5.2 Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за визначені питання.

Контрольні питання для теоретичного опитування.

1. Основні анатомо-фізіологічні особливості травної системи (кишечника, жовчного міхура, жовчовивідних шляхів та підшлункової залози) у дітей.

2. Класифікація функціональних захворювань кишечника, жовчного міхура та жовчовивідних шляхів у дітей згідно Римським критеріям ІІІ.

3. Основні функціональні захворювання кишечника, жовчного міхура та жовчовивідних шляхів у дітей старшого віку(функціональний закреп, синдром подразненого кишечника, дискинезія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів). Причини розвитку, варіанти перебігу. Клінічні критерії встановлення діагнозу.

4. Найбільш поширені органічні захворювання кишечника, жовчного міхура та жовчовивідних шляхів у дітей старшого віку (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крону, холецистохолангіт, холецистит та панкреатит). Причини розвитку, варіанти перебігу.Клінічні критерії встановлення діагнозу.

5. Методика об'єктивного обстеження хворого з функціональними та органічними захворюваннями кишечника, жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.

6. Основні лабораторні методи обстеження при функціональних та органічних захворюваннях кишечника, жовчного міхура та жовчовивідних шляхів у дітей старшого віку. Лабораторно-інструментальні критерії встановлення діагнозу.

7. Основні інструментальні методи обстеження при функціональних та органічних захворюваннях кишечника, жовчного міхура та жовчовивідних шляхів у дітей старшого віку. Лабораторно-інструментальні критерії встановлення діагнозу.

8. Принципи дієтотерапії та медикаментозного лікування дітей з функціональними та органічними захворюваннями кишечника, жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.

5.3. Оцінка виконання кожним студентом вивчених практичних навичок.

Студент повинен вміти:

- визначати етіологічні та патогенетичні фактори функціональних та органічних захворюванькишечника, жовчного міхура, жовчовивідних шляхів та підшлункової залози у дітей старшого віку.

(відповідно ОКХ, списку 2, додатка А, за програмою педіатрії IVкурсу);

- збирати скарги, анамнез хвороби та життя у дітей з функціональним закрепом,синдромом подразненого кишечника,неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крону, дискинезією жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, холецистохолангітом, холециститом та панкреатитом ;

- збирати сімейний анамнез у родичів хворої дитини;

- вміти провести загальний огляд, пальпацію, перкусію та аускультацію органів і систем дитини з функціональними та органічними захворюваннями кишечника, жовчного міхура, жовчовивідних шляхів та підшлункової залози з урахуванням вікових особливостей дитячого організму;

- вміти обґрунтувати та поставити найбільш вірогідний або синдромний діагноз при функціональних та органічних захворюваннях органів кишечника, жовчного міхура, жовчовивідних шляхів та підшлункової залози у дітей старшоговіку;

- вміти за уніфікованими протоколами призначити лабораторне та/або інструментальне обстеження хворої дитини при функціональному закрепі,синдромі подразненого кишечника,неспецифічному виразковому коліті, хворобі Крону, дискинезії жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, холецистохолангіті, холецистиім та панкреатиті та інтерпретувати отримані дані;

- вміти трактувати та обґрунтовувати загальні принципи лікування, реабілітації та профілактики функціональних та органічних захворювань кишечника, жовчного міхура, жовчовивідних шляхів та підшлункової залози у дітей старшого віку.

:6.Інформаційна частина методичної розробки

6.1.Мінімальний базовий рівень знань,необхідний для засвоєння теми.

У термінологічному плані слід диференціювати функціональні порушення та нарушенія функції, два співзвучних, але кілька різних поняття, найтіснішим образом пов'язаних між собою. Порушення функції того чи іншого органу може бить пов'язано з будь-якою причиною, у т.ч. і з органічним його пошкодженням. Функціональние порушення можна розглядати як окремий випадок нарушенія функції органу, не пов'язаного з органічним його пошкодженням.

Відповідно до сучасних уявлень, ФН - це різноманітна комбінація гастроінтестінальних симптомів без структурних або біохімічних порушень (DA Drossman, 1994).

Основними фізіологічними процесами (функціями), що виникають у желудочно-кишковому тракті, є: секреція, переварювання, всмоктування, моторіка, активність мікрофлори та активність імунної системи. Відповідно, нарушеніямі зазначених функцій є: порушення секреції, переварювання (мальдігестія), всасиванія (мальабсорбція), моторики (дискінезії), стану мікрофлори (дисбіоз, дісбактеріоз), активності імунної системи. Всі перераховані дисфункції пов'язані между собою через зміну складу внутрішнього середовища і якщо на початку захворювання может мати місце порушення тільки однієї функції, то в міру прогресування нарушаются і решта. Таким чином, у хворого, як правило, порушені всі функціі шлунково-кишкового тракту, хоча ступінь цих порушень різна.

Причини функціональних порушень лежать поза органу, функція якого порушена, і пов'язані з порушенням регулювання даного органу. Найбільш вивчені механізми нарушеній нервової регуляції, обумовлені або вегетативними дисфункціями, нередко пов'язаними з психоемоційними і стресовими чинниками, або органіческім ураженням центральної нервової системи та вторинноювегетативноюдістонією. Гуморальні порушення вивчені в меншій мірі, але досить очевідни в ситуаціях, коли на тлі захворювання одного органу, розвивається дісфункція сусідніх: наприклад, дискінезія желчевиводяшіх шляхів при виразковій болезні дванадцятипалої кишки.

На симпозіумі в рамках|у рамках| гастроентерологічного тижня 23 травня 2006 року в Римі, який спонсорувався Американською асоціацією гастроентерологів, була прийнята класифікація і нові критерії діагностики функціональних гастроінтестінальних| розладів (ФГР) у дітей (Римські критерії діагностики ІІІ).

Згідно прийнятої класифікації, функціональні гастроінтестінальні| розлади у дітей були розділені на 2 групи: G і H. До групи G були віднесені ФГР, які зустрічаються у|біля| новонароджених і дітей раннього віку, а до групи Н – ФГР, які зустрічаються у дітей і підлітків.

Класифікація функціональних гастроіинтестінальних| розладів у дітей

G. Дитячі функціональні гастроінтестінальні|розлади:

Новонароджені та діти раннього віку

G1|. Регургітація у|біля|новонароджених

G2|. Синдром румінації|у|біля|новонароджених

G3|. Синдром циклічної блювоти

G4|. Коліки у|біля|новонароджених.

G5|. Функціональна діарея.

G6|. Дішезія у|біля|новонароджених.

G7|. Функціональний закреп

Н. Дитячі функціональні гастроіинтестінальні|розлади:

Діти та підлітки

Н1. Блювота і аерофагія

Н1а. Синдром румінації|у підлітків.

Н1в. Синдром циклічної блювоти.

Н1с. Аерофагія.

Н2. Абдомінальний біль, пов'язаний з функціональними гастроінтестіиальними|розладами

Н2а. Функціональна диспепсія.

Н2в. Синдром подразненого|знервованого|кишечника.

Н2с. Абдомінальна мігрень.

Н2d. Дитячий функціональний абдомінальний біль.

Н2d1. Синдром дитячого функціонального абдомінального болю.

Н3. Закреп і нетримання|недержання|калу.

Н3а. Функціональний закреп.

Н3в. Нетримання|недержання|калу.

Ключовим|джерельним|захворюванням групи функціональних захворювань кишечника безумовно є|з'являється|СИНДРОМ ПОДРАЗНЕННОГО КИШЕЧНИКУ (СПК)– одне із захворювань, що найчастіше зустрічаються в світовій практиці, зокрема у дітей. Частота захворювання - 8-19% населення.

В даний час СПК розглядають як групу захворювань, які супроводжуються функціональними порушеннями, при яких болі в животі поєднуються з патологічними змінами дефекації, частоти і характеру стільця, метеоризмом, постійно або періодично впродовж 3 і більше місяців.

Класифікація. (відповідно Римських критеріїв)

1. СПК – С (СПК із закрепом, констипацією)

2. СПК – Д (СПК із діареєю)

3. СПК – М (змішаний (mixt) синдром, діарея + закреп)

4. СПК – А (закреп та діарея, що перетинаються (альтернують)

Етіологія СПК багато в чому до кінця не вивчена.

Передбачається|припускається|вплив декількох груп чинників|факторів|:

1. Розлади психоемоційної сфери.

2. Моторно-евакуаторні порушення.

3. Дісбіотичні зміни|зсуви|.

Серед чинників|факторів|, сприяючих розвитку СПК, виділяють патологію вагітності і пологів, ранній перехід|переведення|на штучне вигодовування, алергічні реакції на продукти харчування, гіпотрофія на першому році життя.

Передбачається|припускається|певне значення у формуванні|СПК генетично обумовлених особливостей нервово-вегетативних реакцій, секреторній функції шлунку і підшлункової залози, а також схильності до розвитку алергії. Безперечну роль серед етіологічних|етіологія|чинників|факторів|грає підвищена чутливість рецепторів стінки кишки до розтягування. Моторика і чутливість рецепторного апарату кишечника порушуються при незбалансованому і нераціональному живленні|харчуванні|, а також вследствии|перенесених кишкових інфекцій, при гельмінтозі.

Патогенез.

Основні механізми патогенезу СПК:

1. Дисфункція центральної та вегетативної нервової системи.

2. Порушення кишкової моторики.

3. Розвиток дисбіоза|кишечника.

Дія стресового чинника|фактору|призводить до патологічного ланцюжка реакцій > викид нейромедіаторів (КХА, кортикостероїди, серотонін і ін.) > порушення кишкової моторики > зміна складу химуса|, що забезпечує стан|достаток|слизистої оболонки і мікробіоценоз товстої кишки > зміна тонусу і моторики > зрив механізмів адаптації кишкового тракту. Таким чином, виникає розлад регуляції між центральною нервовою системою і автономною ентеральною нервовою системою, що викликає|спричиняє|порушення секреції, моторики і підвищене сприйняття нервових імпульсів.

Клінічні прояви СПК

Скарги розподіляють на кишкові та позакишкові (загальні).

До кишкових відносять:

1)порушення дефекації (варіант із діареєю - рідкий жовтий стілець, іноді з домішкою слизу і залишків неперетравленої їжі 2-4 рази на добу, частіше ранком, після сніданку, особливо характерно – під час емоційній напруги або неспокої, імперативні позиви на дефекацію; варіант, що перебігає переважно з закрепом – затримка дефекації до 1-2 разів на тиждень, іноді регулярна, але із тривалою напругою, почуття неповного випорожнення кишечнику, зміна форми і характеру калових мас – тверді, сухі, типу "козиного", стрічкоподібні і т.д., іноді – "закрепний" пронос);

2) біль в животі та вздуття (метеоризм) – нападоподібний чи тупий, що тисне, розпирає, біль в животі, який супроводжується здуттям (підсилюються після їжі, при стресовій ситуації, перед дефекацією і проходять після дефекації). Скарги загального характеру зустрічаються незалежно від варіанта СПК: головний біль, стомлюваність, біль в області серця, утруднення вдиху, почуття кому при ковтанні, нудота, почуття швидкого насичення, переповнення у верхній частині живота, відрижка.

Найбільш характерні|вдача|клінічні симптоми:

Клінічні симптоми	Характеристика
1. Біль та /або дискомфорт в животі (локалізуються частіше у клубовій делянці або в області пупка)	- проходять|минають|після|потім|акту дефекації; - пов'язані із зміною частоти стільця (закрепом, проносом або їх чередуванням; - зв'язані зі змінами консистенції калу.
2. Зміна частоти стільця	Частіше, ніж 3 рази на день або рідше, ніж 3 рази на тиждень
3. Зміна консистенції калу	- рідкий; - твердий, «овечий»; - може бути гетерогенний характер калу: після щільного слідує кашкоподібний і рідкий.
4. Зміни акту дефекації	Частіше закреп
5. Імперативні позиви
6.Відчуття неповного спорожнення кишечника
7. Додаткові зусилля при дефекації
8. Виділення слизу з калом
9. Здуття живота, метеоризм
10. Бурчання в животі.

Також приєднуються:

1. Симптоми інтоксикації:млявість, підвищена стомлюваність, дратівливість.

2. Симптоми вегетативної дисфункції: дисфункції серцево-судинної і дихальної систем, порушення терморегуляції, потовиділення|випоту|, психопатичні розлади.

3. Симптоми функціональної диспепсії: відчуття|почуття|тяжкості|тягаря|і переповнювання в області шлунку, нудота, відрижка.

Об'єктивне обстеження:

1. Астенічний тип статури.

2. Язик|язик|обкладений|оподатковувати|білим нальотом.

3. Болісність|болючий|при пальпації живота може бути по ходу товстого кишечника, максимально виразна|виказувати|в делянці поперечно-ободової і сигмовидної кишок, бурчання під час пальпації.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА

- Дані анамнезу захворювання

- Результати об'єктивного обстеження.

- Клінічний аналіз крові – у межах вікової норми; клінічний аналіз сечі без особливостей.

- Копрологічне дослідження: можливі кашкоподібний чи рідкий стул із першою щільною

порцією, наявність незначної кількості слизу.

- Ректороманоскопія (колоноскопія): біль при інсуфляції повітрям, можливе посилення

судинного малюнка слизуватої, незначна гіперемія слизуватої, накладення слизу, високі

ригідні складки, фізіологічні сфінктери з підвищеним тонусом;

- Ірігографія: наявність спазмованих ділянок, газу та рідини у просвіті кишечника, рельєф

слизуватої не змінюється.

- Манометрія: при балонному розтягуванні прямої кишки підвищені показники тиску;

- Аналіз калу на дисбіоз:

І ступінь (компенсована форма): зменшення на 1-2 порядку біфідобактерій та/чи

лактобактерій, ешеріхій; можливе підвищення кількості ешеріхій.

ІІ ступінь (субкомпенсована форма): підвищення кількості або одного представника умовно- патогенної мікрофлори до рівня 105 -107 КОО/г, або асоціації умовно-патогенної мікрофлори до рівня 104 – 105 КОО/г.

III ступінь (декомпенсована форма): значний дефіцит біфідо- та лактобактерій, численний збільшення асоціацій умовно-патогенної мікрофлори в кількості 106 - 107 КОО/г та більш..

Диференціальна діагностика.

1. Хронічний неспецифічний невиразковий|виразковий|коліт.

2. Неспецифічний виразковий коліт.

3. Хвороба Крону.

4. Рідше: глистні інвазії, лямбліоз, долихосигма|, целіакия|, синдром мальабсорбції.

Лікування.

1. Адекватний гигієно-дієтичний|режим (захист|обгороджування|від психотравмуючих ситуацій, боротьба з гиподінамією, сприятливий мікроклімат в сім'ї і дитячому колективі та ін.)

Дієта №3 (варіант із|із|закрепом) або дієта № 4 (варіант з|із|проносом) 5-6 разів на день, невеликими порціями.

2. Психотерапія.

3. ЛФК, масаж.

4. Фізіотерапевтичні методи лікування (гальванічні струми|токи|, теплові процедури, діатермія, грязелікування і ін.).

5. Варіант, що перебігає переважно з діареєю:

а) похідні фенілпіперідіна: лоперамід – 0,2 мг/10 кг

маси 2-3 рази на добу до 2 тижнів;

б) ентеросорбенти (гідрогель метилкремнієвої кислоти

та інш.) протягом 10-14 днів, 3 – 4 курси на рік;

6. Варіант, що перебігає із закрепом:

а) препарати, що нормалізують перистальтику кишечнику (прокінетики): домперидон дітям з 3 до 12 років - по 0,25 – 0,5 мг/кг маси, дітям старше 12 років - по 10 мг 3 рази на добу за 15 – 30 хв. до їжі (за показаннями) 7-10 днів або регулятори моторики (тримебутін) - дітям від 6 міс. - 5 мг/кг на добу в 2-3 прийоми за 30 хв. до їжі 10-14 днів;

б) проносні, що мають гідрофільний ефект (ламінарид – 1/2-1 ч. л., 1-3 рази на добу; лактулоза 5 – 15 мл 2-3 рази на добу, суха морська капуста – 1/2 ч.л. на ніч;

7. При наявності болю в животі та метеоризму:- міотропні спазмолітики (папаверин по 0,005-0,06 г 2рази на добу, дротаверин 40-200 мг/добу в 2-5 прийоми; прифінія бромід 1мг/кг/добу протягом 7-15 днів.); регулятори моторики - тримебутін дітям від 6 міс. 5 мг/кг на добу в 2-3 прийоми за 30 хв. до їжі 10-14 днів силікони (симетикон – після 7 років – 1-2 чайних ложки 3-5 р/добу

Послаблюючі препарати (рослинного походження, целюлоза, лактулоза|, нормазе-сироп|, дуфалак|, кофеол|, форлакс|).

8. Прокінетики (мотиліум|, периліум|, координакс|).

9. Фітотерапія, вітамінотерапія.

10. Пробіотіки (энтерол-250|, лінекс|, біфі-форм|, хілак|форте).

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ЗАКРЕП

Етіологія.

1. Аліментарний чинник|фактор|– порушення режиму і характеру|вдачі|харчування|харчування|, ранній перевод|переведення|дитини|дитяти|на змішане або штучне вигодовування.

2. Психогенний чинник|фактор|– за наявності у дітей-невропатів астенічного, депресивного, істеричного або фобічеських|синдромів.

3. При хронічних захворюваннях травної, ендокринної, нервової систем.

Патогенез.

Порушення моторної діяльності кишечника>гіпокінетична|дискінезия>зниження|тонусу кишкової стінки>порушення|центральної і вегетативної регуляції процесів травлення>гормональні|порушення>хронічна|гіпоксія>м’язова|гіпотонія, гіподінамія.

Клініка.

Види функціональних закрепів і їх клінічні симптоми

Вигляд	Характеристика	Клінічні прояви
1.Кологенний закреп	Уповільнення пасажу по товстій кишці	1. Синдром інтоксикації: зниження апетиту, слабкість, стомлюваність, субфебрильна температура тіла). 2. Диспепсичний синдром: відрижка, неприємний смак у роті|у роті|, здуття живота, метеоризм, бурчання живота). 3. Симптоми вегетативних дисфункцій: головний біль, болі в серцевій делянці. 4. Больовий синдром: гіперкінетична форма – розлиті переймоподібні болі у всіх відділах шлунково-кишкового тракту; при гіпокінетичній формі – відчуття тяжкості, яке зникає після акту дефекації.
2. Проктогенний закреп	Порушення акту дефекації	1.Дискомфорт, відчуття тиснення|тиснення|або розпирання в прямій кишці, відчуття|почуття|неповного її спорожнення|звільняти|. 2.Затруднення|скрута|і болісність|болючий|акту дефекації: може бути кілька разів за добу малими порціями. 3.Виділення щильного сухого калу, часто фрагментованого.
3. Змішаний (колопроктогенний) закреп	Порушення акту дефекації і уповільнення пасажу по товстій кишці	Поєднання симптомів кологенного і проктогенного закрепів.

Лікування.

1. Дієтотерапія – стіл № 3 + режим боротьби з гіподінамією.

2. ЛФК, масаж, фізіотерапія.

3. Послаблюючі препарати (рослинного походження, целюлоза, лактулоза|, нормазе-сироп|, дуфалак|, кофеол|, форлакс|).

4. Прокінетики(мотиліум|, периліум|, координакс|).

5. Психокорекція.

ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ (ВК)

Виразковий коліт (ВК) – хронічне запальне захворювання нез’ясованого походження, яке клінічно характеризується рецидивуючим перебігом, з періодами кривавої діареї і

патоморфологічно-дифузним запальним процесом у товстій кишці. Запалення має

проксимальну поширеність від rectum і обмежується ректальною і товстокишечною

слизовою.

Розповсюдженість ВК у дитячому віці в США та Росії складає 2 випадки на 100 000

населення, у Велікобританії – 6,8 на 100 000 дитячого населення в рік.

Етіологія і патогенез.

Є|з'являється|поліетіологічним|захворюванням. Основні чинники|фактори|ризику виникнення ВК:

1. Спадкова|спадкоємна|схильність.

2. Сенсибілізація різними видами антигенів.

3. Психотравми.

Основні ланки патогенезу:

1. Зміна кишкової мікрофлори з|із|розвитком дисбактеріозу.

2. Аутоімунні процеси.

3. Реакції гіперчутливості сповільненого|уповільненого|типу|типа|.

4. Порушення мікроциркуляції в слизовій оболонці кишечника.

У наслідок |унаслідок|пригноблення захисної функції фагоцитарної системи в кишечнику різко збільшується кількість патогенних та умовно-патогенних|патогенних|бактерій, що сприяє активному надходженню|вступу|в кров мікробних метаболитів|з|із|розвитком алергізації організму і важких|тяжких|токсичних реакцій > при контакті зі|із|специфічним антигеном (мікроорганізми, паразити, харчові інгредієнти) утворюються сенсибілізовані Т-лімфоцити > розвиток реакцій гіперчутливості сповільненого|уповільненого|типу|типа|, утворюються антитіла до антигенів слизової оболонки товстого кишечника > запальна реакція і процеси, близькі до кризу відторгнення.

Зміни з боку імунної системи:

1. Підвищення концентрації Ig|G і зниження рівню Ig|А в сироватці крові.

2. Зниження абсолютноі кількості лімфоцитів, зменшення вмісту|вмісту|Т-супресорів.

3. Пригноблення фагоцитарної функції нейтрофілів.

Класифікація Класифікація

(Лук’янова О.М., Денисова М.Ф., 2004)

І. Клінічні форми

1. Легка

2. Середньоважка

3. Важка