015240 / Усенко - Основи інтенсивної терапії

К– коефіцієнтдлявизначенняоб’ємурідинитіла(унемовлят– 0,8, у дітей старше 1 року – 0,6).

МожнарозраховуватиДРпридегідратаціївтакийспосіб(табл. 29):

Дефіцит рідини у дітей (мл/кг на добу)					Таблиця 2 9
Вік		Ступінь дегідратації
	I		II		III
До 6 місяців	50		75		100
6-12 місяців	40		60		80
Старше 1 року	35		50		65

Крімфізіологічнихпотреб, проводитьсярозрахунокпатологічних втрат. Орієнтовнопоточніпатологічнівтратиможнарозрахуватитак:

10 мл/кгнакоженградусвище37,5 °С, (унемовлят– 12,5 мл/кг, якщогіпертермія триває6-8 год на добу);

20 мл/кгприблюванні;

20 мл/кг при парезі кишок II ст.;

40 мл/кг при парезі кишок III ст.; 20-75 мл/кг придіареї; 25-30 мл/кг при ШВЛ без зволоження.

Вклінічнихситуаціяхпатологічнівтратиприпідвищеннітемпературиінапатологічнедиханняневраховуються, томущоціпатофізіологічнізміникорегуютьсявпроцесілікування.

Поряд з розрахунком водного балансу, важливим є розрахунок добовоїкількостіелектролітів. Віндорівнюєсуміфізіологічноїпотребиідефіцитуелектролітів.

Фізіологічнапотребавосновнихіонахнайчастішерозраховується напідставівеличинимаситілавммоль/кг/добу: натрій– 2-3, калій–

1,5-2,5, хлор – 2-4, кальцій – 0,5-1, магній – 0,15-0,25.

Длярозрахункудефіцитуелектролітівкористуютьсяформулоюз наступнимвизначеннямкількостікорегуючогоелектролітногорозчину:

ДЕммоль = (Ен – Ех) × mT × К, де Ен – електроліти плазми в нормі;

Ех – електроліти плазми хворого; К – коефіцієнт перерахування на ЕЦР: немовлята – 0,4, 1-

6 міс. – 0,3, від 6 міс. до 3 років – 0,25, старше 3 років – 0,2.

Безпечновідшкодовуватикалійвдозі3 ммоль/кгнадобузмаксимальною концентрацією в розчині 40 ммоль/л. При цьому введення розчинівкаліюзішвидкістюпонад4 ммоль/годудітейранньоговіку небезпечне (швидкий розвиток гіперкаліємії). Швидкість введення калію не повинна перевищувати 0,3 ммоль/кг/год. Розчин калію для корекції(звичайновикористовуються7,5 % і3 % розчини) розводиться в глюкозі доконцентрації не більше 0,5 %.

Привідсутностіданихвихідноїмаситіладитиниможнаскористатисярозрахунковимиданимидефіцитуелектролітів(табл. 30).

Таблиця 3 0

Втрати електролітів при різних видах дегідратацій у дітей

Вид дегідратації	Ступінь тяжкості	Натрій, ммоль/кг	Хлор, ммоль/кг
Ізотонічна	Легкий	4-5	4-5
	Середній	8-10	8-10
	Тяжкий	12-15	12-15
Гіпотонічна	Легкий	5-6	4-6
	Середній	10-12	8-12
	Тяжкий	15-18	12-18
Гіпертонічна	Легкий	1-2	1-3
	Середній	2-4	2-6
	Тяжкий	3-6	3-9

При проведенні інфузійної терапії у фазі відновлення необхідно враховувати триваючіпатологічнівитратиелектролітів(табл. 31).

Патологічні витрати електролітів у дітей				Таблиця 3 1
Патологічні	Натрій,	Калій,	Хлор,	Бікарбонати,
втрати	ммоль/л	ммоль/л	ммоль/л	ммоль/л
Блювання	75	10	80
Діарея	40-60	40-60	25-40	20-40
Ілеостома	45-135	3-15	120	40
Піт	10-30	3-10

Розрахунковакількістькорегуючихрозчинівелектролітіврозводитьсявглюкозі. Прицьомувраховуєтьсяїхвмістувсіхрозчинах, які вводяться(базисних, спеціальногопризначення, медикаментах).

Післявизначеннядобовогооб’ємурідини, електролітівіможливості ентерального відшкодування приступають до вибору розчинів дляпроведенняінфузійноїтерапії.

320

321

Спочатку з урахуванням показань і протипоказань визначається необхідністьвведеннярозчинівспеціальногопризначенняіїхоб’єм. До них відносяться препарати крові (свіжозаморожені еритроцити, еритроцитарна маса), колоїди: свіжозаморожена плазма, альбумін, декстрани(поліглюкін, реополіглюкін), гідроксиетилкрохмалі(рефортан, стабізол, HAES-стерил), препаратизгазотранспортноюфункцією (перфторан).

Потім визначаються об’єми розчинів електролітів для корекції, внутрішньовеннихлікарськихформірозчинівдляїхрозведення.

Різницяміжзагальнимдобовимоб’ємомрідиниіперерахованими вищерозчинамискладаєкількістьбазиснихрозчинів.

Основними, абобазисними, є5-10 % розчиниглюкозиздодаваннямдонихнеобхіднихелектролітнихрозчинівісольовірозчини(0,9 % розчин NaCl, розчини Рінгера, Рінгер-лактату та ін.).

Послідовність введення інфузійних середовищ і “стартовий розчин” визначаютьсяцілямиізавданнямиінфузійноїтерапії.

ДляпоповненняФПРіелектролітівінфузійнісередовищарозподіляютьсярівномірнопротягомдоби. Точністьвведеннязабезпечується використаннямінфузійнихнасосів.

Розрахунокшвидкостівведеннярозчинівукрапляхпроводиться за формулою: n = V/(3 t), де V – об’єм рідини, що вводиться; t – час введення (год).

Якщоентеральневведеннярідинидорівнюєнулюабоменше1/4 добовоїїїкількості, топерервиміжкрапельницяминеповинніперевищувати 0,5 год.

При надходженні води або молока через шлунково-кишковий трактукількостібільшечвертірозрахунковогооб’ємудобовийрозподілінфузійнихсередовищзберігається, однакперервиміжкрапельницями можуть збільшуватися до 2-3 год. Швидкість інфузії залежить від об’єму розчину і часу його введення. Іноді початкова швидкість введеннярозчинувстановлюєтьсядовільнозалежновідтяжкостістану дитини, наявностідефіцитуОЦКабомаситіла, тривалихпатологічних втрат, типудегідратації.

Виділяютьтрифазипоповненнярідинипридегідратації:

1 фаза – екстреного поповнення (поповнення ОЦК) – 1 год (у новонароджених15-20 хв);

2 фаза – відновлення (поповнення об’єму ЕЦР) – наступні 7 год; 3 фаза – раннього видужання (корекція ЕЦР та ІЦР) – впродовж

наступних 16 год.

Унемовлятдобовийоб’ємішвидкістьвведеннярідинипідвищуються, якщо дитина втрачає більше ніж 2-5 % маси тіла за добу або загальна втрата її маси становить більше 8-10 % у доношених і 1015 % у недоношених дітей, а діурез менше 0,5 мл/кг/год.

Призначенакількістьрідининадобускорочується, якщодитина втрачає менше ніж 1-3 % маси тіла за день (перші 5-6 діб життя) або збільшуєсвоюмасубільшеніжна2 % унаступнідні, щопризводить до надлишкового збільшення маси тіла дитини після того, як вона втратила 8-15 %.

У дітей грудного віку добовий об’єм або швидкість введення рідинизменшується, якщозапопередні24 годудитинивідзначалося збільшеннямаситілабільшеніж1 %, привідсутностівихідногоексикозу, або більше 4 % при поповненні дефіциту маси тіла.

Збільшення добової кількості води проводиться при втраті маси тіла дитини більше ніж 1-2 %. Концентрація натрію в розчинах, що вводяться, підвищується, коли йоговміступлазмінижче135 ммоль/л інемаєзбільшеннямаситіладитини, атакожприрівнісироваткового Na менше140 ммоль/лівтратімаситілабільше2-5 % уновонароджених і 1-2 % – у грудних дітей.

ДобовевведенняNa знижується, якщойогоплазмоваконцентрація перевищує 140 ммоль/л і немає втрати маси тіла дитини, а також привмістіNa менше140 ммоль/л(алененижче135 ммоль/л) ізбільшенні маси тіла у дитини.

Такимчином, якщоприпроведенніінфузійноїтерапіїуновонароджених і грудних дітей визначаються симптоми надлишкового або недостатнього позаклітинного об’єму рідини, або зміни плазмової концентраціїNa за8-годиннийперіодскладають5 ммоль/л, необхідно зробити додаткові лабораторні обстеження з метою проведення корекціїпопередньоголікування.

При рівні натрію плазми понад 120 ммоль/л без розвитку таких неврологічних симптомів, як загальмованість або судоми, достатньо обмежитивведеннярідини.

ПризниженніконцентраціїNa до120 ммоль/лінижчетавідсутностізмінзбокунервовоїсистемичерез6 годвідвстановленнядіагнозу

322

323

можебутивведенийлазикс– 1 мг/кгзодночаснимзаміщеннямсечової екстракції Na гіпертонічним (3 %) розчином NaCl. Це призводить до втратичистоїводийодночасноїкорекціївмістуNa векстрацелюлярній рідині.

РЕГІДРАТАЦІЙНАТЕРАПІЯ

Програмавідновної(регідратаційної) терапіїпридегідратаціїповиннавраховувати: визначенняступеняітипудегідратації; визначення загальноїпотребиврідинітаелектролітах; визначеннядефіцитурідинийелектролітів; визначенняплануітермініврегідратаційноїтерапії; визначенняшляхіввведеннярідинитаелектролітів(оральноі/чипарентерально); контрользапроведеннямрегідратаційноїтерапії.

Терапія при І і ІІ ступенях дегідратації проводиться ентерально, розчинамидляоральноїрегідратації. Прицьомунеобхіднозабезпечити адекватнеспостереженняіконтрользадинамікоюклініко-лаборатор- нихмаркерівводно-електролітнихпорушень. Внутрішньовеннарегідратаціяпоказанапришоці, тяжкомуступенідегідратації, неконтрольованомублюванні, діареїбільше10 мл/кг/год, наявностіступору, коми (востанніхвипадкахможливаентеральнарегідратаціячереззондпри відсутності парезу кишечника), закиданні кишкового вмісту через шлунковий зонд та інших серйозних ускладненнях. Регідратаційна терапія може бути комбінованою, поєднуючи оральне і внутрішньовенне введення розчинів.

ПриІІступенідегідратаціївнутрішньовеннокраплинновводиться від40 до60 %, априІІІступеніоб’ємінфузіїдосягає70-100 % добової кількостірідини.

Оральнарегідратаціязастосовуєтьсяприлегкійісередньотяжкій дегідратації, атакождляподальшоївідновноїтерапіїпіслядосягнення істотногополіпшенняврезультатіпроведеноїінфузійноїтерапії.

Застосовуютьсярозчини, призначенітількидляпроведенняоральної регідратації: ораліт, регідрон та ін., які містять у своєму складі: глюкозу – 25-30 г/л, натрій – 45-75 ммоль/л, калій – 20-25 ммоль/л, хлор– 65-100 ммоль/л, бікарбонати– 3 ммоль/лзосмолярністю250300 мосмоль/л. Вонидаютьсязасхемою, представленоювтаблиці32. Цей розчин дають дітям порціями по 10-15 мл кожні 15-20 хв. При віруснихдіареяхдітямпершогомісяцяжиттяоралітвартозамінитинарозчинизменшимвмістомнатрію(регідронаболужнімінеральніводи).

			Таблиця 3 2
	Схема оральної регідратації
Фаза лікування	Легкий ступінь		Середній ступінь
		дегідратації	дегідратації
Початкова	50	мл/кг за 4 год	100 мл/кг за 6 год
Підтримуюча	100	мл/кг за 24 год	100 мл/кг за 24 год

Об’єм може бути збільшений або зменшений залежно від зміни тяжкостістанупацієнта. Грудневигодовування, молочнісумішіобмежуютьсяаботимчасовозабороняються, залежновіднеобхідності. При вираженій водянистій діареї доцільно використовувати безлактозні формулимолочнихсумішей.

Терапія продовжується до припинення діареї. Об’єм оральних розчинів повинен бути еквівалентний втратам з випорожненнями. Якщоїхнеможнавиміряти, топризначається10-15 млоральногорозчину на кг/год чи на кожне діарейне випорожнення, а також 5 мл/кг на кожен епізод блювання.

ІНФУЗІЙНАРЕГІДРАТАЦІЯпризначаєтьсязалежновід характеру критичного стану, ступеня порушення водно-електролітного балансу й ін.

1.Шоккорегується0,9 % розчиномнатріюхлориду, принеобхідності з додаванням колоїдів, зі швидкістю 20 мл/кг/год. У немовлят 5 % розчиномглюкозиз0,9 % розчиномнатріюхлоридууспіввідношенні1:1 (вводятьсяодночасно).

2.Ґрунтуючисьнаособливостяхводно-сольовогообмінуунемов- лят, швидкакорекціянаявногодефіцитумаситіланерекомендується.

Остання, навітьпринаявностіпоточнихпатологічнихвтрат, повинна бутиздійсненаза4-6 днів. Корекціядефіцитумаситіларозподіляється на цей інтервал у такий спосіб: 1 доба – 5-7 %, 2-4 доба – 4-2 %, 5- 6 доба – 2-1 %.

Добовезбільшеннямаситіланеповиннеперевищувати4 %, щоб уникнути навантаження на серцево-судинну систему.

В інших вікових групах варто пам’ятати, що, чим більший ДР, тимпоступовішепроводитьсяйогокорекція. ВпершудобуприІІступені дегідратації заповнюється 2/3 ДР, при ІІІ – 1/2.

3. Швидкістьвведеннярідинийелектролітівповиннабутитакою, щоборганізммігїхзасвоїти.

324

325

4. Приізотонічнійдегідратації1/2 ДРвводитьсяпротягом4 год, гіпотонічній– 8 год, зповноюрегідратацією, якщоможливо, за24 год; гіпертонічній – 24 год, з регідратацією за 48-72 год (табл. 33).

Таблиця 3 3

План проведення регідратаційної терапії

		Ступінь тяжкості			Розчин для	Часпопов-
	Дегідратація				поповнення	нення, год
		легкий	середній	тяжкий	дефіциту	½ ДР	½ ДР
	Гіпотонічна	2 %	5 %	10 %	5 % глюкоза+	4	20
					NaCl, 1:3
	Ізотонічна	5 %	10 %	15 %	5 % глюкоза+	8	16
					NaCl, 1:1
	Гіпертонічна	10 %	15 %	20 %	5 % глюкоза+	12	12
					NaCl, 3:1
	Примітка. ФПРрозподіляєтьсярівномірнопротягомдоби.

5. Дефіцитнатріюприізотонічнійігіпотонічнійдегідратаціїбажано поповнити протягом 24 год. При гіпотонічній дегідратації, яка супроводжуєтьсяневрологічноюсимптоматикою, необхіднопідвищу- ватирівеньнатріюплазмизішвидкістюнебільше1-2 ммоль/л/годдо рівня125-130 ммоль/л. Зцієюметоюпоказаневведення3 % розчину натріюхлориду. Прицьомуповнакомпенсаціярівнянатріюможлива за 36-48 год.

При гіпертонічній дегідратації проводиться повільна корекція натрію плазми за 2-3 доби для попередження набряку мозку. При рівнінатріюплазмибільше180 ммоль/лпотрібношвидкейогознижен- нядо175-180 ммоль/л, щобзвестидомінімумуможливістьушкоджень структурмозку.

6. ПоповненняЕЦРпроводиться5 % глюкозоюі0,9 % розчином NaCl, розчиномРінгер-лактатуабо5-10 % розчинамиглюкози(залежновіднеобхідностіенергетичноїпідтримки) ізвключеннямкорегуючих розчинівелектролітів(натрію, калію, хлору, магнію, кальцію).

Приізоігіпотонічнійдегідратаціїбільше10 % маситіладорозчину глюкозидодаєтьсяNa+ 60 ммоль/л, пригіпертонічній– 25-30 ммоль/л. Розчиниглюкозинайбільшдоцільновводитизметаболічноюшвидкістюїїзасвоєння(0,75 г/кг/год, аутяжкихвипадках– до0,25 г/кг/год).

7. Введеннябікарбонатівпоказанетількипривираженомуацидозі (при pН менше 7,2).

8. Корекціякаліюпочинаєтьсятількипіслявідновленнямінімального діурезу (0,5-1 мл/кг/год) з нормалізацією його виведення. При відсутностівираженоїгіпокалієміїконцентраціяК+ укорегуючихрозчинах складає 20 ммоль/л, при вираженій – не більше 40 ммоль/л з поступовоюкорекцієюдефіциту. Приізотонічнійдегідратаціївпершу добукорегується50 % дефіцитукалію.

9.Швидкістьвведеннярозчинівуфазуекстреноїрегідратаціїскладає 20 мл/кг/год протягом 1 години (у немовлят від 15 до 30 хв).

10.Чимвираженішадегідратація, тимретельнішепотрібновизна-

чати швидкість інфузії, кількість і склад розчинів, які вводяться, залежновідмаркерівкровообігу, діурезуізагальногостану.

11.Інфузійнатерапіяповиннапроводитисязурахуваннямклінічної картини і можливості лабораторних досліджень. При будь-якій схемі інфузійної терапії необхідний контроль її проведення з метою корекції.

12.Уновонародженихшвидкістьвведеннярозчинівупершуфазу (до30 хв) складає5-10 мл/кг/год, ауфазувідновлення: придегідратації

Іступеня– 5-8 крапель/хв, ІІступеня– 10-12 крапель/хв, ІІІступеня– 15-16 крапель/хв.

13.Післязниженнявідносноїщільностісечідо1010 темпвведення

рідиниможебутизменшенийдопідтримуючихшвидкостей, оскільки

зцього часу екскреція рідини буде відповідати навантаженню.

14.Лабораторний контроль включає вимір гемоглобіну, гемато-

криту, електролітів плазми і сечі, глюкози, білків, сечовини, осмолярності, показниківКОС, загальногоаналізусечі.

326

327

ЛІТЕРАТУРА

1.ЗильберА.П. Респираторнаямедицина. Этюдыкритическоймедицины.– Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1996. – Т.2. – 488 с.

2.Зильбер А.П. Синдром сонного апноэ. – Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1994. – 184 с.

3.Клиническаятрансфузиология// А.Г. Румянцев, В.А. Агрененко, П.Г. Брюсов и др. – М.: ГЭОТАР “Медицина”, 1997. – 235 с.

4.Костюченко А.Л. Угрожающие состояния в практике врача первого контакта: Справочник. – С.Пб., 1998.

5.ЛужниковЕ.А., АлександровскийВ.Н. Острыеотравления. Диагностика, неотложная помощь. – М., 1997.

6.Плам Ф., Позер Дж.Б. Диагностика ступора и комы. – М.: Медицина, 1986. – 543 с.

7.Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. д-ра мед. наук И.Е. Хорошилова. – С.Пб.: Нормед-издат, 2000. – 376 с.

8.Руководствопопедиатрии. Неотложнаяпомощьиинтенсивнаятерапия/

Под ред. М. Роджерса, М. Хелфаера. – С.Пб.: Изд-во “Питер”,1999. – 1120 с.

9.Руксин В.В. Неотложная кардиология. – М. – С.Пб.: Бином-Невский Диалект, 1998.

10.Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. – М.: Медицина, 1994. – 368 с.

11.Сафар П., Бичер Дж. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Пер. с англ. – 2-е изд. – М.: Медицина, 1997. – 484 с.

12.Сборник статей и рефератов. СЕПСИС / Под ред. А.И. Трещинского и В.Ф. Саенко. – К.: Нора-принт, 1997. – 139 с.

13.Синдромная терапия экстремальных состояний в инфектологии (учебное пособие) / Е.П. Курапов, К.Е. Минина и др. – Донецк, 1995.

14.СоринсонС.Н. Неотложныесостоянияуинфекционныхбольных. – Л.:

Медицина, 1990. – 251 с.

15.Сумин С.А. Неотложные состояния. – 2-е изд. – М.: Фарм. мир, 2000. – 464 с.

16.Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н. Травма, боль, анестезия. – М.: Медицина, 1994. – 224 с.

17.Черний В.И. Постгипоксическая энцефалопатия. – К.: Здоров’я, 1997. – 332 с.

18.Шок: терминологияиклассификация. Шоковаяклетка. Патофизиология

илечение / Под ред. Ю. Шутеу и др. – Бухарест, 1991 . – 600 с.

Навчальний посібник

Л.В. Усенко, А.А. Кріштафор, Н.С. Сизоненко, В.І. Слива, Ю.Ю. Кобеляцький, А.М. Кравченко, Г.В. Панченко,

Є.В. Петрошенок, В.І. Снісарь, Д.М. Станін, А.Г. Тютюнник, О.Л. Срібнюк, В.В. Халімончик, А.О. Естрін

ОСНОВИІНТЕНСИВНОЇТЕРАПІЇ

Редактор	Ольга Усинська
Технічнийредактор	Людмила Кравчук
Коректори	Наталія Сороката,
	Лариса Марчишин
Оформленняобкладинки	Павло Кушик
Комп’ютернаверстка	Світлана Левченко

Підписанододруку20.02.2002. Формат60х84/16. Папірофсетний№1. ГарнітураTimes.

Друкофсетний. Умовн. др. арк. 19,30. Обл.-вид. арк. 18,7. Наклад 2000. Зам. № 129.

Оригінал-макетпідготовленоувідділікомп’ютерноїверстки видавництва“Укрмедкнига”

Тернопільськоїдержавноїмедичноїакадеміїім. І.Я. Горбачевського. МайданВолі, 1, м. Тернопіль, 46001, Україна.

Надрукованоудрукарнівидавництва“Укрмедкнига” Тернопільськоїдержавноїмедичноїакадеміїім. І.Я. Горбачевського. МайданВолі, 1, м. Тернопіль, 46001, Україна.

Свідоцтвопровнесеннядодержавногореєстру суб’єктіввидавничоїсправиДК№348 від02.03.2001 р.

328

329