015240 / Усенко - Основи інтенсивної терапії

в кулак, наносять удари помірної сили по іншій руці, розташованій нагруднійклітціпотерпілого. Прицьому ударипочинаютьнаносити над дистальними відділами легень, поступово переміщаючи в напрямкудотрахеї.

Штучнавентиляціялегеньіоксигенація.Забезпечившиможли-

вістьнадходженняповітрявлегені, приступаютьдопроведенняштучної вентиляціїлегень. Увипадкахнаданняекстреноїдопомогипозастаціонаромабопривідсутностінеобхідногоустаткуваннязастосовують штучнедиханняметодами“ротврот” і“ротвніс”. Уновонароджених і грудних дітей використовують метод “рот в рот і в ніс”. На вибір того чи іншого методу ШВЛ впливають такі фактори, як прохідність носових ходів, цілість щелепно-лицевого скелета і м’яких тканин ротоглотки і носа.

При проведенні ШВЛ методом “рот в рот” реаніматор робить вдих, після чого, щільно охопивши губи потерпілого своїми губами та закриваючи його ніс, робить форсований видих. Після закінчення видихуреаніматорвідсторонюєтьсявідпотерпілого, даючиможливість повітрю пасивно вийти з легень пацієнта (рис. 12). З гігієнічних і етичнихміркуваньбажанопередпроведеннямШВЛцимметодомна обличчяпотерпілогопоміститимарлевумаскуабобудь-якуіншуне- щільну тканину.

а	б	б

Рис. 12. Штучна вентиляція легень методом “рот в рот” з контролем екскурсії грудної клітки: а) вдих; б) видих.

З цією ж метою застосовується “ключ життя” у вигляді брелка, всередині якого знаходиться поліетиленова маска із спеціальним

фільтром. Завдяки цьому фільтру в багато разів зменшується ризик передачіінфекціївідпотерпілогодореаніматора. Поліетиленовамаска надягаєтьсянапацієнта такимчином, щобнеюбулаприкританижня половина обличчя, а фільтр розташовувався над ротом (рис. 13).

Рис. 13. “Ключ життя” та його застосування.

ПрипроведенніШВЛметодом“ротвніс” підтримкапрохідності дихальнихшляхівздійснюєтьсяшляхомзакиданняголовиіпіднімання нижньої щелепи. Як і в попередньому методі, бажана наявність прокладки, щовідмежовуєпотерпілоговідреаніматора.

Реаніматор робить вдих, після чого охоплює своїми губами ніс потерпілого із силою, достатньою для створення герметичності, але не допускаючи перекриття носових ходів, і робить видих. Потім реаніматорвідсторонюєтьсявідпотерпілого, даючиповітрюпасивно вийти з легень.

Метод“ротвротівніс” застосовуєтьсяуновонародженихігруднихдітей, томущочерезмалірозміриротаіносатількитакеспіввідношеннядозволяєдосягтидостатньоїгерметичності.

Вибір частоти дихання при проведенні ШВЛ визначається нормальноюпотребою, щодлядорослихстановить14-16 дихальнихрухів захвилину, длядітейзалежновідвіку– чимменшийвік, тимчастіше дихання, у немовлят – до 30 вдихів за хвилину.

Другим важливим моментом при проведенні ШВЛ є дихальний об’єм. При наданні реанімаційної допомоги є бажання вдихнути в постраждалогоякнайбільшеповітря. Однакнеобхіднопам’ятати, що надмірний хвилиннийоб’ємдихання може викликати уреаніматора гіпокапнію. Приштучнійвентиляціїлегеньудітеймолодшогошкільного віку використовують половину звичайного дихального об’єму

20

21

дорослого. Для цього половину дихального об’єму видихають в атмосферу, а хворому вдихують решту. Для ШВЛ новонароджених і грудних дітей використовують об’єм повітря, який дорослий може затримати за щоками.

КонтрольправильностіпроведенняШВЛздійснюєтьсязаекскурсієюгрудноїкліткиінаявністюеластичногоопорувдиху. Прицьому звертають увагу на підняття груднини на вдиху і на її опускання на видиху. Відсутність опускання на видиху може спостерігатися при попаданніповітрявшлунок, щосупроводжуєтьсяхарактернимзвуком, який нагадує приглушене булькання. У цьому випадку шлунок, що роздувається, піднімаючикрайреберноїдуги, можестворитипомилковевраженняекскурсіїгрудноїклітки.

Небезпекацьогоускладненняполягаєнетількивтому, щоповітря ненадходитьулегені, алейуризикурегургітаціївнаслідокпідвищення тиску в шлунку, що супроводжується в постреанімаційному періоді розвиткомкислотно-аспіраційногопневмоніту.

Попередити попадання повітря в шлунок і регургітацію можна прийомомСеліка: надавлюючинащитоподібнийхрящ, притискають йогодохребта, щопризводитьдостисканнястравоходу, чимзапобігається затікання шлунковоговмісту в ротоглотку.

Крімметодівбезпосередньоговдуванняповітрявлегені, єметоди пасивного його надходження. Це метод Хольгера-Нільсена (здавлювання спини з відведеннямрук за голову в положенні потерпілогона животі) і метод Сільвестра (почергове стискання грудної клітки і відведення рук за голову потерпілого, що лежить на спині) (рис. 14).

а	б

Рис. 14. Метод ШВЛ за Сільвестром: а) вдих; б) видих.

Взв’язкузмалимоб’ємомповітря, щопопадаєвлегені, неможливістюконтролюватипрохідністьдихальнихшляхівтанаповнюваність

легень, ефективність цих методів невелика. Крім того, примусове вдування повітря в легені призводить до розправлення колабованих альвеол, виштовхування крові з легеневих капілярів улегеневі вени; подразненнябарорецепторів; більшвисокого, порівнянозатмосферним повітрям, вмісту вуглекислого газу у видихуваному повітрі, що сприяєдодатковійстимуляціїдихальногоцентру.

Останнімчасомметодипасивногонадходженняповітрявлегені використовуються тільки в тих випадках, коли внаслідок тяжкої травми обличчя неможлива вентиляція “рот в рот” або “рот в ніс” і при цьому немає можливості провести інтубацію трахеї чи трахеоабоконікотомію.

Методибезапаратноїштучноївентиляціїлегеньмаютьсвоїпереваги і недоліки. До переваг відносяться можливість застосування у будь-якомумісціізабудь-якихобставин.

НедолікамибезапаратнихметодівШВЛє: необхідністьконтакту реаніматора з потерпілим (марлева серветка чи носова хустинка не захищають від інфікування!), неможливість тривалої ШВЛ одним реаніматором, що буває особливо важливим при затримці допомоги спеціальнообладнаноїреанімаційноїбригади.

Частковоцінедолікиможнаусунутизадопомогоютакихпристосувань, як“ключжиття”, описанийвище, тамаскаЛаердала(рис. 15). За її допомогою проводиться штучна вентиляція легень методом рот-масказдодатковоюподачеюкиснючерезнаявнийунійніпельний клапан.

Недоліки безапаратних методів штучної вентиляції усуваються проведеннямШВЛзадопомогоюручнихапаратів. Найбільштиповим знихємішокАмбу, здатнийсамостійнорозправлятисьпіслястискання. Йогоможнавикористовуватизлицевоюмаскоютазіншимприладдямдляпідтриманняпрохідностідихальнихшляхів, якімаютьстандартніроз’єднаннядляприєднанняреспіраторів(ларингомаска, ендотрахеальнатрубка, стравохіднийобтуратортаін.).

Застосуванняручнихапаратівзапобігаєнесприятливомувпливу ШВЛнареаніматора, забезпечуєнадходженнявлегеніпостраждалого повітря з нормальною кількістю кисню (а при додатковій подачі – і підвищеною).

22

23

а

б

Рис. 15. Маска Лаердала (а) та її застосування з подачею кисню (б).

Хочвикористанняфізичнихзусильреаніматораневимагаєджерел енергії для роботи апарата, воно не безмежне за часом. Крім того, при використанні ручних апаратів у реаніматора одна рука постійно зайнятастисканняммішка. Утримуватимаскунаобличчіпотерпілогоі одночасно висувати його нижню щелепу складно. При цьому надходження повітря в легені хворого відбувається через носові ходи, при обтурації яких потрібна інтубація трахеї або введення повітроводу Гведела.

Іншоюрізновидністюручнихреспіраторівєпристроїзтригерною системоювентиляції, якіскладаютьсязкерованогоклапананашлангу подачі кисню чи повітряної суміші. В службах, щонадаютьреанімаційну допомогу в позагоспітальних умовах (в зонах стихійних лих, техногенних катастроф, воєнних дій), застосовуються респіратори тригерноготипу, вякихпереключенняфазвдихуівидихуздійснюється автоматичнопіслядосягненнявизначеноготискувдихальнихшляхах.

Оксигенація під час реанімаційних заходів є однією з умов адекватноїдоставкикиснюдоголовногомозку, томуїїпотрібнопочинати якомога швидше. По можливості, спочатку застосовують 100 % кисень, зменшуючи в наступному під контролем рO2.

УскладненняіпомилкиприпроведенніШВЛ: не забезпечена вільна прохідність дихальних шляхів; не забезпечена герметичність при вдуванні повітря; недооцінка (пізніший початок) чи переоцінка (початок СЛР з інтубації) значення ШВЛ; відсутність контролю за екскурсіямигрудноїклітки; відсутністьконтролюзапопаданнямповітрявшлунок; спробимедикаментозноїстимуляціїдихання.

Штучнапідтримкакровообігу. Післязабезпеченнянадходження повітрявлегеніізбагаченнякровілегеневихкапілярівкиснемнаступ- нимзавданнямсерцево-легеневоїреанімаціїєдоставкаоксигенованої кровідоголовногомозку. Дляцьогонеобхіднозабезпечитикровообіг у судинах малого і великого кіл кровообігу. З цією метою найбільш ефективнимєштучневідтворенняроботиприродногонасоса– серця.

Існуєдвавидимасажусерця: прямийінепрямий. Найбільшпростим і прийнятним є метод непрямого масажу серця, оснований на стисканні серця при натисненні на груднину (рис. 16). Ефект непрямого масажу пояснюється як стисканням серця і виштовхуванням з нього крові, так і активною роллю у формуванні серцевого викиду великих судин і легень.

а

б

Рис. 16. Непрямий масаж серця: а) місце компресії на груднині; б) дві фази непрямого масажу серця.

При натисненні на груднину підвищується внутрішньогрудний тиск, у результаті чого кров виганяється не тільки із серця, але і з великих судин і судин легень. Після припинення тиснення на груднинувонаповертаєтьсяувихіднеположеннязарахунокеластичності

24

25

реберного каркаса грудної клітки. При цьому стиснуті порожнини серця і судин розправляються і знову наповнюються кров’ю. Для забезпеченнядостатньогокровотокувголовномумозкунеобхідноздійснювати не менш 60-70 компресій за хвилину. При наданні реанімаційноїдопомогиоднимреаніматоромспіввідношеннявдуваньповітря влегеніпотерпілогоінатисканьнагруднинускладає2:15, прицьому захвилинуповиннобути4-5 циклів. Привиконанніреанімаціїдвома реаніматорами співвідношення складає 1:5 і таких циклів повинно бути не менше 12 за хвилину.

Розташування рук реаніматора істотно впливає на ефективність ібезпекунепрямогомасажусерця. Місцемприкладаннярукєнижня третинагрудниниабомісценадвапальцівищегруднино-мечоподіб- ногозчленування. Укласичномуваріантівиконаннянепрямогомасажу серця реаніматор ставить на це місце кожну з рук таким чином, щоб над місцем компресії розташовувалася основа долоні, а пальці булипаралельніребрам. Другарукарозташовуєтьсянатильномубоці першоїтак, щобїїосноватежпроектуваласянамісцекомпресії. Пальці неповиннілежатинагруднійклітціпотерпілого, томущоприцьому зміщується точка компресії і збільшується ризик перелому ребер і реберниххрящів.

Крімкласичногорозташуваннярук, застосовуєтьсятакожметод схрещених пальців, при якому пальці верхньої руки пропускаються міжпальцяминижньоїйохоплюютьдолоню(рис. 17). Натискування в цьому варіанті здійснюється всією поверхнею долоні. При цьому, порядзізбільшеннямповерхнікомпресії, знижуєтьсятискнаодиницю площі. В даний час немає чітких рекомендацій до вибору того чи іншогометодувиконаннянепрямогомасажусерця.

Однією з головних умов правильного виконання непрямого масажу серця є тиснення не за рахунок сили рук, а за рахунок маси тіла реаніматора. Для цього необхідно не згинати руки в ліктьових суглобах.

Збільшитинаповненняпорожнинсерцякров’юможназарахунок підніманняножногокінцяліжкаабопростопідклавшипідногивалик. Під час відсутності судинного тонусу це забезпечує штучну централізаціюкровообігу.

а б

Рис. 17. Розташування рук при проведенні непрямого масажу серця: а) класичне, б) з перехрестом пальців.

Дляпосиленняприпливукровідосерцявикористовуєтьсятакож метод непрямого масажу серця з додатковою абдомінальною

	компресією(рис. 18). Увиконанні
	цьогометодуберутьучастьтриреа-
	німатори, двоє з яких виконують
	класичнийнепрямиймасажсерця,
	а третій натискує на передню че-
	ревну стінку. Це забезпечує збіль-
	шеннявенозногоповерненнязара-
	хунок стискання великих вен та
	збільшеннямозковогоікоронарного
	кровообігу за типом контрпульса-
	ції за рахунок стискання аорти.	Рис. 18. Методика реанімації з
	Натисканнянагруднинуіпередню
		додатковою абдомінальною
	черевну стінку здійснюються по	компресією.

черзі. Реаніматор, що виконує абдомінальну компресію, розташовує рукивділянціпупкатакимчином, щобвонизнаходилисянадхребтом. Розташуванняруктакеж, якіпривиконаннінепрямогомасажусерця.

Ще одним сучасним методом непрямого масажу серця, що вже одержавширокерозповсюдження, єметодактивноїкомпресії-декомп- ресії. Зцієюметоювикористовуєтьсяспеціальнийпристрій, щонагадує вантуз – кардіопамп (дослівно – серцевий насос). Це присосок

26

27

		діаметромблизько15 см
		і з’єднаний з ним диск,
		куди вбудовано індика-
		тор сили компресії-де-
		компресії(рис. 19).
		Присосок розташо-
		вують на передній груд-
		ній стінці таким чином,
		щоб його центр знахо-
		дився над місцем при-
Рис. 19. Кардіопамп зі шкалою компресії-де-		кладаннярукприкласич-
компресії.		номунепрямомумасажі.

Реаніматортримаєдискдвомаруками, якіупроцесівиконаннямасажу повинні бути прямими в ліктьових суглобах. При першому ж натисканні на диск кардіопампа присосок міцно фіксується на передній поверхні грудної клітки, що дозволяє піднімати груднину щодо її положеннявспокоїнакількасантиметрів, створюючизниженийтиск ворганахсередостіння. Призбереженійпрохідностідихальнихшляхів у фазу декомпресії в легені надходить певна кількість повітря, що такожзбільшуєефективністьреанімаційнихзаходів. Компресіяздійснюєтьсязтакоюжчастотоюісилою, якіприкласичномунепрямому масажісерця– 27-41 кг(удорослих), декомпресія– 9 кг(удорослих). Оцінитисилукомпресіїідекомпресіїможназаіндикатором.

Ідея одночасного здійснення масажу серця і ШВЛ реалізована в пристрої фірми Kendall – кардіовенті, який дозволяє проводити реанімаційні заходи першої стадії однією людиною з ефективністю, яка іноді навіть переважає ефективність роботи двох реаніматорів (рис. 20). На відміну від класичних ручних респіраторів у пристрої встановлюється необхідний дихальний об’єм, для чого передбачено шістьстандартнихположень– 0,2; 0,4; 0,6; 0,9; 1,2 і1,5 літра. Оскільки відпадаєнеобхідністьпереключатисязмасажусерцянаШВЛіназад, стає можливим тривале проведення реанімації одним реаніматором, що звільняє іншого для виконання заходів другої стадії. Крім того, у пристроїреалізованеавтоматичнекеруванняспіввідношеннямвентиляціїікомпресії, можливедодаваннякиснюдодихальноїсуміші.

фаза 1

фаза 2

фаза 3

фаза 4

Рис. 20. Кардіовент і фази його роботи.

Повнийциклреанімаціїзадопомогоюкардіовентаскладаєтьсяз кількох фаз: 1) фаза вдиху, коли в результаті стискання дихального мішка здійснюється подача повітря через ендотрахеальну трубку в

легені пацієнта; 2) фаза видиху,
здійснюванапасивно; 3) фазакомп-
ресії на груднину; 4) фаза запов-
неннядихальногомішка.
Однотипність і монотонність
техніки виконання непрямого ма-
сажусерцясприялирозвиткумеха-
нічнихреаніматорів– “груднихма-
сажерів” (рис. 21). Застосуванняїх
найбільш зручне і виправдане при
транспортуванні, бо, незалежновід
будь-якихзовнішніхфакторів, вони
забезпечують постійність сили та
частоти стискання серця.	Рис. 21. Грудний масажер.

28

29

Оскільки механічні пристроїнемаютьздатності відчувати опір, подібнодорукреаніматора, існуєнебезпекаушкодженнявнутрішніх органів. Дляпопередженняцихускладненьнеобхідноточновстановлюватипоршеньнадмісцемкомпресії, правильновибиративеличину зміщеннягруднини. Крімтого, длябезпечноїроботинеобхіднийпостійний контроль за роботою апарата і наявністю пульсової хвилі на периферичнихартеріях. Вонинепристосованідляпроведеннянепрямого масажу серця у дітей і немовлят. Серед інших видів сучасних механічнихреаніматорівслідвказатинапневматичнийжилеттакірас- нусерцево-легеневуреанімацію.

Пошукновихметодівмасажусерцянеприпиняється. Колихворий знаходитьсянаопераційномустолівположеннінаживоті, масажможе здійснюватисязіспини, якіприкласичномумасажі, алемісцемприкладаннясилбудеточканахребтіміжнижнімикраямилопаток. Техніканепрямогомасажунабоціскладнішаівимагаєучасті, якмінімум, трьохреаніматорів.

Показаннядопроведенняпрямогомасажусерцяпризупинцікровообігуостаннімчасомзначнообмежені. Донихвідносяться: зупинка серцяпідчасопераційнаорганахгрудноїіверхньогоповерхучеревної порожнини, множинні переломиребер, переломигруднини і хребта, атакожзупинкасерцявнаслідоктампонадисерця, масивнихвнутрішньогруднихіабдомінальнихкровотеч, масивноїтромбоемболіїлегеневоїартерії(якщопередбачаєтьсяемболектомія) іпереохолодження(якщопередбачаєтьсязігріваннясерцятеплимфізрозчином). Розкриття перикардадозволяєліквідуватитампонадусерця, забезпечитиінтракардіальневведенняпрепаратівінакладанняелектродівдлядефібриляціїбезпосередньонасерце.

Технологія прямого масажу серця передбачає, що хворому вже проведенаінтубаціятрахеїіпроводитьсяШВЛ. Розрізшкіриробиться в п’ятому міжреберному проміжку ліворуч. З метою профілактики ушкодження міжреберного нерва і судин, що йдуть уздовж ребер, розсіченняміжребернихм’язівпроводитьсяповерхньомукраюп’ятого ребра. Середина розрізу повинна бути приблизно на рівні середньоключичноїлінії. Розтинплеврироблятьзадопомогоюскальпеля, потім продовжують за допомогою ножиць. В операційну рану вставляють ранорозширювач. Оператор захоплює серце пацієнта лівою рукою такимчином, щобвеликийпалецьлежавнапереднійповерхнісерця

(над лівим шлуночком), а інші пальці – під серцем (над правим шлуночком).

Стисканнясерцяздійснюютьзчастотою60-80 за1 хвабозалежно відшвидкостінаповненняшлуночківсерця. Судини, щокровоточать, у грудній порожнині перекривають затискачами або кліпами. Абдомінальнакровотечаможебутитимчасовоприпиненазавдякикомпресії низхідноговідділуаортибезпосередньоврані(привиконанійлапаротомії) абочерезчеревнустінку.

Під час операцій на органах верхнього поверху черевної порожнини(резекціякардіальноговідділушлунка, стовбуроваваготоміята ін.) можливе проведення прямого масажу серця без розкриття перикардаідіафрагми. Уцьомувипадкурукою, підведеноюпіддіафрагму, притискають серце до внутрішньої поверхні груднини – піддіафрагмальниймасаж.

Апаратнимметодомпідтримкикровообігуможебутиметодбалонної контрпульсації (рис. 22). Ця технологія може бути застосована

	тількипринаявностізбере-
	женихритмічнихскорочень		Роздуваннябалона
	серця. Ситуація, при якій
	працююче серце не дає ви-	Систола	Діастола
	кидукрові, називається“не-
	ефективнимсерцем”. Мето-
	дика балонної контрпуль-
	сації полягає в створенні
	тимчасовоїперешкодиаор-
	тальному кровотоку на по-
	чаткукожноїсистолиізнят-
	тя перешкоди із середини
	систолидопочаткудіастоли.
	До апаратних методів
		Рис. 22. Метод балонної контрпульсації.
	підтримання кровообігу в

життєвоважливихорганахвідноситьсятакожметодекстракорпоральногокровообігу. Застосуванняцьогометодуобмежуєтьсявипадками зупинки кровообігу в умовах проведення торакальної операції при наявностізібраногоіготовогодороботиапараташтучногокровообігу. Для проведення штучного кровообігу необхідна канюляція

30

31

порожнистої вени й аорти, тому її виконання можливе винятково кардіохірургамиразомзперфузіологоміанестезіологом.

Підтримка кровообігукожнимзописанихвищеметодіввимагає контролюадекватностікровотоку, підякимрозумієтьсярівенькровообігу, щозабезпечуєдоставкукиснюдоголовногомозкуівиведення зньоговуглекислогогазу. Найпростішимметодомконтролюадекватності штучного кровообігу є визначення на периферичних артеріях пульсовоїхвилі, яка виникає у відповідь на компресію серця.

Помилки при проведенні масажу серця мають тактичний і процедурнийхарактер. Допомилокпершоїгрупивідносяться: пізній початок непрямого масажу чи продовження його виконання в тих випадках, коли був показаний прямий масажсерця. Допроцедурних помилок відноситься порушення послідовності і техніки виконання етапівСЛР, неправильнийвибіррежимуШВЛімісцякомпресіїсерця.

Ускладненняштучноїпідтримкикровообігупов’язанівосновному з переломами ребер і груднини з подальшим ушкодженням легень відламками ребер, пневмо- і гемотораксом, ушкодженням печінки і селезінки, гематомоюсередостіння, тампонадоюсерця. Доускладнень прямого масажу серця відносяться кровотечі з розсічених судин, перетинання нервів, ушкодження легенів.

Порядзознакамиправильностійадекватностіпроведеннякожного зетапівпершоїстадіїнеобхідноперевірятитакожознакиефективності реанімаційних заходів у цілому. До них відносяться зміна кольору шкірнихпокривівізблідогоіціанотичногодоблідо-рожевого, звуження зіниць, іноді – поява самостійного дихання. Ці ознаки свідчать про відновленняметаболізмувтканинах, принаймні, намінімальноприпустимомурівні. Паралельнозоцінкоюознакефективностіреанімаційних заходіваналізуютьможливіпричиниїхвідсутностіпринаявностіознак правильно проведених етапівпершоїстадії СЛР. Збереження блідості шкірних покривів може свідчити про масивну внутрішню кровотечу, збереженняціанозу (особливоверхньоїчастинитулуба, шиїіголови) – протромбоемболіюлегеневоїартерії, широкізіниці– протравматичне абонетравматичнеушкодженняглибокихвідділівмозку, ушкодження окоруховихцентрів, діюпрепаратів, щорозширюютьзіницю.

Відсутністьознакефективностіреанімаційнихзаходівпривикористанні всіх доступних методів протягом 30 хвилин є показанням доприпиненняреанімації.

СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВА ² МОЗКОВА РЕАН²МАЦ²Я – II ТА III СТАД²¯. ПОСТРЕАН²МАЦ²ЙНА ХВОРОБА

Головною метою наших спільних зусиль повинно бути відновлення функцій не тільки серцево-судинної системи і дихання, але і людського мислення. Ті, що повернулися з берегів Лети, повинні мати можливістьзновувлитисявсуспільство…

П. Сафар, Дж. Бічер*

Реанімаційні заходи першої стадії серцево-легеневої і мозкової реанімаціїдозволяютьпідтримуватигазообмінутканинахнамінімальномурівні. Вонипроводятьсядовідновленнясамостійногокровообігу, проте для повного відновлення життєдіяльності організму методів першоїстадіїнедостатньо. Вонидоповнюютьсязаходамидругоїстадії реанімації, щопроводятьсяреанімаційноюбригадою, якамаєдосвід їхпроведенняівідповіднеоснащення.

IIстадія– ПОДАЛЬШАПІДТРИМКАЖИТТЯ Мета: відновленнясамостійногокровообігу.

Етапи: Г– проведеннямедикаментозноїтерапії.

Д– ЕКГ-діагностика типузупинкикровообігу. Е– лікуванняфібриляціїшлуночків.

Проведеннямедикаментозноїтерапії.Завданнямедикаментоз-

ноїтерапії: стимуляціяскороченьміокардіоцитів, поліпшеннявнутрішньосерцевоїпровідності, блокаданебажанихрефлекторнихреакційі корекціягрубихметаболічнихрозладів. Відповіднодоцього, основними препаратами, застосовуванимипідчассерцево-легеневоїреанімації, є: адреналінугідрохлорид, атропінусульфат, лідокаїн, бретиліум(орнід) інатріюгідрокарбонат.

Базисна медикаментозна терапія зупинки кровообігу.

Адреналінугідрохлоридякα -адреноміметиксприяєцентралізації кровообігузарахунокйогоперерозподілувідпериферичнихорганів

* В кн.: Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Пер. с англ., 2-е изд. –

М., 1997. – 484 с.

32

33

накористьголовногомозкуіміокарда, азавдякиβ 1-адреноміметичній діїсприяєвідновленнюіпосиленню власних серцевихскорочень.

Традиційноадреналінугідрохлоридвводятьпо0,5-1 мгкожні3- 5 хвреанімаційнихзаходівдовідновленнясерцевоїдіяльності. Зкінця 80-хроківзапропонованозастосуваннявисокихдозадреналіну. Варіантизастосуванняадреналінугідрохлориду:

Стандартнідози 1 мг внутрішньовенно струминно кожні 3-5 хв. Середні дози 2-5 мг внутрішньовенно струминно кожні 3-5 хв. Наростаючі дози 1>3>5 мгвнутрішньовенноструминночерез3 хв. Високі дози 0,1 мг/кгвнутрішньовенноструминнокожні3-5 хв.

Атропінусульфат, завдякиМ-холіноміметичнійдії, знімаєгнітючийвпливблукаючогонерванасерцезарахунокблокадиацетилхоліну, що гальмує синусовий і атріовентрикулярний вузли. На відміну від адреналіну, атропінусульфатзастосовуютьпротягомусієїреанімації 2-3 рази. На перше введення застосовують 1 мг атропіну сульфату. Слідуникативведеннядоз, менших0,5 мг, бовониможутьвикликати парадоксальний парасимпатоміметичний ефект. З іншого боку, сумарнадозаатропінусульфатунеповиннаперевищувати2 мгзаувесь часнаданняреанімаційноїдопомоги. Цепов’язанезрозвиткомтотальноївагусноїблокадипризастосуванніатропінусульфатувдозівище

0,04 мг/кг.

Адреналінугідрохлоридіатропінусульфатвводятьсянезалежно від виду зупинки кровообігу, це препарати “першого введення”.

Одержання доступу в судинне русло для введення препаратів є першочерговим завданням розширеної серцево-легеневої і мозкової реанімації.

Найкращимєвведенняпрепаратівуцентральну(підключичнучи яремну) вену. Можливо використання великих периферичних вен.

Інтратрахеальневведення. Альтернативоювнутрішньовенному шляхувведенняпрепаратівєлегеневий. Експериментальнодоведено, щовсмоктуваннямедикаментівчерезвійчастийепітелійзашвидкістю непоступаєтьсявнутрішньовенному введенню. Враховуючивідмінності епітелію трахеобронхіального дерева та ендотелію судин і для збільшенняплощівсмоктування, введенняпрепаратіввпросвіттрахеї здійснюєтьсятількиврозведеномув10-20 млфізіологічногорозчину вигляді. Доза препарату при цьому збільшується в 2 рази.

Препарати в трахею вводяться через ендотрахеальну трубку. У випадкунеможливостіпроведенняінтубаціїінтратрахеальнопрепарати можна вводити шляхом пункції перснеподібної мембрани. На відмінувідвнутрішньовенноговведення, неможнавводитивпросвіт трахеобронхіального дерева розчини натрію гідрохлориду, бо вони можутьвикликатируйнуваннявійчастогоепітелію, що, усвоючергу, порушує дренажну функцію бронхів і може призвести до розвитку вториннихінфекційнихускладненьупостреанімаційномуперіоді.

Увипадкуклінічноїсмертізусіхможливихшляхіввведенняпрепаратів перевага віддається тому, яким можна скористатися максимально швидко.

ЕКГ-діагностикатипузупинкикровообігу. Привсійрізноманіт-

ностіпричин, щопризводятьдоклінічноїсмерті, зупинкакровообігу можеперебігатилишеувиглядітрьохтипів:електромеханічноїдисоці-

ації, фібриляціїшлуночківіасистолії. Частоспостерігаєтьсяперехід одного типу в інший.

Асистолія– зупинкакровообігу, приякійнаЕКГвідсутняелектрична активність міокардіоцитів. Це найбільш несприятливий тип зупинки.

Для виключення помилкової діагностики асистолії при запису ЕКГпідчасреанімаційнихзаходівнеобхіднокористуватисязаздалегідь перевіренимівідкаліброванимапаратом.

Фібриляція шлуночків – зупинка кровообігу, при якій рівень збудливості міокардіоцитів досить високий, щоб у них виникали спонтанні скорочення, однак через велику кількість ектопічних осередківвідсутнясинхронністьдій. Тому, незважаючинадостатнюсилу скорочень окремих волокон, сумарний ефект дорівнює нулю – серцевийвикидвідсутній. Ценайбільшсприятливийтипзупинкикровообігу. Йогоможутьвикликатитакіпричини: гострийінфарктміокарда; ішемія міокарда; атріовентрикулярна блокадатретьогоступеня зповільнимшлуночковимритмом; кардіоміопатія; інтоксикаціяпрепаратами наперстянки; гіпоксія; ацидоз; електролітний дисбаланс (гіпоабогіперкаліємія, утопленнявпріснійводі); травматичнеушкодження серця (забій або проникаюче поранення); ураження електричним струмом; передозуваннячиінтоксикаціянаркотичнимипрепаратами.

Залежно від вираженості електричної активності, розрізняють дрібнохвильову, середньохвильовуівеликохвильовуфібриляцію.

34

35

Електромеханічнадисоціація, або“неефективнесерце”, – це зупинкакровообігу, приякійзбереженасинхроннадіяльністьміокардіоцитів, але внаслідок різних причин відсутній серцевий викид. До таких причин відносяться: запустіння судинного русла внаслідок масивноїкрововтратиабоанафілактичногошоку; тромбоемболіялегеневоїартерії; тампонадасерця; зниженняскоротливостіміокардапри виражених порушеннях його метаболізму, наприклад, при інфаркті міокарда; напруженийпневмоторакс; гіпоксемія; ацидоз; гіперкаліємія; гіпотермія; передозуваннядеякихлікарськихзасобів(наприклад, трициклічнихантидепресантів,β -блокаторівіпрепаратівнаперстянки).

ЕКГ-картина електромеханічної дисоціації може бути різною, залежно від конкретної причини.

Кожентипзупинкикровообігувимагаєспецифічнихзаходів, тому

визначеннятипузупинкикровообігуєобов’язковоюумовоюпатогенетичноїтерапії.

Терапіяокремихтипів зупинки кровообігу.

Асистолія. Зпозиційпрогнозуможливостівідновленнясамостійної серцевої діяльності асистолія є найбільш несприятливим типом зупинкикровообігу, бовідсутністьбудь-якоїелектричноїактивності свідчитьпровираженевиснаженнярезервіворганізму.

Основнимзавданнямлікуванняасистоліїєвідновленняелектричноїактивностіміокардіоцитів. Основнимипрепаратами, щовикористовуються для цього, є адреналіну гідрохлорид і атропіну сульфат. ЯкщодозняттяЕКГціпрепаратинебуливведені, припустимевведення атропінусульфатувдозі3 мгвнутрішньовенно(чи6 мгінтратрахеально) одноразово, безповторнихвведень. Введенняадреналінугідрохлоридупроводитьсязасхемами, поданимиубазисніймедикаментозній терапії.

Якщопіслятриразовоговведенняадреналінуелектричнаактивність нез’явилася, вмедикаментознутерапіювключаютьнатріюбікарбонат.

Натріюбікарбонатєпрепаратом, якийтрадиційновикористовувався для купірування метаболічного ацидозу, що розвивається при тривалійклінічнійсмерті. Виходячизтого, щоінфузіярозчинусодиз перших хвилин реанімації може викликати тяжкокерований алкалоз уранньомупостреанімаційномуперіоді, зростаннявнутрішньоклітинногоацидозучереззбільшенняСО2, зміщеннякривоїдисоціаціїHbO2,

призвести до інактивації катехоламінів та зниження ефективності дефібриляції, він призначається в дозі 0,5-1 ммоль/кг тільки після відновленнякровотокуівентиляціїлегеньзапоказникамиКЛС, коли при проведенні СЛР самостійний кровообіг не відновлюється понад 10 хв, атакожколизупинкасерцянасталанафонітяжкогометаболічногоацидозуігіперкаліємії.

Урезультатіефективного лікуванняасистолії виникають несинхронніскороченняміокардіоцитів– фібриляції.

Фібриляціяшлуночків.Наявністьелектричноїактивностісерця єдоброюпрогностичноюознакою, оскількисвідчитьпрожиттєздатністьструктурміокардаінаявністьрезервів. Однакцірезервишвидко виснажуються, бонекоординованіскороченняміокардіоцитівнезабезпечують серцевого викиду, але вимагають енергетичних витрат. Швидке виснаження резервів визначило сучасний погляд на місце дефібриляціївкомплексісерцево-легеневоїреанімації. Американською КардіологічноюАсоціацієювисунутепоняттяпро“ланцюжоквиживання”, де дефібриляція розглядається як одна з першочергових маніпуляцій прибудь-якому типі зупинкикровообігу (рис. 23).

Рис. 23. “Ланцюжок виживання”.

Відповіднодопринципів“ланцюжкавиживання”, послідовність надання першої допомоги при клінічній смерті повинна бути такою: ранній виклик допомоги; ранній початок I стадії серцево-легеневої реанімації; раннядефібриляція; ранняспеціалізованатерапія.

Лікуванняфібриляціїшлуночків.Длявідновленнясинхронної електричної, аразомзнеюімеханічноїактивності, використовується зовнішнійелектричнийрозряд. Струм електричного розряду, проходячичерезсерце, пригнічуєектопічніосередки, щозаважаютьвідновленню синусового ритму. Для цього електричний розряд повинен бутидостатньоїсили.

36

37

Сучасні закордонні дефібрилятори генерують монополярні імпульси струму типу хвиль Belfast, Edmark і Lown. У країнах СНД широко використовуються дефібрилятори, що генерують біполярні асиметричніквазисинусоїдальніімпульси, запропонованіН.Л. Гурвичем і названі в його честь (рис. 24).

l1

l2 : l1 = 0,4-0,6

0 2 4																			6 8 10 12						14 мсек 0 2				4		6		мсек
l2
		Біполярнийімпульс(Гурвич)																								Монополярнийімпульс(Едмарк)

Рис. 24. Форми імпульсів сучасних дефібриляторів.

При проведенні дефібриляції біполярними імпульсами на тлі високої ефективності значно менше виражені небезпечні для життя порушення ритму і провідності, які розвиваються внаслідок проходження через тканини серця електричного струму.

Електричний розряд небезпечний для хворого і для персоналу, тому при проведенні цієї маніпуляції потрібне ретельне дотримання правилтехнікибезпеки. Хворийідефібриляторповиннібутипідготовленідоманіпуляції: длязменшенняелектричногоопорушкіривикористовуютьспеціальнуструмопровіднупасту, якунаносятьнаелектроди, абомарлевісерветки, змоченіфізіологічнимрозчином. Длязапобіганняопікамшкіриізниженняопоруелектродиповиннібутищільно притиснуті до хворого. Хворий і члени реанімаційної бригади при проведенні розрядунеповинніторкатися металевих деталей ліжка.

Узв’язкузрозвиткомрефрактерностіенергіякожногонаступного розрядузбільшується. Утабл.1 представленівеличиниенергіїрозрядів длярізнихмоделейдефібриляторів.

Таблиця 1

Величини розрядів при повторних дефібриляціях

	Дефібрилятор	Форма імпульсу	1-й розряд	2-й розряд		3-й розряд
	Lifepak-7,	монополярний	200 Дж	250-300 Дж		360	Дж
	Edmark
	ДКІ-01, ДІС-04	біполярний	65-90 Дж	140	Дж	190	Дж
			4,0 кВ	5,7	кВ	7,0	кВ

Принеефективностітриразовоїдефібриляціїпроводитьсямедикаментознатерапія, спрямовананазниженняпорогачутливостіміокарда до електричного струму. З цією метою внутрішньовенно струминно повільно вводять розчин лідокаїну з розрахунку 1 мг/кг, після чого проводять повторну дефібриляцію. Для попередження ушкодження серцевогом’язапісляін’єкціїлідокаїнупотужністьпершогоелектричного розряду повинна бути знижена до 200-250 Дж. При неефективності дефібриляції ін’єкцію лідокаїну можна повторювати в дозі 0,5 мг/кгкожні 5-10 хв.

Відсутністьефектувідвведеннярозчинулідокаїнуєпоказанням до внутрішньовенного введення бретилію тозилату (орніду). Цей препарат має комплексну фармакологічну дію: спочатку викликає стимуляцію адренергічних рецепторів, потім їх блокаду. Подібно до лідокаїну, вінзнижуєпорігчутливостідоелектричногострумуізменшуєймовірністьповторногорозвиткуфібриляції.

Існуєдвіметодикивведеннябретилію: 1) ін’єкціїпо5 мг/кгдва-три рази за необхідністю; 2) перша ін’єкція проводиться в дозі 5 мг/кг, повторнавдозі10 мг/кг. Післякожноговведенняпрепаратуповторюютьдефібриляцію.

Притривалійфібриляціїхворомувнутрішньовенновводятьроз- чинсульфатумагніювдозі1-2 г/кг. Цесприяєзниженнюзбудливості іпровідностіміокарда, щовумовахфібриляції, якатяжкокупірується, сприяєстабілізаціїелектричноїактивностіміокарда.

Електромеханічна дисоціація. Відновлення кровообігу при електромеханічнійдисоціаціїпроводитьсязурахуваннямїїпричини, ботількиусуненняпричинидозволяєдомогтися відновлення серцевого викиду. Всі етіологічні фактори, що сприяють виникненню електромеханічноїдисоціації, можнарозділитинатриосновнихгрупи:

38

39