Досвід в одержанні кредитів (за останні 3 роки)

Банк/ організація	Дата одержання	Дата повернення (за договором)	Дата повернення (фактич.)	% ставка	Сума (грн/$)

Заявник підтверджує, що вся вищеприведена інформація є вірогідною, відповідає фактам і висловлює згоду на проведення дальшого аналізу підприємства. Заявник не заперечує проти відвідування кредитним фахівцем свого місця проживання і готовий надати йому всю необхідну інформацію. Банк залишає за собою право звертатися до будь-якої особи, відомої чи невідомої Заявнику, що, на думку Банку, може сприяти ухваленню рішення про надання чи ненадання кредиту Заявнику. Якщо Заявник з тих чи інших причин не бажає, щоб якась певна особа дізналася про дану заявку, то Заявнику необхідно вказати ім’я (найменування) зазначеної особи і причину такого небажання (наприклад, нинішній роботодавець чи конкурент):

Чи були випадки викрадення або загублення статутних, реєстраційних документів, печатки підприємства? Якщо так, то коли та до яких правоохоронних органів зверталися?

Дата:		Підпис Заявника:
М.П.		Підпис гол. бухгалтера:

Додаток М

Заявка на одержання кредиту (варіант для юридичних осіб)

Кредитний експерт:		Заявка №:
Дата заявки:		Клієнт №:
Передано в роботу:

Джерело інформації про програму кредитування єбрр:

^{(назва газети, журналу, радіореклами, інше)}

Найменування підприємства: ________________________________________________

Вид діяльності:

Посвідчення про гос. реєстрацію:

№ посвідчення:

Дата реєстрації:

Реєстрація в ДПІ:

№ посвідчення:

Дата реєстрації:

Досвід роботи (у даному бізнесі):

років

Код ЗКПО

МФО

Юридична адреса:

Район:

Телефон:

Фактична адреса:

Район:

Телефон:

Поточні рахунки в банках:

основний: №

, банк

МФО

додаткові:

№

, банк

МФО

№

, банк

МФО

Середньомісячний оборот за: осн. поточним рахунком

(у грн),

(у валюті),

додатковим рахунком

(у грн),

(у валюті).

Досвід в одержанні кредитів (за останні п’ять років):

Банк/ організація	Дата одержання	Дата повернення (за договором)	Дата повернення (фактич.)	% ставка	Сума (грн/$)

Складські приміщення (указати, власні чи орендовані, адресу, телефон):

1.

2.

3.

Виробничі приміщення (указати, власні чи орендовані, адресу, телефон):

1.

2.

3.

Автотранспорт (указати, власний чи орендований, марку, рік випуску):

1.

2.

3.

4.

Керівник 1:

% власності в підприємстві (якщо є):

Громадянство

Дата і місце народження:

Паспорт: серія

№

дата і місце видачі

Адреса: прописка

фактично

телефон

Колишнє місце роботи:

Адреса:

Освіта:

Склад родини:

Керівник 2:

% власності в підприємстві (якщо є):

Громадянство

Дата і місце народження:

Паспорт: серія

№

дата і місце видачі

Адреса: прописка

фактично

телефон

Колишнє місце роботи:

Адреса:

Освіта:

Склад родини:

Головний бухгалтер:

Дата і місце народження:

Паспорт: серія

№

дата і місце видачі

Адреса: прописка

фактично

телефон

Колишнє місце роботи:

Адреса:

Освіта:

Склад родини:

Власники (крім керівників — прізвище, ім’я, по батькові, паспорт, міс­це проживання), % власності

1.

2.

3.

4.

Чи були випадки викрадення або загублення статутних, реєстраційних документів, печатки підприємства? Якщо так, то коли й до яких правоохоронних органів зверталися?

Поточна діяльність (укажіть найменування товарів/послуг, реалізовуваних підприємством, включаючи процентні частки кожного виду товарів/послуг; якщо протягом діяльності підприємства Заявника відбувалися зміни асортименту реалізовуваних товарів, укажіть це):

Найменування товарів/послуг				Частка (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Постачальники (укажіть головних постачальників, їхню частку у процентах до всіх закупівель, найменування товарів, які придбаваються, термін співробітництва):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Покупці (укажіть основних покупців, найменування товарів, що їх вони купують, частку в процентах до всієї реалізації, термін співробітництва):
1.
2.
3.
4.
5.
Конкуренти (укажіть основних конкурентів в Україні та за кордоном, у чому їхні товари ліпші за ваші, у чому поступаються вашим, які їхні ціни проти ваших):
1.
2.
3.
4.
5.
Зв’язки з іншими фірмами (укажіть фірми, в яких ви маєте пай (частку) чи з якими провадите спільну діяльність):
1.
2.
3.
4.