Повідомлення

Прошу доповнити актовий запис про розірвання шлюбу N _______________________, складений _______________ _______________________________________________________ (число, місяць, (найменування відділу державної рік) реєстрації актів цивільного стану)

на гр. __________________________________________________________________________, (прізвище, власне ім'я, по батькові заявника до державної реєстрації розірвання шлюбу)

такими відомостями: у графі 1 __________________________________________________________________; (прізвище після розірвання шлюбу)

у графі 4 __________________________________________________________________; (дата народження)

у графі 5 __________________________________________________________________; (громадянство)

у графі 6 __________________________________________________________________; (місце проживання (повна адреса))

у графі 7 __________________________________________________________________; (у якому за рахунком перебував(ла) шлюбі)

у графі 10 _________________________________________________________________; (сума та дата сплати держмита, номер квитанції, назва фінансової установи)

у графі 11 _________________________________________________________________; (назва документа, що посвідчує особу: серія, номер, яким органом та коли виданий)

у графі 13 _________________________________________________________________ (серія, номер та дата видачі свідоцтва про розірвання шлюбу)

Керівник відділу державної реєстрації актів цивільного стану __________ _________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Додаток № 10

Заява про розірвання шлюбу подружжя, яке не має дітей

Ми, що нижче підписалися, за взаємною згодою просимо розірвати шлюб у встановленому законодавством порядку.

Спільних дітей не маємо.

Про себе повідомляємо:

------------------------------------------------------------------

| | ВІН | ВОНА |

|------------------------------+-----------------+---------------|

|1. Прізвище, власне ім'я, | | |

|по батькові | | |

|------------------------------+-----------------+---------------|

|2. Дата народження, місце | | |

|народження | | |

|------------------------------+-----------------+---------------|

|3. Громадянство | | |

|------------------------------+-----------------+---------------|

|4. Відношення до військової | | |

|служби: | | |

|а) де перебуває на обліку; | | |

|б) назва міста та номер | | |

|поштової скриньки військової | | |

|частини, де служить | | |

------------------------------------------------------------------

Місце реєстраційного штампа (відмітки)

------------------------------------------------------------------

|5. Який за рахунком шлюб | | |

|(перший, другий тощо) | | |

|------------------------------+-----------------+---------------|

|6. Місце державної реєстрації | | |

|шлюбу, що розривається. | | |

|Номер та дата актового запису | | |

|про шлюб | | |

|------------------------------+-----------------+---------------|

|7. Яке прізвище бажає мати | | |

|після розірвання шлюбу (узяте | | |

|при державній реєстрації шлюбу| | |

|чи дошлюбне) | | |

|------------------------------+-----------------+---------------|

|8. Місце проживання | | |

|(повна адреса) | | |

|------------------------------+-----------------+---------------|

|9. Назва документа, що | | |

|посвідчує особу: паспорт або | | |

|паспортний документ (серія, | | |

|номер, яким органом та коли | | |

|виданий) | | |

------------------------------------------------------------------

З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджені.

Підписи осіб, що розривають шлюб:

Він _______________________ Вона _______________________ (шлюбне прізвище) (шлюбне прізвище) ___________________________ (число, місяць, рік)

Державне мито в сумі _____________________ сплачено в _______________________________ (назва фінансової установи)

Квитанція N _____ від ____________________ (число, місяць, рік)

Додаток 14 до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні

Штамп відділу державної реєстрації актів цивільного стану, вихідний номер та дата

До _________________________ (назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)

____________________________