Класифікація гіпотрофій

За часом виникнення:

• Пренатальні.

10. Постнатальні.

За етіологією

1. Екзогенна

1. Аліментарна (недогодовування, незбалансоване харчування).

2. Інфекційна

3. Токсична

4. Порушення режиму

5. Дефекти догляду і виховання

2. Ендогенна

• Аномалії конституції

• Ендокринні та нейроендокринні розлади;

• Вади розвитку (спадкові або вроджені ензимопатії), первинні порушення всмоктування – мальабсорбції).

Ступінь важкості

1 ст. (легка)

2 ст. (середньої важкості) 3 ст.(важка - атрепсія)

Період Початковий Прогресування Стабілізації Реконвалесценції

Клінічні прояви гіпотрофії можуть бути згруповані в наступні синдроми:

• Синдром трофічних розладів: витончення підшкірно–жирової основи, зниження тургору тканин, плоска крива збільшення і дефіцит маси тіла відносно росту, ознаки полігіповітамінозу і гіпомікроелементозу.

• Синдром травних порушень – анорексія, диспепсичні розлади, зниження толерантності до їжі, ознаки мальдигестії у копрограмі.

• Синдром дисфункції ЦНС – зниження емоційного тонусу, перевага від’ємних емоцій, періодичний неспокій (при важких гіпотрофіях – апатія), відставання психомоторного розвитку.

• Синдром порушення гемопоезу і зниження імунобіогічної реактивності – дефіцитні анемії, вторинні імунодефіцитні стани (особливо страждає клітинна ланка імунітету). Стертий, атиповий перебіг патологічних процесів.

Гіпотрофія 1 ступеню. Діагностується рідко, тому що загальний стан дитини страждає незначно. Симптоми: помірний руховий неспокій, жадоба до їжі, нерегулярні випорожнення (звичайного характеру), легка блідість шкірних покривів, витончення підшкірно-жирової основи (ПЖО), тургор тканин – помірно знижений, тонус м’язів – нормальний. Товщина ПЖО на животі 0,8-1,0 см. Маса тіла знижується на 10-20% від належної. Відставання довжини тіла від нормальної – на 0-1 см. Масо-ростовий коефіцієнт 56-60 (в нормі при народженні дитини більше 60). Індекс вгодованості Чулицкої досягає 10-15 (в нормі 20-25). Психомоторний розвиток відповідає віку, імунологічна реактивність і толерантність до їжі не змінена. В білковому спектрі гіпоальбумінемія, А/Г коефіцієнт знижується до 0,8. У 40% дітей з гіпотрофією відмічаються симптоми рахіту 1 і 2 ступеню, у 39% - дефіцитна анемія. Терморегуляція – нормальна.

Гіпотрофія 2 ступеню. Характеризується значними змінами зі сторони всіх органів і систем. Поганий апетит, періодичні блювання, порушення сну. Відставання у психомоторному розвитку. Порушення терморегуляції: суттєві коливання температури тіла протягом дня. Різке витончення підшкірно жирової основи не тільки на животі, але й на тулубі, кінцівках. Шкірна складка на животі 0,4-0,5 см, індекс Чулицкої – 0-9, масо-ростовий коефіцієнт менше 56, дитина відстає в масі на 20,1-30%. Відставання довжини тіла від нормальної – на 0-1 см. Крива наростання маси сплощена.

Шкірні покриви – бліді, блідо-сірі, відмічається сухість і шелушіння шкіри (ознаки полігіповітамінозу). Знижується еластичність, тургор тканин і тонус м’язів. Волосся тьмяне, ламке. Знижена толерантність до їжі. Змінюється характер дефекацій - випорожнення нестійкі (закреп-пронос). В випорожненнях знаходять крохмаль, нейтральний жир, слиз, м’язові волокна, лімфоцити. У більшості дітей спостерігається дисбактеріоз різного ступеню важкості. Сеча має запах аміаку. У більшості дітей спостерігається соматична патологія (пневмонія, отит, пієлонефрит), а анемія і/або рахіт практично у кожної дитини. Різко знижується імунологічна толерантність і тому соматична патологія перебігає малосимптомно і атипово.

Гіпотрофія 3 ступеню: (атрофія, маразм, атрепсія).

Клініка - анорексія, послаблення спраги, загальна млявість, зниження цікавості до оточення, відсутність активних рухів. Вираз обличчя страждальний, в термінальний період - апатичний. Різко порушена терморегуляція, дитина швидко охолоджується. Обличчя - старече, щоки запалі, атрофія комочків Біша. Складка шкіри на животі до 0,2 см (практично зникає), індекс вгодованості Чулицкої – від’ємний. Маса тіла знижується більше 30%. Відставання довжини тіла від нормальної – на 4-7 см, затримка психомоторного розвитку. Дихання поверхневе, іноді можуть відмічатися апное. Тони серця послаблені, глухі, може спостерігатися брадикардія, артеріальна гіпотонія. Живіт збільшений в обсязі внаслідок метеоризму, передня черевна стінка витончена, контуруються кишки, закрепи та періодичні нестійкі випорожнення.

Різко порушена толерантність до їжі, порушені усі види обміну. У більшості хворих відмічається рахіт, анемія, дисбактеріоз.

Термінальний період характеризується тріадою: гіпотермія (32-33⁰), брадикардія 60-49 уд. за хв, гіпоглікемія. Хворий згасає поступово і вмирає поступово, як "свічка, яка згоряє " (Дж. Парро).

Критерії діагностики

1. Основні клінічні критерії

• Оцінка фізичного статусу (відповідність до вікових стандартів ваги, зросту, тощо)

• Оцінка соматичного та емоційного стану (жвавість, реакція на оточуюче, захворюваність, тощо)

• Оцінка шкіряних покровів (блідість, сухість, наявність висипки, тощо)

• Оцінка стану слизових оболонок (наявність афт, молочниці, тощо)

• Оцінка тургору тканин (знижений)

• Оцінка підшкірного жирового шару (зменшений або відсутній) :

• при гіпотрофії I ступеня – зменшення на животі

• при гіпотрофії II ступеня – зменшення на животі, тулубі та кінцівках

• при гіпотрофії III ступеня - зменшення на обличчі, животі, тулубі та кінцівках

• Щотижневий або щодекадний контроль збільшення маси тіла

• Контроль і аналіз фактичного харчування один раз на 7-10 днів

2. Лабораторні дослідження

а) обов’язкові :

• клінічний аналіз крові (рівень еритроцитів, гемоглобіну, ШОЕ)

• клінічний аналіз сечі (питома вага, протеїнурія, лейкоцитурія)

• аналіз калу на копрограму (нейтральний жир, слиз, неперетравлена клітковина, тощо)

• аналіз калу на дисбактеріоз (1 раз на 6 міс., за показаннями – зменшення вмісту біфідо-, лактобактерій, поява умовно-патогенних бактерій у діагностичній кількості - > 10⁴)

б) при необхідності :

• імунограмма (у дітей, що часто хворіють)

• біохімічні (рівень електролітів, загального білку, альбуміну, тощо)

• генетичні (згідно призначенню генетика)

в) Інструментальні дослідження

• ультразвукове обстеження черевної порожнини – для скринінг-діагностики

• фіброезофагогастродуоденоскопія проводиться з метою діагностики, особливо у дітей із зригуванням або блюванням

Мета лікування

1. Виявлення та усунення причин розладів живлення

2. Ліквідувати симптоми гіпотрофії і забезпечити процеси репарації

3. Забезпечити раціональне, адекватне харчування

4. Попередити розвиток ускладнень

• при гіпотрофії I ступеня лікування проводиться амбулаторно – раціональне харчування відповідно віку, вітаміни, ферментні препарати (курсом 1 міс.), пробіотики та пребіотики, масаж;

• при гіпотрофії II та гіпотрофії III ступеня лікування проводиться в умовах стаціонару :

• парентеральне харчування (за показаннями – розчини амінокислот, жирові емульсії)

• дієтотерапія із застосуванням спеціалізованих лікувальних молочних та безмолочних сумішей, лікувальних продуктів на основі ізоляту соєвого білку, гідролізату білків, тощо

• застосування харчових добавок: білки та амінокислоти (метіонін, аргініну аспартат), вітаміни та вітаміноподібні препарати, макро- та мікроелементи

• корекція дисбіозу (пробіотики - біфідумбактерін, лактобактерін, тощо)

• фізіотерапія (електрофорез, парафін на діл. живота)

• масаж загальний, № 20

5. Патогенетичне лікування ускладнень (бронхіт, пневмонія, ентероколіт, тощо) згідно з відповідним протоколом

Тривалість стаціонарного лікування у середньому - 28 – 30 днів

Загальні принципи дієтотерапії гіпотрофії:

1. Принцип «омолодження» їжі - використання жіночого молока або адаптованих молочних сумішей, призначених для дітей більш раннього віку.

2. Збільшення частоти годування до 7-8-9 (відповідно при гіпотрофії 1-2 і 3 ступеню).

2. Принцип двофазного харчування.

2.1. Період визначення толерантності до їжі;

2.2. Період перехідного та оптимального харчування, що задовольняє потреби репарації, росту і розвитку дитини.

Гіпотрофія І ступеня.

Період визначення толерантності триває 1-3 дні.

1-й день призначають 1/2-2/3 добової потреби в їжі.

2-й день - 2/3-4/5 добової потреби.

3-й день повна добова кількість їжі. Розрахунок харчування проводиться на належну масу тіла.

При недостатності у раціоні білків призначаються про­дукти, багаті на білок (сир, кефір, ацидофільну пасту, жо­вток). Жировий компонент раціону корегується рослинною олією, вершками, а вуглеводний - додаванням цукрового сиропу, круп'яних, овочевих та фруктових блюд.

Гіпотрофія ІІ ступеня.

Застосовується етапний метод призначення харчування. Протягом 1-го тижня призначають половину необхідного добового об'єму їжі, розрахунок білків і вуглеводів проводять на належну, а жири - тільки на фактичну масу. Протягом другого тижня Хворий отримує 2/3 добового об'єму їжі, а протягом третього - необхідний добовий об'єм їжі. Кількість годувань при цьому збільшують на 1-2.

Найкращою їжею для дитини грудного віку з гіпотрофі­єю є материнське молоко. У випадку неможливості забезпе­чити дитину молоком рідної матері доцільно використовувати високоадаптовані молочні суміші.

Хворим з середньотяжкими та тяжкими проявами захво­рювання показане застосування сучасних лікувальних сумі­шей, приготовлених шляхом повного ферментативного гідро­лізу білка коров'ячого молока, вилучення з лактози і додавання середньоланцюгових тригліцеридів (Нутрилон Пепті, Альфаре). У випадку гіпо- чи алактазії застосовують суміші на ізоляті соєвого білка (Нутрилон-Соя, Фітовіт та інші).

Гіпотрофія ІІІ ступеня

Дітей з гіпотрофією 3 ступеня починають годувати грудним молоком або високоадаптованими молочними сумішами.

1 тиждень – 1/3 добового об’єму, кількість годувань збільшена на 2-3. 2/3 добової потреби забезпечують рідиною (овочеві і фруктові відвари, електролітні розчини, парентеральне харчування).

2 тиждень – 1/2 добового об’єму їжі.

3-4 тиждень – 2/3 добового об’єму їжі.

4-5 тиждень – повний об’єм їжі.

Розрахунок білків і вуглеводів проводять на фактичну масу + 20 % від факти­чної (приблизно належну), а жир тільки на фактичну.

При анорексії, низькій толерантності до їжі призначають часткове парентеральне харчування.