Повідомлення про державну реєстрацію розірвання шлюбу

_______________________________________ _________________________ (назва відділу державної реєстрації (число, місяць, рік) актів цивільного стану)

зареєстровано розірвання шлюбу між ______________________________ (прізвища, власні імена, по батькові подружжя)

_________________________________________________________________ та складено актовий запис про розірвання шлюбу N _____________ на підставі: рішення суду N __________, ухваленого ___________________________ (число, місяць, рік)

________________________________________________________________; (назва суду, що ухвалив рішення про розірвання шлюбу)

заяви подружжя відповідно до статті 106 Сімейного кодексу України; заяви одного з подружжя відповідно до статті 107 Сімейного кодексу України.

Згідно з пунктом 23 глави 3 розділу III Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні просимо зробити відповідну відмітку про державну реєстрацію розірвання шлюбу в актовому записі про шлюб N ______, складеному ____________________ (число, місяць, рік)

_________________________________________________________________, (назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)

після чого надіслати повідомлення в архів відділу державної реєстрації актів цивільного стану за місцем зберігання другого примірника актового запису про шлюб для здійснення на ньому аналогічної відмітки.

Керівник відділу державної реєстрації актів цивільного стану __________ ________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Додаток 15 до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні

До _________________________ (назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану) ____________________________ від ________________________ (прізвище, власне ім'я, по батькові) ___________________________

Місце проживання ___________

____________________________

Місце для квитанції про сплату державного мита

Заява про зміну імені

Прошу змінити мені прізвище, власне ім'я, по батькові (потрібне підкреслити) ___________________________________________

__________________________________________________________________ (указати, на яке прізвище, власне ім'я, по батькові)

Повідомляю про себе:

------------------------------------------------------------------

| Питання |Відповіді|

|------------------------------------------------------+---------|

|1. Прізвище, власне ім'я, по батькові | |

|------------------------------------------------------+---------|

|2. Дата народження, місце народження | |

|------------------------------------------------------+---------|

|3. Громадянство | |

|------------------------------------------------------+---------|

|4. Відношення до військової служби: | |

|а) де перебуває на обліку; | |

|б) назва міста та номер поштової скриньки військової | |

|частини, де служить | |

|------------------------------------------------------+---------|

|5. Сімейний стан (перебуває чи не перебуває у шлюбі, | |

|удівець, удова) | |

|------------------------------------------------------+---------|

|6. Відомості про дітей (прізвище, власне ім'я, по | |

|батькові, місце та дата народження, адреса, за якою | |

|вони проживають) | |

|------------------------------------------------------+---------|

|7. Чи перебуваєте під слідством, судом, | |

|адміністративним наглядом? | |

|Чи маєте судимість, не погашену або не зняту в | |

|установленому законом порядку? | |

|------------------------------------------------------+---------|

|8. Чи міняли раніше прізвище, власне ім'я, по | |

|батькові, якщо міняли, то коли і де | |

|------------------------------------------------------+---------|

|9. Обране прізвище, власне ім'я, по батькові | |

------------------------------------------------------------------

Місце реєстраційного штампа (відмітки)

------------------------------------------------------------------

|10. Повний перелік місцевостей, у яких заявник | |

|проживав, з указівкою часу проживання, місця роботи, | |

|навчання, служби в армії | |

|------------------------------------------------------+---------|

|11. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або | |

|паспортний документ (серія, номер, яким органом і | |

|коли виданий) | |

------------------------------------------------------------------

Про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджений(а)

До заяви додаю:

а) свідоцтво про народження;

б) свідоцтво про шлюб (розірвання шлюбу);

в) свідоцтва про народження дітей;

г) витяг з паспорта;

ґ) фотокартку;

д) документ, що підтверджує зміну імені

_________________________________________________________________; (свідоцтво про зміну імені заявника, його батька, матері,

якщо раніше здійснювалась державна реєстрація зміни імені)

е) квитанція про сплату державного мита.

______________________ Підпис _____________________ (число, місяць, рік)

_______________ * Відповідно до пункту 1 статті 28 "Ім'я фізичної особи" Цивільного кодексу України фізична особа набуває прав та обов'язків і здійснює їх під своїм ім'ям.

Ім'я фізичної особи, яка є громадянином України, складається із прізвища, власного імені та по батькові, якщо інше не випливає із закону або звичаю національної меншини, до якої вона належить.

Додаток 16 до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні

Штамп відділу державної ____________________________ реєстрації актів цивільного (прізвище, власне ім'я, стану, вихідний номер та дата по батькові)

____________________________ (місце проживання заявника)