Тема 2. Рахіт. Гіпервітаміноз d . Білково-енергетична недостатність у дітей.

Рахіт - це захворювання дітей перших двох років життя, обумовлене тимчасовою невідповідністю між потребами організму в Р та Са і недостатністю, які забезпечують їх доставку в організм. Виникає внаслідок гіповітамінозу D і характеризується порушенням фосфорного-кальцієвого обміну, ураженням кістково-м'язового апарату, внутрішніх органів і зниженням реактивності.

Особливостi обмiну вiтамiну Д в органiзмi:

Етіологія рахіту:

1) недостатнє надходження з їжею вітаміну D, солей кальцію, фосфору, мікроелементів (міді, кобальту, заліза, марганцю), білку та деяких амінокислот;

2) недостатній синтез у шкірі (дефіцит ультрафіолетових променів під впливом яких проходить в епідермісі перетворення 7-дегідрохолестерину (провітаміну D) в холекальциферол. Тому рахіт часто розглядають як анактіноз – нестача сонячного опромінення.

Таким чином, основним екзогенними причинами рахіту слід вважати:

1) недостатнє аліментарне забезпечення вітаміном D, солями кальцію, фосфатами;

2) недостатнє перебування на свіжому повітрі, недостатня інсоляція.

До ендогенних чинників розвитку рахіту слід відносити:

1. порушення процесів утворення активних форм вітаміну у печінці, нирках у зв'язку з захворюваннями цих органів або при наявності генетичних порушень синтезу віт. D;

2. порушення процесів всмоктування вітаміну D, кальцію, фосфору в кишківнику при захворюваннях травного тракту, синдромі мальабсорбції;

3. підвищену екскрецію сполук кальцію і фосфору з сечею, порушення утилізації кістковою тканиною; порушення функціональної активності або відсутність рецепторів до вітаміну D

Існують також фактори, умови, які сприяють розвитку рахіту. До них відносяться:

недоношеність; багатопліддя; патологія вагітності (гестози, гіповітамінози, гіпокальціємія, захворювання вагітної); штучне, одноманітне вигодовування, пізнє введення прикорму; часті захворювання; несприятливі клімато-географічні та екологічні умови (часті тумани, забруднення навколишнього середовища стронцієм, присутність у харчових продуктах солей важких металів); ятрогенні чинники: проведення тривалої протисудомної терапії за допомогою фенобарбіталу, дифеніну.

Патогенез рахіту. Дефіцит вітаміну D3 в організмі супроводжується порушенням головних кальційрегулюючих систем, про що свідчать зміни активності паратгормону, кальциотоніну, зміни утворення циклічних нуклеотидів.

Паратгормон сприяє стимуляції функції остеокластів, демінералізації і резорбції кісток, інгібує перетворення 25(ОН)D3 в 1,25 (ОН)2D3, знижує реабсорбцію фосфору, бікарбонатів, амінокислот в ниркових канальцях.

Гіперпаратиреоїдізм і нестача вітаміну D, призводять до зниження синтезу кальційзв'язуючого білка у кишках і всмокту­вання кальцію в кишках, гіпераміноацидурії і гіперфосфатурії, зниження рівня цитрату й ацидозу, зменшення здатності органічної матриці кісток фіксувати солі кальцію і порушенню структури колагену.

Прояви гіперпаратиреоїдизму можуть нівелюватися підвищенням синтезу кальцитоніну, який гальмує розсмок­тування органічної матриці кістки, стимулює включення кальцію в кістку, перетворення 25(ОН)2D3 в 1,25(ОН)D3, визначає особливості концентрації кальцію і фосфору в крові окремих хворих.

За даними О.М. Лук'янової і співав. (1998), останнє дає можливість виділити 3 патогенетичних варіанти рахіту: кальційпенічний, фосфопенічний і рахіт без суттєвих змін рівнів кальцію і фосфору в крові. При кальційпенічному варіанті рахіту на фоні значної гіпокальціємії має місце високий рівень паратиреогормону, зниження концентрації кальцитоніну в крові, підвищення екскреції з сечею кальцію, цАМХ і зниження - цГМХ. Фосфопенічний варіант характеризується гіперфосфатурією, гіпофосфатемією, дуже високими рівнями паратгормону і кальцитоніну в крові і підвищеною екскрецією циклічних нуклеотидів (цАМХ, цГМХ) з сечею. При третьому варіанті спостерігається відсутність не тільки відхилень від норми концентрації у сироватці крові кальцію і фосфору, але й екскреції циклічних нуклеотидів з сечею, концентрації кальцитоніну в крові і лише помірне підвищення концентрації паратгормону.

При рахіті спостерігається порушення не тільки мінерального обміну, але й білкового, ліпідного, вуглеводного, вітамінного, що негативно позначається на стані клітинних мембран, процесах трансмембранного транспорту іонів та біологічно-активних сполук, рівні внутрішньоклітинного метаболізму.

Рахіт супроводжується також зниженням функціонального стану імунокомпетентних клітин, зниженням антитілогенезу, що обумовлює розвиток вторинного імунодефіциту та підвищеної захворюваності.

Особливості патогенезу рахіту можна представити у таблиці 1.2.1.

Таблиця 1.2.1

Дефіцит метаболітів

вітамінуD

Ентероцит:

зниження синтезу кальційзв’язуючого білку

Тонкий кишківник:

зниження всмоктування Ca, Р₂ РО₄, НРО₄

Кровотік

зниженняCa

Паращитовидні залози

підвищення рівню ПТГ

Нирки: стимуляція утворення 1,25–(ОН)2 – D3

Кісткова тканина: резорбція костей (зниження відкладення мінералів в органічній матриці)

Метаболічний ацидоз

Нирки: зниження реасорбції фосфатів, підвищення реасорбції Са

Патоморфологія. При рахіті морфологічні зміни локалізуються здебільшого в кістковій тканині. Співвідношення оргінічних і неорганічних речовин у кістці залежить від віку.

Кількість неорганічних речовин у дітей становить близько 60%, при початкових проявах рахіту вона зменшується до 51-56%, при важкій формі захворювання – до 31 і навіть до 21%. Вміст води в кістках збільшується у 2-2,5 рази (N=14-16%), співвідношення органічних і неорганічних речовин становить 4:1 (N=2:3), що зумовлює їх м'якість (такі кістки можна різати ножем на секції). За допомогою морфологічного дослідження, кістки виявляють порушення енхондрального скостеніння, надлишковий розвиток остеоїдної тканини й недостатнє їх звапнення. При рахіті страждають усі фази утворення кістки: розмноження кісткових клітин, утворення волокнистого субстрату кістки, випадання аморфної клейкої речовини та звапнення білкових мас. Найбільш виражені рахітичні зміни кісткової речовини відзначаються в ділянці хандропластичного росту кісток.

При рахіті лінія нормального енхондрального скостеніння змінюється, хрящ стовщується, межі його стають нечіткими. Зона попереднього звапнення на межі хряща і кісткової тканини тоншає або зовсім зникає. Надлишкове утворення остеоїдної речовини відбувається як з боку хряща, так і з боку ендосту й періосту. Остеоїдна тканина не звапнюється та утворює стовщення на кістках ("браслети" на кінцівках, "чотки" на ребрах). Пласти остеоїдної тканини нашаровуються, утворюючи стовщення кісток у ділянці епіфізів трубчастих і точкаскостеніння плоских кісток. У період видужання остеоїдна речовина насичується солями вапна, окреслюючи остеоїдну речовину та утворюючи нову лінію попереднього звапнення.

Недостатнє звапнення кісткової тканини і втрата солей кальцію на ділянках, де звапнення вже відбулося, призводить до пом'якшення та деформації кістки (краніотабес, деформація ребер, довгих трубчастих кісток та ін.)

Класифікація і клініка рахіту.

Сучасні дані про метаболізм вітаміну D, особливості розвитку рахітичного процесу дозволили О.М.Лук'яновій із співавт. (1988, 1991) доповнити і розширити класифікацію рахіту, яка представлена в табл. 1.2.2.

Таблиця1.2. 2.

Робоча класифікація рахіту (О.М.Лук'янова і співавт., 1988)

Вітамін-D-дефіцитний рахіт, класичний	Вітамін –D залежний рахіт	Вітамін D-резистентний рахіт	Вторинний рахіт
Варіанти: Кальцій-пенічний фосфо-пенічний без відхилень вмісту Са і Р у сироватці крові від норми Характер перебігу: гострий, підгострий, рецидивуючий Ступінь важкості: І – легка II – середньо-важка ІІІ – важка Періоди хвороби: початковий, розпалу, репарації, залишкових явищ	1.Тип 1 - генетичний дефект синтезу в нирках 1,25 (ОН)2D 2.Тип II -генетична резист. рецепторів органів-мішеній до 1,25 (ОН)2D	1. Сімейний природжений гіпофосфатемічний рахіт або фосфат діабет 2. Хвороба або синдром Дебре-де Тоні-Фанконі (гюкозоаміно фосфатний діабет -пов,непов. варіант) 3. Нирковий тубулярний ацидоз Гіпо-фосфатазія Фази хвороби: активна, клініколабо- раторної ремісії (повна, неповна)	1. При хворобах нирок,обструкції жовчовивідних шляхів 2. При синдромах маль-абсорбції 3. При хворобах обміну речовин речовин (цистеїнурія, тирозинемія тощо) 4. Індукований фено­барбіталом або іншими проти- судомними препаратами, глюкокортикоїдами

Перші ознаки рахіту дітей з'являються вже після 4 тижня життя у вигляді нейровегетативних розладів (неспокій, поганий сон, пітливість, червоний дермографізм), остеомаляції (вогнищевий краніотабес, піддатливість країв тім'ячка, кісток черепа), облисіння.

Період розпалу хвороби характеризується значними змінами кісткової системи, Симптомокомплекс кісткових змін пов'язаний з основними патоморфологічними процесами, які відбуваються у кістках.

Ознаки остеомаляції: розм'якшення кісток черепа, поширений краніотабес, збільшення розмірів великого тім'ячка, незакриття малого, а інколи і бокових тім'ячків, брахіцефалія, деформації кісток черепа, кінцівок, ключиці, сплощений таз, ерозії і карієс зубів, борозна Гарисона.

Ознаки остеоїдної гіперплазії: збільшення лобних і тім'яних горбів (caput quadratum, caput succedaneum, олімпійське чоло), рахітичні чотки у містах з'єднання кісткової та хрящової частин ребер, потовщення епіфізів кісток передпліччя (рахітичні браслети), фаланг пальців (нитки перлин).

Ознаки гіпоплазії кісток: затримка росту з характерною коротконогістю за рахунок відставання у рості та їх деформації (Х-bеіn, O-bеіn), у рості трубчастих кісток, пізнє прорізування зубів, пізнє закриття тім'ячка.

Ознаки м'язової гіпотонії: деформації хребта з формуванням кіфозу, сколіозу, деформації грудної клітки (поява бокових здавлень, посилення кривизни ключиці, розширення нижньої і звуження верхньої апертури, формування кільоподібної грудної клітки або „груди шевця"). Гіпотонія м'язів черевного преса та гіпотонія кишок обумовлює збільшення живота, надає йому форму жаб'ячого. М'язова гіпотонія і слабкість зв'язкового апарату проя­вляються розхитаністю суглобів, загальною рухомою загальмованістю, затримкою статичних функцій - діти пізно починають сидіти, стояти, ходити.

Зміни зі сторони внутрішніх органів у дітей з рахітом різноманітні.

Органи дихання: порушення легеневої вентиляції за рахунок деформації грудної клітки, гіпотонії м'язів, зниженої скоротливої функції діафрагми; утворення паравертебральних ателектазів; порушення газообміну, окислювальних процесів. Формується своєрідний передпневмонічний стан, який пояснює схильність до розвитку важких форм пневмоній.

Серцево-судинна система: послаблення серцевих тонів, систолічний шум, тахікардія.

Шлунково-кишковий тракт: зміни секреторної, моторної, всмоктувальної функції; схильність до диспептичних явищ, порушень апетиту; збільшення печінки і селезінки.

Органи кровотворення: розвиток анемії, інколи важкої по типу Якш-Гайєма.

У періоді реконвалесценції спостерігається поступове послаблення усіх симптомів, відновлення функції нервової системи, ущільнення кісток, підвищення тонусу м'язів, нормалізація функції внутрішніх органів та обмінних процесів.

У періоді залишкових явищ можуть спостерігатись кісткові деформації, анемія, гепатолієнальний синдром.

По наявності тих чи інших симптомів визначають ступінь важкості рахіту. Для рахіту І ступеня характерні слабко виражені нейровегетативні симптоми, незначне розм'якшення кісток черепа, чотки; для рахіту II ступеня -виражені зміни зі сторони нервової, кісткової, м'язової систем, помірні зміни зі сторони внутрішніх органів; для рахіту III ступеня - різко виражені порушення з боку нервової системи, кістково-м'язового апарату, внутрішніх органів, важка анемія, затримка нервово-психічного розвитку.

Гострий перебіг рахіту характеризується переважанням процесів остеомаляції, підгострий - остеоїдної гіперплазії, рецидивуючий - чергуванням періодів загострення та стихання процесу.

Рентгенологічно у початковій стадії рахіту виявляється невелика порозність і торочкуватість метафізів трубчастих кісток; у період розпалу - остеопороз, келихо­подібний метафіз з торочкуватими краями; у періоді реконвалесценції - зникає остеопороз, з'являється смуга посиленого звапнення; у періоді залишкових явищ - викри­влення кісток. Зміни біохімічних показників подані у таблиці 1.2.3.

Таблиця1.2. 3

Характеристика біохімічних змін залежно від періоду рахітичного процесу

Показники	Періоди рахіту
	Початкової	Розпал	Реконва­лесценція
Фосфор, ммоль/л N=1,29-1,62 ммоль/л	0,8	0,65-0,48	N
Кальцій, ммоль/л N=2,25-2,75 ммоль/л	2,62	2,2-2,0	2,3-2,4
Лимонна кислота, мкмоль/л N=156-208 мкмоль/л	160,0	52-104	154
Фосфатази, м.о. N=200, м.о.	300	1000-1700	200
КЛС	Субкомпен­сований ацидоз	Декомпенсований ацидоз	Помірний алкалоз

Діагностика рахіту:

а) нервові, кісткові, м'язові розлади; б) характерні деформації скелета; в) стадійність патологічного процесу; г) біохімічні зміни крові; д) рентгенологічні зміни кісток.

Диференціальна діагностика із рахітоподібними захворюваннями.

У разі звичайного вітамін D – дефіцитного рахіту для визначення діагнозу досить враховувати клінічні прояви, зважаючи на вік дитини. Додаткові дослідження, такі як визначення в сироватці крові рівня Са і Р, лужної фосфатази, метаболітів вітаміну D, активності паратгормону, тиреокальцитоніну, функції нирок і печінки, потрібно проводити за підозри на вітамін D – залежний і D – резистентний рахіт, вторинний «рахітичний синдром». За навності нечітких змін у кістках для уточнення фази захворювання проводять рентгенографію кісток.

При диференціальній діагностиці слід враховувати, що в даний час частіше трапляються середньоважкі та легкі форми рахіту, котрі піддаються лікуванню (вітамін D₃, УФО). Період реконвалесценції настає до завершення 1-го року життя.

У перші тижні і місяці життя за наявності значних деформацій кісток та остеопорозу необхідно виключити природжену ламкість кісток.

При затримці прорізування зубів і закриття тім’ячка, відставанні в рості і психомоторному розвитку можна запідозрити гіпотиреоз. У цей період може спостерігатись хондродистрофія (природжений дефект структури хрящової тканини), що проявляється вкороченням кінцівок, западанням перенісся, зміною форми зап’ястка (у вигляді тризубця) та ін.

На першому році життя у випадку важкого рахіту, прогресуючого його перебігу (незважаючи на лікування) треба провести додаткові дослідження для виключення вітамін D – залежного рахіту (хвороби Прадера).

Це захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом і виявляється у дітей віком до 6 міс. У них відзначаються підвищена збудливість, стійкий судомний синдром, зниження рівня кальцію в крові. В основі спадкового дефекту лежить порушення перетворення 25-оксикальциферолу на 1,25-діоксикальциферол унаслідок браку 25-оксивітаміну D₁ d-гідроксилази в нирках. Для ІІ типу D-залежного рахіту характерна генетична резистентність рецепторів органів-мішеней до 1,25-(ОН)₂. Іноді спостерігається алопеція. Слід призначити тривале систематичне вживання вітаміну D (краще оксидевіту).

У дітей віком до 2 років і старших у разі прогресування рахіту (незважаючи на проведене лікування) необхідно виключити вітамін D-резистентний рахіт, у тому числі сімейний природжений гіпосфатемічний рахіт фосфат-діабет Фаншоні Жирарде), синдром де Тоні-Дебре-Фанконі (глюкозоамінофосфат-діабет), нирковий тубулярний ацидоз (синдром Олбрайт) і гіпофосфатазію.

Сімейний природжений гіпофосфатемічний рахіт, або фосфат-діабет Фаншоні-Жирарде, -захворювання, що успадковується за домінантним типом (з Х-хромосомою). В організмі знижуються реасорбція фосфатів у ниркових канальцях, порушується всмоктування кальцію фосфату в кишках. Захворювання виявляють у ранньому віці. Воно має тривалий перебіг (до закінчення росту) і призводить до значних деформацій кісток.

Клінічними симптомами фосфат-діабету є біль у ногах, деформація скелета, особливо ніг, відставання в рості, підвищена втомлюваність. Тонус м'язів звичайно задовільний. Відзначаються гіпофосфатемія та гіперфосфатемія, вміст кальцію в крові у нормі або зменшений. Кількість 25-(ОН)- D₃ і 1,25-(ОН)- D₃ відповідають нормі, а рівень паратгормрну – підвищений. Функції канальців нирок порушені частково – відзначається здебільшого гіперфосфатурія або аміноацидурії.

Лікування гіпофосфотемічної ниркової остеопатії включає проведення загальних оздоровчих заходів та раціональне харчування. Дитині необхідне тривале перебування на свіжому повітрі. Звичайні терапевтичні дози вітаміну D неефективні. Призначають оксидевіт (синтетичний препарат кальцитріолу) під контролем вмісту фосфору і кальцію, активності фосфатази. Визначено, що під дією біологічно активних метаболітів (кальцитріолу) збільшується активність клітинних рецепторів. Ортопедичне лікування показане після нормалізації рентгенологічної картини та біохімічних показників.

Синдром де Тоні-Дебре-Фанконі описаний у 1993р. Його відносять до спадкових тубулопатій. В основі цього захворювання лежить відбіркове порушення функції проксимального відділу ниркових канальців без запальних і дегенеративних змін. Порушується реабсорбція фосфатів, глюкози та амінокислот.

На першому році життя захворювання має гострий перебіг, відзначаються поліурія, ацидоз (анорексія, блювання). У дітей цього віку і старших спостерігаються кісткові деформації, ламкість кісток, відставання в рості, збільшення печінки й селезінки, виражена гіпофосфатемія, помірна гіпокальціємія, окрім того, знижується лужний резерв крові. У сечі виявляють білок, глюкозу, амінокислоти, порушується концентраційна функція нирок.

При рентгенологічному дослідженні виявляють розмитість у зоні попереднього звапнення. У патогенезі даного синдрому певне має порушення дезамінуючої функції печінки, яке призводить до накопичення цистіну в рогівці та кістковому мозку. Виникає так званий цистіноз, або синдром де Тоні-Дебре-Ліньяка.

Нирковий канальцевий ацидоз розвивається внаслідок спадкового дефіциту транспорту іонів водню в дистальних канальцях нирок. Основними симптомами є поліурія, полідипсія, гіпозостенурія, ацидоз. Значно знижується рівень кальцію і калію, натомість підвищується рівень хлоридів. Втрата кальцію призводить до важких рахітичних змін скелета.

Гіпофосфазія – рідке аутосомно-рецесивне спадкове захворювання, пов’язане з повним або частковим дефектом лужної фосфатази та порушенням мінералізації кісткової тканини, що призводить до важких деформації кісток.

До вторинних рахітоподобних остеопатій, резистентних до вітаміну D , належать і захворювання ендогенного походження. В оранізмі відзначаються глибокі порушення обміну речовин і функцій внутрішніх органів.

Так, при хронічних захворюваннях органів травлення порушується засвоєння жирів і вітаміну D (целіакія), що може призвести до кишкового рахіту.

У дітей дошкільного віку трапляється нирковий рахіт, або нефрогенна остеодистрофія, що розвивається внаслідок хронічного ураження нирок (гломерулонефрит) або природжених аномалій розвитку нирок.

Лікування рахіту. Лікування рахіту у дітей повинно бути тривалим і спрямованим на ліквідацію гіповітамінозу Д, нормалізацію фосфорно-кальцієвого обміну, корекцію кислотно-лужного стану, відновлення функцій усіх органів і систем.

Для специфічного лікування рахіту можна рекомендувати застосування водорозчинного вітаміну D3 (холекальциферолу).

Вітамін D3 призначається залежно від ступеня важкості рахітичного процесу по 2000-5000 МО на добу протягом 30-45 днів. Профілактику рецидивів проводять або переходом злікувальної дози на профілактичну - 500 МО щоденно протягом перших 3-х років життя або курсовим методом по 2000 МО вітаміну D3 щоденно протягом 30-ти днів 2-3 рази на рік, також в перші три роки життя (Лук'янова О.М. зі співав., 1997).

Для проведення профілактики і лікування рахіту існують різні препарати вітаміну D (табл.1.2.4)

Таблиця 1.2. 4.