2. Методика специального осмотра больного

Осмотр – это первый и, без сомнения, важный метод обследования больного с заболеваниями кожи. Осмотр проводится при рассеянном дневном или достаточно ярком электрическом свете, лучше лампе дневного света. Температура в комнате (кабинете) должна быть 22-23°С, - ведь низкая температура вызовет спазм сосудов (кожа бледнеет), а более высокая расширяет их (наступает гиперемия), что изменяет истинную окраску кожи. Желательно, чтобы больной 3-5 минут до осмотра был оголен с целью адаптации кожи к температуре комнаты.

Осматривать необходимо весь кожный покров, обращая внимание и на лицо больного, которое может выражать разные эмоции и состояния (раздражительность, страдание, утомленность, равнодушие и т.п.), - что присуще больным различными дерматозами. Если язык является зеркалом желудочно-кишечного тракта, то кожа лица - это зеркало здоровья человека.

Форма и деформация носа имеет значение при диагностике сифилиса («седловидный нос»), туберкулезной волчанки («бараний нос»), ринофимы («шишковидный нос»).

Иногда при осмотре необходимо пользоваться увеличительным стеклом (лупой), лучше с увеличением не более, чем в 3-5 раз. Наиболее удобной является бинокулярная лупа, которую одевают на лоб. При этом обе руки являются свободными, что разрешает соединить осмотр с пальпацией, поскабливанием (гратажом).

При осмотре кожи с помощью лупы лучше различать характер чешуек, корок, петехиальных и розеолезных высыпаний. Молодым врачам следует сначала научиться осматривать кожу невооруженным глазом.

Обращают внимание на цвет кожи, который в норме может быть бледного, розового, смуглого, «телесного» цвета. У здоровых людей кожа матовая, не имеет жирного блеска, протоки сальных желез не расширены. При некоторых заболеваниях кожа изменяет свой естественный цвет. Она может быть синюшной при застойных явлениях; сине-бурой при акродерматите; коричневой - при начальной стадии грибовидного микоза; желтой - при желтухе; серовато-черной - при ихтиозе, меланодермии; бронзовой - при адиссоновой болезни.

При дерматозах, когда затронута функция вегетативного отдела нервной системы, кожа бывает влажной; при почесухе, нейродермите, при ихтиозе - сухой.

Во время осмотра кожи определяют морфологические элементы сыпи: первичные - (пятно, папула, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок). Вторичные - (вторичное пятно, чешуя, корка, эрозия, язва, расчесы, лихенизация, вегетация, рубец, трещина). При осмотре можно иметь представление о локализации и цвете элемента, но для полной его характеристики необходимо применить пальпацию и поскабливание. Например, визуально нельзя определить точные размеры бугорка или узла, ведь на поверхности кожи расположена лишь верхняя часть элемента. Без поскабливания тяжело оценить наличие чешуек (скрытое шелушение), степень их прикрепления к элементу (фолликулярный гиперкератоз), характер шелушения.

При осмотре определяют мономорфизм (псориаз, красный плоский лишай, вульгарная пузырчатка, крапивница) или полиморфизм (если наблюдаем несколько морфологических элементов) сыпи,. Истинный полиморфизм бывает тогда, когда имеются несколько разновидностей первичных элементов сыпи (герпетиформный дерматоз Дюринга), ложный (эволюционный), - когда отмечаются и первичные, и вторичные элементы (экзема, фурункулез).

Особое внимание обращают на взаимное расположение высыпаний:

- фокусное (элементы не сливаются, между ними есть здоровая кожа), диффузное (слияние элементов в большие очаги), их распространенность;

- ограниченное (очаговый нейродермит, очаговая склеродермия, невус, простой пузырьковый лишай, бородавчатый туберкулез), распространенное (псориаз, токсикодермия, розовый и красный плоский лишаи); тотальное (эритродермия);

- другие особенности: симметричное (настоящая экзема, псориаз), асимметричное (дерматофития, бородавчатый туберкулез, кольцевидная гранулема, контактный дерматит);

- связь с нервными окончаниями (опоясывающий лишай, линейный красный плоский лишай, линейный невус), сосудами (ангииты), фигурные очертания изменений кожи (псориаз, мигрирующая эритема), ползучий (серпингирующий) характер поражений (туберкулезная волчанка, лепра, бугорковый сифилис).

Осматривают волосы, ногти, внешние половые органы, кожу заднего прохода.

При осмотре красной каймы губ обращают внимание на ее цвет, сухость, наличие чешуек, трещин, эрозий, язв, корок. Осматривают слизистую оболочку ротовой полости, - при этом можно наблюдать высыпания, изменение цвета, эрозии, язвы, налет (кандидоз, сифилис, красный плоский лишай, истинная пузырчатка и т.п.).