Пособие дежуранта. / Пособие дежуранта. 2-е издание

- 131 -

пособие дежуранта (2014 г.)

10 мкг/мин). Введение следует начать за 10-60 минут до процедуры, продолжать во время нее, и в последующие 12 часов.

Комбинация абсиксимаба с АСК и НФГ имеет преимущества перед сочетанием АСК и НФГ при первичной транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТБА) у больных ИМпST, в том числе, когда ТБА дополняется стентированием. Сравнение результатов первичной ТБА при ИМпST под защитой трех групп антиагрегантов в сочетании НФГ с результатами того же лечения, но без абсиксимаба, не проводилось.

Монофрам обладает тем же механизмом действия, что и абсиксимаб, однако имеет больший период полувыведения, и поэтому может вводиться в виде однократного болюса 0,25 мг/кг массы тела. Требуемая доза разводится 10-20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводится внутривенно в течение 3-5 мин за 10-30 мин до проведения ангиопластики.

3. Больным, получающим ацетилсалициловую кислоту и ингибиторы P2Y12 рецепторов, направленным на первичное ЧКВ, рекомендована поддерживающая терапия антикоагулянтами в следующих режимах:

Бивалирудин препарат выбора в качестве поддерживающего антикоагулянта при первичном ЧКВ. Рекомендуемая доза бивалирудина для взрослых, в том числе для пациентов пожилого возраста,

– 0,75 мг/кг массы тела, которую вводят в/в болюсно, с дальнейшим немедленным проведением в/в инфузии со скоростью 1,75 мг/кг/ч на протяжении всего периода проведения реваскуляризационной процедуры [6].

Гепарин (НФГ) вводится внутривенно болюсом в дозе 70-100 МЕ/кг, если больной не получает блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, и 50-70 МЕ/кг, если терапия включает препараты этой группы. Дозировка НФГ уточняется под контролем активированного времени свертывания крови (АВС), которое в пер-

вом случае должно составлять 300-350 сек, во втором – 200-250 сек. Введение НФГ прекращается после успешного окончания процедуры. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 4-6 часов при значениях АВС ≤150 сек или значительно раньше, если используется доступ через а. radialis.

4. После выполнения ЧКВ показан дли-

тельный прием антиагрегантов.

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде ре-

комендовано назначение эноксапарина

или фондопаринукса в течение 2-8 су-

ток:

Эноксапарин – 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки;

Фондопаринукс – 2,5 мг подкожно

1 раз в сутки.

Антиагрегантная терапия в случае имплантации голометаллических стентов

Ацетилсалициловая кислота – 75-100

мг пожизненно; Клопидогрел – 75 мг 1 раз/сутки или

тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки в течение 12 месяцев.

Антиагрегантная терапия в случае имплантации стентов с медикаментозным покрытием

С покрытием выделяющим антипролиферативные препараты Ацетилсалициловая кислота – 160-

325 мг 1 раз/сутки в течение первых 3-х месяцев. Начиная с 4-го месяца, препарат назначается в дозировке 75-100 мг 1 раз/сутки пожизненно; Клопидогрел – 75 мг 1 раз/сутки или тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки в течение 12 месяцев.

для заметок

- 132 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Тромболитическая терапия

В настоящее время тромболитическая терапия не является методом выбора для лечения ИМ. Она проводится, если первичная ангиопластика не может быть выполнена в данном лечебном учреждении.

Тромболизис также проводится, если время доставки пациента в сосудистый центр превышает два часа, или у пациента имеются признаки кардиогенного шока или отѐка лѐгких. Чем быстрее начато лечение от момента появления симптомов, тем лучше результаты тромболитической терапии.

Оптимальное время для начала тром-

болизиса – первые 30 минут после тромбоза коронарной артерии. Приемлемое - до 6 часов от начала заболева-

ния, максимальное - до 12 часов.

ЭКГ показания для тромболизиса: от-

мечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ.

Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Противопоказания для проведения тромболизиса:

перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

ишемический инсульт давностью до 3 месяцев;

метастатические и первичные опухолевые поражения головного мозга;

значительные травмы, операции, повреждения головы за последние 3 недели; желудочно-кишечное кровотечение за последние 4 недели;

расслаивающая аневризма.

Относительные противопоказания:

приходящее нарушение мозгового кровообращения за последние 6 мес; терапия непрямыми антикоагулянтами; наличие повреждений; деменция;

беременность или первая неделя после родов;

пункция сосудов, которые не сжимаются;

травматичная сердечно-легочная реанимация с переломами ребер;

артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт. ст.), не поддающаяся терапии;

значительные нарушения функции печени;

инфекционный эндокардит;

язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки, обострение.

Назначение антиагрегантов при проведении тромболизиса

До начала тромболизиса: Ацетилсалициловая кислота (АСК) –

150-350 мг, разжевать. На следующий день и в дальнейшем – по 75-150 мг один раз в сутки. Препарат показан при всех вариантах ИМ. Противопоказания:

обострение язвенной болезни, геморрагические диатезы и повышенная чувствительность к салицилатам.

Одновременно с АСК для усиления антиагрегационной эффективности терапии рекомендуется применение ингибиторов P2Y12 рецептора – клопидогрела

или тикагрелора.

Основным недостатком клопидогрела является медленное развитие антиагрегационного эффекта.

При ИМ у пациентов моложе 75 лет, с целью ускорения развития лекарственного воздействия в первые сутки, рекомендуется увеличение дозы клопидогрела до 300 мг/сут, с последующим переходом на прием стандартной дозы 75 мг/сут.

для заметок

- 133 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Для пациентов старше 75 лет назна-

чают клопидогрел в дозе 75 мг.

Назначение нагрузочной дозы препара-

та не показано.

Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг два раза в день) назначают вместо клопидогрела.

Длительность приема клопидогрела или тикагрелора – не менее 6 месяцев.

Антикоагулянтная терапия при проведении тромболизиса

Внимание. Одновременно с введением перечисленных ниже тромболитических препаратов, за исключением стрептокиназы, назначается введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина.

В зависимости от ситуации, выбирают один из вариантов:

Фондапаринукс, синтетический ингибитор Xa фактора, демонстрирует лучший профиль эффективность/безопасность. Вводят в/в 2,5 мг до начала введения тромболитика. В последующем вводят в

дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение 5-8 дней. Препарат не назначать, если скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин;

Эноксапарин (Клексан):

Если возраст больного <75 лет – 30 мг в/в за 15 минут до введения тромболитика. Затем по 1 мг/кг подкожно (но не более 100 мг) через 12 часов в течение 5-8 дней; Если возраст больного >75 лет – по 0,75

мг/кг подкожно через 12 часов в течение 5-8 дней.

Если скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин – 1 мг/кг один раз в сутки в течение 5-8 дней;

Гепарин вводят в/в болюсом 5000 ЕД, а затем инфузия со скоростью 1000-1200

ЕД/час в течение 24-48 часов (поддержания АЧТВ выше нормы в 1,5-2,5 раза). Затем гепарин по 5000 ЕД три раза в сутки в течение 5-8 дней с контролем АЧТВ.

Методики введения тромболитиков

Используют один из предложенных ниже препаратов:

Стрептокиназа – несколько уступает другим тромболитикам по эффективности, но стоимость ее, по сравнению с другими препаратами этой группы, невысока.

Введение стрептокиназы

При отсутствии противопоказаний ввести в/в 1,5 млн. МЕ стрептокиназы в течение 60 мин;

Определить тромбиновое время, оно должно быть в 2 - 4 раза больше контрольного;

Существуют противоречивые данные и мнения, надо ли после тромболизиса

стрептокиназой назначать антикоагулянты. Однако результаты исследования AMI-SK, где в дополнение к стрептокиназе назначался эноксапарин (Клексан) по 40-60 мг через 12 часов, показали эффективность данной комбинации – снижалась летальность, частота рецидивов ИМ, ранней стенокардии. Назначают низкомолекулярные гепарины в течение 5-8 дней.

Внимание! На введение стрептокиназы быстро вырабатываются антитела. Не использовать повторное введение стрептокиназы в сроки от 4 дней и 2 лет, так как высока вероятность возникновения аллергических реакций.

Проурокиназа рекомбинантная (Пуро-

лаза), в отличие от стрептокиназы, может быть использована повторно. Профиль эффективности и безопасности сходен со стрептокиназой. Вводится в/в 100 мг (20 мг болюсно и 80 мг в течение 60 мин) в 0,9% растворе NaCl. Для приготовления инфузионного раствора со-

для заметок

- 134 -

пособие дежуранта (2014 г.)

держимое флакона растворяют в 20 мл воды для инъекций. Раствор готовится непосредственно перед применением и

не подлежит хранению.

Алтеплаза (тканевой активатор плазминогена, tPA) – более эффективно, по сравнению со стрептокиназой, восстанавливает перфузию, повторное введение не сопровождается развитием аллергических проявлений, но цена препарата существенно выше:

Стандартная схема: Алтеплаза в/в в дозе 1,5 мг/кг в течение 3 ч.

Алтеплаза - ускоренная схема. Наибо-

лее эффективна, по сравнению с указанными выше схемами тромболизиса, но частота геморрагических осложнений возрастает.

Применяется у больных с ИМ низкой

степенью риска геморрагического инсульта и других геморрагических осложнений:

пациенты до 60 лет, с обширным инфарктом миокарда (подъем ST в пяти и более отведениях) или передним инфарктом миокарда, доставленных в больницу в течение 4 ч с момента заболевания, и имеющих нормальное АД (систолическое АД < 140 мм рт. ст.).

Введите 15 мг алтеплазы в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение следующих 60 мин;

Тенектеплаза (Метализе), модифицированная форма тканевого активатора пламиногена, используется в виде одномоментного болюса за 5-10 сек., что делает препарат очень удобным для применения. В зависимости от массы тела вводят: < 60 кг – 30 мг; 60-70 кг – 35 мг; 70-80 кг – 40 мг; 80-90 кг – 45 мг; > 90 кг –

50 мг (максимально возможная доза).

Критерии эффективности тромболитической терапии

Результат оценить через час после окончания введения тромболитика:

–исчезновение болей;

–снижение или подъем ST.

Некоторые осложнения тромболитической терапии:

Артериальная гипотензия во время, и после инфузии тромболитика - обычно купируется поднятием ножного конца кровати и (или) уменьшении скорости введения тромболитика, назначением инфузии катехоламинов;

В случае развития анафилаксии (чаще на стрептокиназу) используется в/в ведение адреналина. В случае нетяже-

лых аллергических реакций – вводят в/в 10 мг дифенгидрамина (Димедрола) и 1 мг/кг преднизолона;

Кровотечение – прекратите введение тромболитика, перелейте свежезамороженную плазму. При неэффективно-

сти – транексамовой кислоты 1000 мг или 5 г эпсилон-аминокапроновой

кислоты, вводить в/в за 15-30 минут.

Внимание! Возможно развитие реперфузионной аритмии (фибрилляция желудочков, брадикардия и др.). Наиболее часто – в первые 30 минут после реперфузии.

Обеспечить: непрерывное наблюдение, ЭКГ-мониторинг и своевременное проведение дефибрилляции (дефибриллятор в состоянии готовности).

для заметок

- 135 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Лечение, которое проводится больным с любыми формами ОКС

Лечение, о котором пойдет речь в этом разделе, проводится всем больным с ОКС – при ИМ с подъемом сегмента

ST, ИМ без подъема сегмента ST, нестабильной стенокардии.

Антитромбоцитарная терапия

Внимание. В настоящее считается, что комбинированная антиагрегационная терапия (АСК + клопидогрел или АСК + тикагрелор) – терапия выбора при ИМ, и рекомендуется для применения у всех больных [7,8].

Ацетилсалициловая кислота (АСК) –

150-350 мг, разжевать. На следующий день и в дальнейшем – по 75-150 мг один раз в сутки.

Препарат показан при всех вариантах ИМ. Противопоказания: обострение язвенной болезни, геморрагические диатезы и повышенная чувствительность к салицилатам. Одновременно с АСК, для усиления антиагрегационной эффективности терапии, рекомендуется применение ингибиторов P2Y12 рецептора –

клопидогрела или тикагрелора. Основ-

ным недостатком клопидогрела является медленное развитие антиагрегационного эффекта.

При ИМ, у пациентов моложе 75 лет с целью ускорения развития лекарственного воздействия в первые сутки, рекомендуется увеличение дозы клопидогрела до 300 мг/сут, с последующим переходом на прием стандартной дозы 75 мг/сут.

Для пациентов старше 75 лет назначение нагрузочной дозы не показано, назначают клопидогрел в дозе 75 мг.

Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг два раза в день), назначают вместо клопидогрела. Европейские ре-

комендации European Society of Cardiology по лечению инфаркта миокар-

да с подъемом ST рекомендуют тикагрелор в качестве препарата выбора[7]. Аналогичные рекомендации American Heart Association считают клопидогрел и тикагрелор равнозначными по эффективности препаратами [8].

Длительность приема клопидогрела или тикагрелора – не менее 6 месяцев.

Антикоагулянтная терапия

Внимание. Другие антикоагулянты, кроме перечисленных ниже, не рекомендуется в настоящее время использовать в лечении ИМ.

В зависимости от ситуации, выбирают один из вариантов:

Фондапаринукс, синтетический ингибитор Xa фактора, демонстрирует лучший профиль эффективность/безопасность. Вводят в/в 2,5 мг до начала введения тромболитика. В последующем вводят в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение 5-8 дней. Препарат не назначать, если скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин;

Эноксапарин (Клексан). Если возраст больного <75 лет – 30 мг в/в за 15 минут до введения тромболитика. Затем по 1 мг/кг подкожно (но не более 100 мг) через 12 часов в течение 5-8 дней. Если возраст больного >75 лет – по 0,75 мг/кг подкожно через 12 часов в течение 5-8 дней. Если скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин – 1 мг/кг один раз в сутки в течение 5-8 дней; Гепарин вводят в/в болюсом 5000 ЕД,

а затем инфузия со скоростью 1000 ЕД/ч у больных с массой тела свыше 80 кг и 800 ЕД/ч при массе тела пациента менее 80 кг в течение 48 часов (поддержания АЧТВ выше нормы в 1,5- 2,5 раза). АЧТВ контролируют через 3, 6, 12 часов с момента начала инфузии, при необходимости, корригируют скорость введения гепарина. В последующие дни гепарин назначают по 5000 ЕД три раза в сутки в течение 3-5 дней (контролем АЧТВ).

для заметок

- 136 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Внимание. Подкожное введение гепарина при ИМ в первые двое суток заболевания не рекомендуется.

Развитие кровотечений является наиболее частым и опасным осложнением терапии антикоагулянтами.

Перед их назначением надо попытаться выявить факторы риска.

Чаще всего источником являются эрозии, язвенные дефекты в желудке и 12перстной кишке. Следует заметить, что развитие постгеморрагической анемии у пациентов с инфарктом миокарда является независимым неблагоприятным прогностическим фактором.

Нитроглицерин и нитраты

Внутривенное введение нитратов в первые сутки ИМ рекомендуется при наличии следующих показаний:

ранней постинфарктной стенокардии;

острой левожелудочковой недостаточности;

артериальной гипертензии; при обширном переднем инфаркте миокарда.

Начать как можно раньше, если нет артериальной гипотонии (АД > 90 мм рт. ст.). Начальная скорость введения нитроглицерина 5-20 мкг/мин. Скорость ин-

фузии подбирать индивидуально, уве-

личивая скорость введения на 5-10 мкг каждые 5 минут (САД должно снизиться на 10-15 мм рт. ст., но не более 10 % у нормотоников, и не более 25-30% у гипертоников).

При наличии мониторинга АД более правильно использовать значение

среднего артериального давления.

При правильно подобранной скорости инфузии оно должно снизиться на 1015% от исходного уровня.

Вводить в течение 18-24 часов. При признаках сердечной недостаточности – до стабилизации состояния.

У больных с нестабильной стенокардией назначают внутривенное введение

нитроглицерина, до тех пор, пока не

прекратятся ангинозные приступы в состоянии покоя. После стабилизации состояния переходят на пероральный при-

ем нитратов – изосорбид-5-мононитрат

40 мг 2 раза в сутки (предпочтительней)

или изосорбида динитрат (нитросор-

бид) 10-20 мг 4 раза в сутки;

Бета-адреноблокаторы

Улучшают прогноз и устраняют болевой синдром у многих больных. Должны быть назначены в первые 24 часа всем

больным с ИМ, не имеющим противо-

показаний к приему бетаадреноблокаторов.

К противопоказаниям относятся: тя-

желая острая дисфункция левого желудочка с признаками сердечной недостаточности, выраженные нарушения пред- сердно-желудочковой проводимости (блокады II или III степени, PR интервала более 0,24 секунды), бронхиальная астма, брадикардия (< 50 в 1 мин), гипотония (систолическое АД < 90 мм рт. ст.).

При ЧСС > 100-120 в 1 мин – следует проявить максимальную осторожность при их назначении – такая частота сердечных сокращений может быть проявлением СН.

Внимание. Если у больного начинают нарастать явления сердечной недостаточности, возникает гипотония, бета-адреноблокаторы отменяют.

У больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких предпочтительнее назначать метопролол (кардиоселективный бета-адреноблокатор) в уменьшенных дозах.

Обычно бета-адреноблокаторы назначаются энтерально.

Если у больного сохраняются боли, или требуется быстрое снижение АД перед проведением тромболизиса – предпочтителен в/в путь введения препарата.

для заметок

для заметок

- 137 -

пособие дежуранта (2014 г.)

При вторичной профилактике только	Лизиноприл 5 мг внутрь 1 раз в сутки.
липофильные препараты (пропрано-	Целевая доза 10 мг 1 раз в сутки. Зофе-
лол, метопролол, тимолол) уменьшали	ноприл внутрь по 7,5 мг через 12 ч, за-
частоту внезапной смерти.	тем удвоение дозы каждые 12 ч, целевая
Используют любой, из перечисленных	доза 30 мг 2 раза в сутки.
ниже, препаратов:	Лечение длительное, а при признаках
Пропранолол – внутривенно 0,05-0,1	сердечной недостаточности – бессроч-
мг/кг за 20-30 минут; внутрь по 20-80 мг	ное. Длительно действующие ингибито-
на прием, 3-4 раза в сутки.	ры АПФ в первые трое суток лучше не
Метопролол – внутривенно 0,1-0,2 мг/кг	назначать.
за 20-30 минут; внутрь по 25-200 мг на
прием, 2 раза в сутки.	Внимание! Эналаприл часто вызыва-
Дозу подбирают индивидуально, ори-	ет гипотензию, и его назначение в
ентируясь на достижение ЧСС 55-65	раннем периоде ИМ не рекомендует-
ударов в минуту, купирование стено-	ся.
кардии и артериальной гипертонии;
Следует стремиться назначать макси-	Антагонисты рецепторов ангиотензи-
мально переносимую или полную	на назначают больным, которые не пе-
рекомендуемую дозу препарата (це-	реносят ингибиторы АПФ.
левая доза – 100 мг 2 раза в сутки).

	Внимание! Из-за плохой управляемо-				Статины
					Статины не только снижают уровень
	сти, непредсказуемости гемодина-
					холестерина,		но и способны восстанав-
	мического действия, не применяйте
					ливать нарушенную барьерную функцию
	на ранних этапах лечения ИМ бета-
					эндотелия, усиливают обратный захват
	адреноблокаторы с внутренней сим-
					эфиров холестерина из атеросклероти-
	патомиметической			активностью,
					ческой бляшки для транспортировки их в
	длительного	и	ультракороткого
					печень, подавляют асептическое воспа-
	действия (читай		–	никаких, кроме
					ление артерий. Они подавляют выработ-
	перечисленных выше).
					ку металлопротеаз, вызывающих дегра-
	Ингибиторы ангиотензинпревра-				дацию фиброзной оболочки бляшки и
					тем самым предотвращают разрыв по-
	щающего фермента				крышки бляшки, усиливают вазодилата-
	Согласно рекомендациям по лечению				цию венечных артерий в зоне ишемии.
					Назначение статинов, начатое в пер-
	ОКС [2,5,8], ингибиторы ангиотензинпре-
					вые недели (лучше – в первые пять су-
	вращающего фермента (иАПФ) показа-
	ны всем больным с ОКС. Начало при-				ток) после ИМ, приводит к достоверному
	ема – в первые 24 часа при отсутствии				снижению смертности, уменьшению ча-
					стоты повторных ИМ.
	гипотонии.
					Если	больной принимал		статины	до
	Безусловно иАПФ должны назначать-
					развития	ОКС, прием их должен быть
	ся: при обширном переднем ИМ, сердеч-
					продолжен.
	ной недостаточности с застоем в легких,
					Обычно	терапию статинами начинают
	фракцией сердечного			выброса < 40%.
					при общем		холестерине	более	5
	Чтобы избежать гипотонии, прием любо-
					ммоль/л, измеренном перед, или в тече-
	го препарата АПФ надо начинать с ма-
					ние первых 24 ч, после инфаркта. Необ-
	лых доз.
					ходимо стремиться к снижению общего
	Применяют: каптоприл 12,5 мг внутрь
	3 раза в сутки,	затем		дозу осторожно	холестерина		< 5 ммоль/л,	ЛПНП <	3

увеличивают до 25-50 мг 3 раза в сутки.	ммоль/л.

- 138 -

пособие дежуранта (2014 г.)

К статинам с доказанной эффективностью относятся: аторвастатин (20-80

мг/сут), правастатин (20-40 мг/сут), флувастатин (20-80 мг/сут), симвастатин (20-40 мг/сут), ловастатин (20-40

мг/сут).

Накапливается все больше данных, что и у пациентов с нормальными исходными показателями общего холестерина и ЛПНП, статины могут улучшить исходы заболевания.

Противопоказаниями к назначению статинов служат различные заболевания печени, особенно с повышенным уровнем трансаминаз. Не целесообразно назначать статины у больных с кардиогенным шоком.

Блокаторы рецепторов альдостерона

Назначают при развитии у больного острой (ФВ ≤40%) или при сопутствующей хронической СН. Раннее назначение блокаторов альдостерона снижает частоту фатальных реперфузионных аритмий и вероятность развития сердечной недостаточности, уменьшает постинфарктное ремоделирование левого желудочка [9]. Эплеренон назначался в дозе 25-50 мг/сутки, спиронолактон –

25-50 мг/сутки. Эплеренон имеет лучший профиль безопасности, но и более высокую стоимость.

Лечение на вторые и последующие сутки

Продолжают лечение указанными выше препаратами.

При имеющемся внутрисердечном тромбозе больному назначается варфа-

рин.

кальция – верапамил, дилтиазем, но не нифедипин. Указанные антагонисты кальция могут сочетаться с нитратами;

Не контролируемая с помощью антиангинальных препаратов стенокардия является показанием для проведения коронароангиографии, с последующим осуществлением баллонной ангиопластики или АКШ;

Перед выпиской больного из стационара, для выявления скрытой ишемии, проводится суточное холтеровское мониторирование ЭКГ и (или) проба с небольшой физической нагрузкой (учащение пульса не выше 120 уд/мин);

Наличие у больного стенокардии или безболевой ишемии миокарда служит показанием для длительного лечения антиангинальными препаратами (бетаадреноблокаторы, антагонисты кальция, при необходимости – в сочетании с нитратами), или осуществления хирургического лечения.

Двигательный режим больного

При неосложненном течении болезни, пациент может сидеть в постели к концу первых суток, пользоваться стульчиком, самостоятельно есть и умываться.

Встать с постели можно уже на следующий день. При отсутствии осложнений, больным разрешается ходить с 4-5 суток заболевания.

При наличии сердечной недостаточности или серьезных аритмий, больные должны соблюдать постельный режим дольше, а их физическая активность должна увеличиваться постепенно, в зависимости от симптоматики и степени повреждения миокарда.

Задачами лечения являются купиро-

вание болевого синдрома, профилактика повторных приступов стенокардии, предупреждение развития острого ИМ и связанных с ним осложнений.

В ряде случаев (например, если бета-

адреноблокаторы противопоказаны),

могут быть использованы антагонисты

Некоторые осложнения инфаркта миокарда

Артериальная гипотензия и ИМ

По причине возникновения, артериальную гипотензию (САД < 90 мм рт. ст.) при ИМ можно разделить на две группы:

для заметок

- 139 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Артериальная гипотензия, обусловленная развитием левожелудочковой недостаточности и отеком легких;

Артериальная гипотензия другой этиологии.

Это разделение важно для выбора правильного лечения этих осложнений ИМ.

Артериальная гипотензия, сопровождающаяся развитием левожелудочковой недостаточности и отеком легких.

Основной клинический признак – двусто-

ронние влажные хрипы в нижних от-

делах легких.

Причины весьма разнообразны: кардиогенный шок; разрыв сосочковой мышцы;

разрыв межжелудочковой перегородки; разрыв стенки левого желудочка; нарушения ритма; побочные действия лекарственных препаратов.

Следует исключить другие причины

гипотензии, которые пусть редко, но могут встречаться у больного с ИМ:

гиповолемия (например, избыточная потеря жидкости после применения диуретиков, обильной рвоты, поноса);

вазовагальная реакция;

ИМ правого желудочка.

Застойные явления в легких для этой группы больных не характерны.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок ответственен приблизительно за 80% всех случаев гипотензий у больных с ИМ. Как правило, он возникает при обширных, более 40-50% массы левого желудочка, инфарктах.

Фактически, кардиогенный шок – это крайне тяжелая форма острой сердечной недостаточности.

Кардиогенный шок (КШ) определяется как сочетание следующих гемодинамических признаков: систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. в течение 30 мин и более, сердечный индекс меньше 2,2 л/мин/м2, давление заклинивания легоч-

ных капилляров больше 18 мм рт. ст., олигурия или анурия.

При ИМ кардиогенный шок развивается в 5-15% случаев, а связанная с ним смертность составляет от 60 до 80%.

Тромболитическая терапия лишь в небольшой степени улучшает клинические исходы. Связано это с тем, что низкое системное давление приводит к низкому перфузионному давлению в коронарных артериях и значительному снижению эффективности тромболизиса.

Первичная баллонная коронарная ангиопластика увеличивает выживаемость при кардиогенном шоке с 20% (только медикаментозное лечение) до 50%.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация улучшает коронарную перфузию (увеличивая диастолическое АД), увеличивает сердечный выброс и давление наполнения (уменьшает постнагрузку левого желудочка), снижает опасность повторной окклюзии и повышает шансы на успех тромболизиса.

Поэтому, если имеется такая возможность, больные должны быть переведены в специализированные кардиологические клиники.

Мониториг тот же, что и при инфаркте миокарда.

Проведите ЭХО-КГ для оценки функции левого желудочка, митральной регургитации, выявления участка гипокинезии.

Понятно, что без измерения параметров центральной гемодинамики инвазивными методами проводить оптимальную терапию КШ практически невозможно. К сожалению, только немногие лечебные учреждения в нашей стране располагают такими возможностями.

Лечение

Увеличьте концентрацию вдыхаемого кислорода (носовые катетеры, маска) стремясь достичь сатурации > 90-93% (РаO2 >70-80 мм рт. ст.). У больных с неконтролируемой гипоксемией на фоне ингаляции кислорода показана неинвазивная или инвазивная вентиляция легких.

для заметок

- 140 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Неинвазивная вентиляция считается методом выбора, но ее применение может увеличить нарушения гемодинамики

–см. стр. 224.

Втяжелых случаях приходится проводить инвазивную вентиляцию. Перед интубацией трахеи обязательна преоксигенация.

Ориентировочные режимы ИВЛ: FiO2 –

50-60%, ДО – 6-8 мл/кг. МОД – 6-12 лит-

ров.

В большинстве случаев не стоит увеличивать ПДКВ > 8 см вод. ст. Большие значения ПДКВ могут привести к снижению АД.

Вслучае, когда систолическое АД снижено умеренно (около 80 мм рт. ст.), и имеется выраженный застой в легких, терапию следует начинать с введения добутамина в дозе 5 мкг/кг/мин). При необходимости скорость введения увеличивают до 15-40 мкг/кг/ мин;

Если АД плохо контролируется введением добутамина, следует перейти на инфузию норадреналина, как наиболее сильнодействующего сосудосуживающего средства, но с наименьшим инотропным действием; Исходно очень низкое систолическое АД

(60 мм рт. ст. и менее) служит показанием для назначения норэпинефрина (Норадреналина) (0,5-30 мкг/мин) в сочетании с добутамином;

Необходимо подобрать минимально приемлемую скорость введения вазопрессоров (САД 100-110 мм рт. ст.). Скорость введения вазопрессоров должна снижаться постепенно;

При отсутствии эффекта можно попробовать:

Проведение тромболитической терапии;

Увеличение дозы вводимых вазопрессоров до максимально допустимой: норадреналин 0,5 мкг/кг/мин, допамин 50 мкг/кг/мин;

Одновременное применение двух различных вазопрессоров: допамин или добутамин + норадреналин; Милринон 50 мкг/кг болюсом и затем инфузия 0.75 мкг/кг/мин.

Обнадеживающие результаты получены при использовании антиагрегантных препаратов последнего поколения – блокаторов IIb-IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов. Применение эптифибатида в подгруппе больных с КШ в исследовании PURSUIT у больных с острыми коронарными синдромами без элевации ST привело к заметному, по сравнению с контрольной группой, увеличению выживаемости.

При кардиогенном шоке не следует применять: кортикостероиды, сердечные гликозиды, и, в подавляюще большинстве случаев – бетаадреноблокаторы, антагонисты кальция. Объем инфузионной терапии, по возможности, не должен превышать 500 мл/сут.

Артериальная гипотензия после ИМ не левожелудочковой этиологии.

Чаще обусловлена инфарктом правого желудочка и гиповолемией.

Основные клинические признаки:

Отсутствие признаков застоя и отека легких;

Слабое наполнения яремных вен говорит о наличии гиповолемии у больного; Увеличенное наполнения яремных вен (особенно на вдохе), боли в области печени, заставлюет предположить инфаркт правого желудочка у больного; Измерение ЦВД, Эхо-КГ – могут под-

твердить ваши наблюдения.

Гиповолемия может быть следствием ограничения в приеме жидкости больным (инсульт, алкогольный делирий, энцефалопатия разного генеза и др.), или результатом избыточной потери жидкости (сахарный диабет, лечение диуретиками, кровопотеря, рвота и т.д.)

Правый желудочек поражается в 30%

случаев нижнего инфаркта миокарда и в 10% случаев переднего инфаркта миокарда.

Инфаркт правого желудочка подтверждает подъем сегмента ST в правых грудных отведениях, и особенно – V4R. При проведении Эхо-КГ выявляются: дилатация правого желудочка, парадок-

для заметок