10. Патогенез витамин в-12-дефицитной анемии, клиника и диагностика.

Витамин В-12 необходим:

- для образования тетрагидрофолиевой кислоты, участвующей в синтезе тимидинмонофосфата, а, следовательно, и ДНК;

- для обезвреживания метилмалоновой кислоты.

При дефиците витамина В-₁₂ нарушается синтез ДНК, а, соответственно, и воспроизводство кроветворных клеток и клеток эпителия слизистых оболочек ЖКТ, а также накапливается метилмалоновая кислота, токсичность которой вызывает поражение нервной системы – демиелинизацию нервных волокон.

В результате указанных изменений возникает мегалобластный тип кроветворения, депрессия красного, гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков кроветворения. Развивается атрофия слизистых оболочек желудка и кишечника, а также поражение нервной системы в виде фуникулярного миелоза.

Клиника витамин-В-₁₂ дефицитной анемии.

Складывается из анемического синдрома и симптомов поражения пищеварительной и нервной систем.

Анемический синдром – см. выше.

Особенностью анемического синдрома при витамин-В12-дефицитной анемии является:

- легкий лимонно-желтый оттенок кожи, обусловленный гипербилирубинемией вследствие распада мегалобластов;

- незначительное увеличение печени и селезенки вследствие усиленного гемолиза;

- оссалгии (боль при поколачивании по костям или при их пальпации).

Поражение органов пищеварения проявляется:

- глосситом;

- развивается так называемый хантеровский глоссит, проявляющийся болями и чувством жжения в языке; при осмотре в начале – «географический» язык, потом - ярко-красный, блестящий, гладкий, «полированный»;

- атрофией слизистых оболочек рта, глотки;

- клиникой гастрита со сниженной секреторной функцией;

- атрофической энтеропатии с диареей.

Поражение нервной системы (фуникулярный миелоз) обусловлено дегенерацией и склерозом задних и боковых столбов спинного мозга. Фуникулярный миелоз проявляется кожными парестезиями, атрофией мышц конечностей, полиневритом, расстройством походки, арефлексией, нарушением функции мочевого пузыря и прямой кишки, расстройством сна, эмоциональной лабильностью, нарушением зрения.

Особенностью клинической картины фолиеводефицитной анемии является отсутствие неврологического синдрома.

Гемограмма при витамин-В-₁₂ -дефицитной анемии.

Снижено количество эритроцитов и концентрация гемоглобина, гиперхромия, макроцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов. В эритроцитах базофильная пунктация, тельца Жолли, тельца Кебота (Кабо) – остатки ядерной субстанции. Лейкопения с гранулоцитопенией и относительным лимфоцитозом. Нейтрофилы большие, «старые», с полисегментацией ядер. Тромбоцитопения. Ускорена СОЭ. Повышен уровень свободного билирубина.

11. Особенности этиологии, патогенеза, клиники и лабораторной диагностики фолиеводефицитных анемий.

Фолиевая кислота эндогенно не продуцируются и поступает в организм экзогенно. Фолиевая кислоты присутствует практически во всех зеленых овощах и фруктах, мясных продуктах, не подвергавшихся длительной и интенсивной термической обработке.

Фолиевая кислота всасывается в кишечнике без посредников. Она лучше всасывается в присутствии аскорбиновой кислоты.

Имеющиеся в организме запасы фолиевой кислоты могут обеспечить нормальное кроветворение в течение– 4-5 месяцев.

К дефициту фолиевой кислоты ведут следующие причины:

• вскармливание новорожденных козьим молоком;

• нарушение всасывания в тонком кишечнике (резекция тонкого кишечника, болезнь Крона, тяжело протекающие энтериты и другие заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, злоупотребление алкоголем);

• прием некоторых лекарственных средств: антагонистов фолиевой кислоты (метотрексата и др.); аналогов пурина и пиримидина; противосудорожных препаратов (дифенина);

• повышение потребности (хронический гемолиз эритроцитов при талассемии, ссрповидноклеточной анемии; миелопролиферативные синдромы; беременность; период новорожденности);

• алиментарная недостаточность (однообразная консервированная животная пища – у моряков, участников длительных экспедиций, ограничение поступления с пищей продуктов, содержащих фолиевую кислоту);

• алкоголизм;

• беременность;

• побочные эффекты фармакотерапии (при лечении антагонистами фолиевой кислоты, противосудорожными препаратами, сульфаниламидами и др.).

Фолиеводефицитная анемия возникает вследствие снижения концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови менее 4 нг/мл. Часто возникает у алкоголиков.

Патогенез заключается в нарушении образования соединений, участвующих в биосинтезе ДНК, в частности тимидинфосфата, уридинфосфата, оротовой кислоты. В результате этого нарушаются структура ДНК и заключенная в ней информация по синтезу полипептидов, что ведет к трансформации нормобластического типа эритропоэза в мегалобластический.

Клиническая картина. Кроме общих симптомов анемии (бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотёнзия и т.д.), характерны атрофический глоссит, анорексия, неустойчивый стул и незначительная желтуха (за счёт непрямого билирубина). Неврологические нарушения отсутствуют.

Диагностика. Макроцитоз, снижение количества ретикулоцитов (гипорегенераторная анемия), снижение уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови. В аспирате костного мозга - мегалобластический тип кроветворения.