Задача № 35/к

Больной 69 лет, около 10 лет отмечает редкие боли за грудиной при интенсивной работе на садовом участке, быстро проходящие в покое, иногда перебои в работе сердца. Последние две недели перебои в работе сердца стали постоянными, появилась одышка при ходьбе.

При осмотре кожные покровы без особенностей, в лёгких хрипов нет, ЧДД- 17 в минуту, границы относительной тупости сердца расширены влево на 1 см, тоны сердца аритмичны с ЧСС - 94 в минуту, пульс – 80 в минуту, АД – 130/70 мм рт. ст.

По ЭКГ: зубцы Р не регистрируются, вместо них выявляются частые разнокалиберные мелкие волны, интервалы R-R не постоянны, ЧСС – 102-114 в мин.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз?

2. План обследования?

3. План лечения?

4. Показана ли антикоагулянтная терапия после восстановления синусового ритма?

Ответ к задаче 35/к

1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения I ФК. Персистирующая тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. ХСН I стадия (II ф.кл. NYHA).

2. Произвести исследование общего анализа крови, общего анализа мочи, уровней глюкозы крови, холестерина и его фракций, калия, ЭхоКГ (определить зоны гипокинезии, размеры полостей, тромбы, состояние клапанов, фракцию выброса).

3. Произвести плановую электрическую кардиоверсию после 3-х недельного курса антикоагулянтной терапии (под контролем показателей свёртываемости - МНО) на фоне урежения ритма с помощью блокаторов AV-проведения (β-блокаторы, антогонисты кальция или кордарон) и коррекции сердечной недостаточности ингибиторами АПФ.

4. Антикоагулянтная терапия (варфарин/прадакса/ксарелто) показана в течение 1 месяца. В дальнейшем, при сохранении синусового ритма – отменяется.

Задача № 36/к

У больного, 60 лет с острым инфарктом миокарда и перманентной фибрилляцией предсердий на ЭКГ в отведениях I, III, aVF регистрируется подъем ST с (+) Т, интервалы RR равны, частота желудочковых сокращений – 40 в минуту, волны фибрилляции предсердий, выраженные в III, V1-V2 отведениях, QRS – 0,12 секунд.

Вопросы:

1. Укажите локализацию инфаркта миокарда?

2. Какое осложнение инфаркта миокарда возникло у больного?

3. Дальнейшая тактика ведения больного?

Ответ к задаче 36/к

1. Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка

2. Синдром Фредерика (полная АВ-блокада в сочетании с фибрилляцией предсердий)

Задача № 37/к

Пациент В., 45 лет, перенесший геморрагический инсульт, страдающий артериальной гипертензией, поступил в стационар для обследования и дальнейшего лечения. В течение 10 отмечает повышение АД в основном до 170/100 мм.рт.ст. Постоянную антигипертензивную терапию не получал, иногда принимал капотен. Полгода назад внезапно утром появилась нечеткость речи. Спустя несколько часов присоединилась слабость в правой кисти. АД при измерении составило 190/110 мм.рт.ст. Был госпитализирован. После окончания стационарного лечения больной был выписан с улучшением, объем движений в конечностях увеличился, речевые нарушения полностью прошли. Диагноз при выписке: острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии. Было рекомендовано лечение бисопролол 10 мг/сутки и эналаприл 20 мг по 1 таб. 2 раза в день; дважды в год - курсы лечения вазоактивными и нейротрофическими препаратами. АД стабилизировалось на цифрах 130-140/90 мм.рт.ст. Однако стал отмечать урежение частоты сердечных сокращений до 50 ударов в мин., что сопровождалось слабостью. Спустя месяц появился сухой кашель. АД вновь повысилось до 160/95 мм.рт.ст. Для дальнейшего лечения вновь был госпитализирован.

Вопросы:

1. Какой препарат спровоцировал у больного приступы кашля?

2. Методы обследования данного больного?

3. Какие рекомендации по немедикаментозному лечению вы можете предложить?