Задача № 16/к

Больной М., 50 лет, доставлен в блок интенсивной терапии через 3 часа после развития приступа сильных давящих загрудинных болей. Жалуется на жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, чувство нехватки воздуха.

Объективно: больной беспокоен, возбужден. Кожные покровы бледные. Выраженный цианоз губ. Акроцианоз. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 98 ударов в минуту. АД- 100/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

ЭКГ: подъем ST на 4 мм в I, aVL, V1-V5. ЧСС -90 уд/мин.,

Анализ крови: эритр.- 4,2×10^12/л, Hb- 149 г/л, лейк .– 10,1×10^9/л, СОЭ – 18 мм/ч;

Биохимический анализ крови: КФК-МВ – 27 Ед/л, тропонины – положительно, АСТ – 45 Ед/л, АЛТ – 38 Ед/л, глюкоза -7,9 ммоль/л;

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование

2. Определите тактику ведения

Ответ к задаче 16/к

1. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (предположительно к/о переднее-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда),

Обоснование: По ЭКГ – признаки ОКС с подъемом ST. В анализах крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение КФК-МВ, трансаминаз, глюкозы, положит. тропонины;

2. Лечение ОКС

• Обезболивание (промедол, морфин)

• Аспирин (250-325 мг)

• Клопидогрель 300 мг

• НФГ и НМГ (в/в болюсно)

• Восстановление коронарной перфузии- тромболитическая терапия (если установлено время начала ангинозного приступа), при отсутствии противопоказаний. Тромболитические препараты: тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, тенектеплаза), проурокиназа (пуролаза), стрептокиназа (практически не используется в настоящее время).

• Решение вопроса о проведении экстренной коронарографии, хирургической реваскуляризации

Задача № 17/к

32-летний мужчина госпитализирован с жалобами на боли в области сердца, перебои, периодически отмечает приступы учащенного ритмичного сердцебиения, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, в течение полугода – 2 обморочных состояния. Брат больного умер внезапно в молодом возрасте.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС – 78 ударов в минуту, одиночная желудочк. э/с; снижение сегмента ST в I, II, AVL, V4-V6 отведениях, зубец Т (-) в V4-V6

ХМ-ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС мин- 52 уд/мин, макс. ЧСС – 180 уд/мин. Одиночная желудочковая э/ия – 5360, парная жел. э/ия – 55, групповая – 31. Пароксизмы желудочковой тахикардии – 5 с ЧСС до 150 уд/мин.

ЭХО-КГ: ЛП – 40 мм, ПП – 40 мм, КДР ЛЖ – 32 мм, КДО – 108 мл, ФВ – 78%, ТМЖП – 1,8 см, ЗСЛЖ – 1,1 см. Признаки обструкции выходного отдела ЛЖ.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз и его обоснование

2. Какие антиаритмические препараты необходимо назначить больному?

3. Прогноз для жизни больного, возможные осложнения

4. Перечислите факторы риска внезапной смерти

Ответ к задаче 17/к

1. Гипертрофическая кардиомиопатия обструктивного типа. Нарушение ритма сердца: частая одиночная, парная, групповая желудочковая экстрасистолия. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

2. ААТ: 3 группа антиаритмических препаратов – амиодарон (кордарон).

Дополнительные лекарственные препараты – полиненасыщенные жирные кислоты (омакор).

Тяжелые физические нагрузки, спортивные соревнования противопоказаны.