Заява про державну реєстрацію народження дитини, яка досягла одного року і більше

Прошу зареєструвати народження дитини та видати свідоцтво про народження.

Повідомляю про неї:

1. Прізвище _________________________ 2. Власне ім'я _________________________

3. По батькові _______________________________________________________________

4. Дата народження ___________________________________________________________

5. Місце народження __________________________________________________________

6. Прізвища, власні імена, по батькові батьків, їх дати народження та громадянство: Батько _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________ Мати _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________ 7. Назва документів, їх серії, номери, яким органом і коли видані: Батька _______________________________________________________________________

Матері _______________________________________________________________________

8. Якими документами підтверджується факт народження дитини:

__________________________________________________________________________________ (назва документа, яким органом та коли виданий)

__________________________________________________________________________________ 9. Причина несвоєчасної державної реєстрації народження ______________________

Про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджений(а).

______________________________ (число, місяць, рік)

Підпис _______________________

Місце реєстраційного штампа (відмітки)

Додаток № 6

До _________________________ (назва органу державної реєстрації актів

____________________________ цивільного стану)

від ____________________________ (прізвища, власні імена, по батькові)

____________________________

Державну реєстрацію шлюбу призначено на __________________ о __ годині __ хвилин (число, місяць, рік)

___________________________________________________________________________________ (підпис посадової особи, яка приймала заяву) Шлюб зареєстрований ______________, актовий запис N ___ (число, місяць,рік)

Місце для квитанції про сплату державного мита _________________________________________________________