Пособие дежуранта. / Пособие дежуранта. 2-е издание

- 161 -

пособие дежуранта (2014 г.)

диаметр левого предсердия >4,5 см по данным ЭхоКГ, и давность ФП более 1 года.

Электрическая кардиоверсия

Электрическая кардиоверсия восстанавливает синусовый ритм быстрее и значительно чаще, чем фармакологическая кардиоверсия.

Экстренная электрическая кардиоверсия (см. подробно разд. «Электрическая кардиоверсия и дефибрилляция» стр. 434) необходима больным, когда пароксизм ФП вызывает выраженные нарушения гемодинамики (например, снижение систолического АД меньше 90 мм рт. ст., частоты сердечных сокращений > 150 уд. в 1 мин), приводит к развитию СН (отек легких и т. д.), или острого коронарного синдрома;

Неэффективность фармакологической кардиоверсии также служит показанием к электрической кардиоверсии;

Начальная энергия разряда – 360 Дж при монофазном импульсе, и 200-

360 Дж – при бифазном;

Внимание. Эффективность удержания синусового ритма после процедуры увеличивается при назначении антиритмических препаратов la и lc или III класса за 24-48 ч до кардиоверсии.

В целом риск электрической кардиоверсии ниже риска медикаментозной кардиоверсии.

Электрическая кардиоверсия проти-

вопоказана при приеме сердечных гликозидов (имеет смысл отсрочка минимум в 1 неделю), гипокалиемии, политопной предсердной тахикардии, у больных со слабостью синусового узла.

Восстановление синусового ритма может вскрыть имеющийся синдром слабости синусового узла или АВ блокаду, поэтому при выполнении кардиоверсии надо быть готовым к проведению временной электрокардиостимуляции.

Фармакологическая кардиоверсия

Проводится при стабильной гемодинамике у пациента. Препараты, их дозы и способы назначения – см. Таблицу 1. Используется один из рекомендуемых препаратов.

Таблица 1. Рекомендуемые дозы и способы введения препаратов при фармакологической кардиоверсии

	Препарат	Схемы назначения
	Амиодарон	Внутривенное	введение
		амиодарона: 300 мг (5-7 мг/кг)
		за 30-60 мин, затем непре-
		рывная инфузия со скоростью
		50 мг/час до общей дозы 10 г;
		Или прием внутрь – 2000-
		2400 мг (30 мг/сут) за 1 при-
		ем. Затем 1,2-2,4 г в день за
		2-3 приема, до общей дозы
		10 г;
		При восстановлении ритма
		дозу уменьшают до 300-400
		мг/сут;
	Прокаинамид	Внутривенно 500-1000 мг (10-
		15 мг/кг) со скоростью 20-30
		мг/мин, т. е. общая длитель-
		ность инфузии должна быть
		не менее 30 мин;
	Пропафенон	2 мг/кг в/в в течение 10-20
		минут; Или 450-600 мг внутрь
		за один прием. При восста-
		новлении ритма	450-600
		мг/сут.

Основные осложнения кардиоверсии:

системная эмболия, желудочковые аритмии, синусовая брадикардия, гипотензия, отек легкого, элевация сегмента

ST.

Если после проведения фармакологической кардиоверсии ритм не восстановился, проводят электрическую кардиоверсию или занимают выжидательную позицию. Введение препаратов следует

для заметок

- 162 -

пособие дежуранта (2014 г.)

проводить под постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ.

При в/в применении пропафенона частота успешного восстановления синусового ритма в течение первых 30 минут у больных с недавно развившимся эпизодом ФП составляет 40-90%. Его не следует назначать пациентам с грубыми нарушениями функции ЛЖ, ишемией миокарда и тяжелой обструктивной болезнью легких.

Пропафенон мало эффективен при персистирующей ФП и трепетании предсердий. При приеме пропафенона внутрь восстановление ритма происходит через

2-6 ч;

Амиодарон – достаточно безопасный препарат для фармакологической кардиоверсии острой, и пароксизмов персистирующей ФП, и контроля частоты сердечных сокращений при постоянной форме ФП.

Считается препаратом выбора у

больных с органическим заболеванием сердца и ФП. По данным рандомизированных исследований, при внутривенном введении амиодарон восстанавливает синусовый ритм примерно у 60-70% больных с ФП небольшой длительности.

Главный недостаток – замедленное, даже в случае внутривенного введения,

восстановления синусового ритма

сердца. У большинства пациентов восстановление ритма происходит только через 8-24 часов после введения амиодарона.

Прокаинамид – замедляет АВ- и внутрижелудочковую проводимость, может вызвать полиморфную желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, асистолию.

По способности восстанавливать ритм при ФП уступает амиодарону и пропафенону. Побочные действия препарата включают артериальную гипотензию, диспептические явления, слабость, головную боль, головокружение.

Антиаритмические средства, использующиеся для удержания синусового ритма

Антиаритмическую терапию у больных с рецидивирующей ФП предпочтительно начинать с более безопасных (хотя возможно и менее эффективных) препаратов [1]. У большинства пациентов с ФП на начальном этапе лечения применяют

бета-адреноблокаторы для контроля ЧСС. В последующем, при необходимости, можно перейти на терапию более эффективными и менее безопасными антиаритмическими средствами. Пациентам, не страдающим серьезным сер- дечно-сосудистым заболеванием, можно назначать практически любые антиаритмические препараты, которые зарегистрированы для лечения ФП – см. Таблицу 2.

Амиодарон целесообразно использовать при неэффективности других антиаритмических препаратов или наличии серьезного органического заболевания сердца.

Контроль частоты сердечных сокращений

Контроль частоты сердечных сокращений – альтернативный вариант ведения больных с ФП. Высокая частота и нерегулярность ритма желудочков – частая причина нарушений гемодинамики. В этой ситуации необходимо срочное

снижение и в дальнейшем длительное поддержание частоты желудочкового ритма на уровне 80-100 в минуту.

Амиодарон, бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин и этацизин способны снизить ЧСС и тем самым улучшить параметры гемодинамики больного.

На начальном этапе лечения разумно добиваться ―мягкого‖ контроля ЧСС

(<110 в минуту в покое) [1]. Дозы препаратов подбирают индивидуально, стараясь избегать развития

для заметок

- 163 -

пособие дежуранта (2014 г.)

брадикардии. Средние дозы препаратов приведены в Таблице 2.

Таблица 2. Препараты, применяемые для контроля частоты сердечных сокращений

			Средние		пе-
			роральнае
	Дозы при		дозы
Препарат	в/в вве-		(ER)	– про-
	дении		лонгирован-
			ные	формы
			препарата
Бета-
адреноблокаторы
Атенолол			25-100 мг один
			раз в день
Бисопролол			2,5-10 мг один
			раз в день
			3,125-25		мг
Карведилол			два	раза	в
			день
			100-200		мг
Метопролол CR/XL	2,5-5 мг		один	раз	в
			день (ER)
Пропранолол	1 мг		10-40	мг три
			раза в день
Эсмолол	10 мг
Недигидропири
диновые
антагонисты
кальция
			40 мг два раза
Верапамил	5 мг		в день –		360
			мг один раз в
			день (ER)
			60 мг три раза
Дилтиазем			в день –		360
			мг один раз в
			день (ER)
Сердечные
гликозиды
			0,05-0,1		мг
Дигитоксин	0.4-0.6 мг		один	раз	в
			день
			0,125-0,5		мг
Дигоксин	0.5-1 мг		один	раз	в
			день
Другие
	5 мг/кг в
	течение 1
	ч,	под-	100-200		мг
Амиодарон	держва-		один	раз	в
	ющая		день
	доза	50
	мг/ч
Дронедаронa	N/A		400	мг	два
			раза в день

Для контроля ЧСС в острой ситуации у больных с ФП и сердечной недостаточностью или артериальной гипотонией рекомендуется внутривенное введение сердечных гликозидов или амиода-

рона. Дигоксин, принятый внутррь или введенный в/в, начинает действовать через 1-4 ч. Если больной не получал дигоксин ранее, начальная доза дигоксина 0,25 мг в/в каждые 6 ч, то есть 1 мг/сут. После этого переходят на поддерживающую дозу, которая обычно 0,25-0,5 мг один раз в сутки;

В неотложных случаях, если нет гипотонии – внутривенное введение вера-

памила или метопролола. Действие этих препаратов проявляется через 5- 10 минут после введения;

У пациентов с острым коронарным синдромом и ФП используют бетаадреноблокаторы. С этой же целью, в случаях со значительным снижением функции ЛЖ, может применяться

амиодарон;

У больных с ФП и синдромом преждевременного возбуждения желудочков для контроля ЧСС предпочтительно применение пропафенона или амиодарона.

При ФП, протекающей с низкой ча-

стотой ритма желудочков, используют в/в или в/м введение атропина в дозе 0,5-2 мг. Некоторым больным может потребоваться экстренное восстановление синусового ритма или проведение временной электрокардиостимуляции – см.

стр. 434, 441.

Профилактика тромбоэмболий

Профилактическое назначение гепарина (или низкомолекулярных гепаринов) позволяет уменьшить риск тромбоэмболических осложнений;

При постоянной форме ФП необходим

пожизненный прием непрямых анти-

коагулянтов (варфарин) (особенно – при увеличении размеров предсердий)

– МНО 2,0-3,0;

для заметок

- 164 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Новые антикоагулянты – прямые инги-

биторы тромбина (дабигатрана этек-

силат, AZD0837) и ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, бетриксабан, YM150) превосхо-

дят варфарин по безопасности применения (геморрагии), но стоимость их существенно выше.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий (ТП) наблюдается при тех же заболеваниях и состояниях, что и при ФП. Больные с хроническим трепетанием предсердий и стабильной гемодинамикой не нуждаются в проведении неотложных мероприятий и должны обследоваться в плановом порядке. В дальнейшем некоторые из этих больных будут нуждаться в эндоваскулярных или хирургических методах аблации – высокоэффективных методах лечения ТП.

Электрокардиографические признаки трепитания предсердий

Частота сокращений предсердий при ТП – от 240 до 350 в мин. (см. Рис. 2.).

У некоторых больных, особенно с увеличением предсердий либо получающих антиаритмические средства класса Iа или Iс, частота предсердного ритма ниже.

Частота сокращений желудочков зависит от степени АВ блокады. Кратность проведения импульсов в АВ узле у больных, не получающих лекарственных средств, обычно составляет 2:1.

Внимание. Проведение 1:1 наблюдается сравнительно редко, часто сопровождается тяжелыми нарушениями гемодинамики и представляет прямую угрозу для жизни больного. Показана немедленная кардиоверсия.

Вероятно, проведение 1:1 возможно при синдроме предвозбуждения желудочков или у больных, получающих препараты класса Iа или Iс без одновремен-

ного приема дигоксина, верапамила или бета-адреноблокаторов.

Трепетание предсердий с проведением 1:1 иногда трудно отличить от желудочковой тахикардии из-за аберрантного проведения на желудочки. Вагусные приемы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса) обычно замедляют частоту желудочковых сокращений, увеличивая степень АВ блокады, в результате, становятся заметными характерные волны трепетания. Характерные волны трепетания лучше всего видны в отведе-

ниях II, III, aVF и Vi.

Рисунок 2. Трепетание предсердий.

Лечение

Экстренная электрическая кардиоверсия

При ТП с частым желудочковым ритмом и нарушением гемодинамики (при проведении 2:1, тем более 1:1) показана немедленная кардиоверсия;

В целом, показания к электрической кардиоверсии те же, что и при ФП. Начальная энергия разряда – 50-100 Дж вне зависимости от формы импульса;

Восстановление синусового ритма может вскрыть имеющийся синдром слабости синусового узла или АВ блокаду, поэтому при выполнении кардиоверсии надо быть готовым к проведению временной электрокардиостимуляции;

Если кардиоверсия противопоказана из-за АВ блокады высокой степени, гликозидной интоксикации, используют частую чреспищеводную стимуля-

цию предсердий – см. стр. 447. Но она

эффективна только при 1 типе трепетания предсердий (активация пред-

сердий с частотой 240-339 в 1 мин, одинаковая пилообразная форма волн

для заметок

- 165 -

пособие дежуранта (2014 г.)

F). Однако, и в этом случае, синусовый ритм восстанавливается не всегда, часто происходит переход ТП в ФП, что гемодинамически обычно более благоприятно;

При 2 типе трепетания предсердий

(частота от 340 до 430 в 1 мин, интервалы F-F изменяются) частая чреспи-

щеводная стимуляция предсердий неэффективна.

Фармакологическая кардиоверсия

Можно пытаться восстановить синусовый синусовый ритм по той же схеме, что и у больных с ФП (см. предыдущий раздел, стр.161).

Однако эффективность антиаритмических препаратов при ТП ниже, чем при ФП.

Не стоит слишком долго упорствовать в попытках устранить ТП медикаментозными средствами.

В большинстве случаев проще и эффективнее провести электрическую кардиоверсию или применить частую

чреспищеводную стимуляцию пред-

сердий.

Профилактика тромбоэмболий

Тромбоэмболический риск при ТП признан равным таковому при ФП, поэтому все мероприятия по антикоагулянтной профилактике проводятся также, как при ФП.

Внимание. При пароксизме трепетания предсердий на фоне WPW синдрома применение сердечных гликозидов (дигоксин), бетаадреноблокаторов (пропранолол, атенолол, метопролол, соталол), блокаторов кальция (верапамил, дилтиазем) противопоказано.

Эти препараты уменьшают рефрактерность дополнительного пути предсердно-желудочкового проведения и могут вызвать утяжеление течения аритмии.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Электрокардиографические признаки

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (НЖТ) имеет следующие электрофизиологические характеристики:

внезапное начало и окончание приступа; обычно регулярный ритм с небольшими колебаниями частоты;

частота сокращений сердца от 100 до 250 ударов в минуту, обычно 140-220 ударов в минуту – см. Рис. 3;

частота сокращений желудочков соответствует частоте сокращений предсердий, или меньше – при наличии АВблокады;

комплексы QRS, как правило, узкие, но при абберантном проведении могут расширяться.

Рисунок 3. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

Лечение пароксизмов тахикардии

Экстренная электрическая кардиоверсия показана, если во время пароксизма возникает стенокардия, артериальная гипотония, одышка или сердечная недостаточность. Энергия разряда – 50-100 Дж вне зависимости от формы импульса;

В более легких случаях пароксизмы предсердной тахикардии могут быть устранены чреспищеводной стимуляцией предсердий;

Вагусная стимуляция. Наиболее ча-

сто используют пробу Вальсальвы (натуживание после вдоха) и массаж каротидного синуса, форсированный кашель. Кроме этих приемов можно ис-

для заметок

- 166 -

пособие дежуранта (2014 г.)

	пользовать		так	называемый		рефлекс		При нестабильной гемодинамике –
	ныряния – погружение лица в холодную							амиодарон (кордарон) (после насыща-
	воду, зимой – в снег. Эффективность							ющей дозы 600-800 мг), по	100-200
	вагусных воздействий при купировании							мг/сут.
	НЖТ достигает 50% (есть сообщения о							Политопная предсердная та-
	более высокой			эффективности			ре-
								хикардия
	флекса ныряния – до 90%).
								Политопная предсердная тахикардия
	Внимание. Проведение вагусных проб							обычно наблюдается у больных с тяже-
								лыми заболеваниями легких, в	первую
	противопоказано				при	наличии
								очередь ХОБЛ, реже – сердца,	обычно
	острого коронарного синдрома.
								на фоне острой дыхательной недоста-
	Медикаментозное лечение							точности.
								К факторам, способствующим возник-
	При отсутствии эффекта от вагусных							новению политопной предсердной тахи-
	приемов	назначают			антиаритмические			кардии, относятся гликозидная интокси-
	препараты.							кация, введение теофиллина, послеопе-
	Лечение начинают с в/в введения АТФ							рационный период, нарушения электро-
	(натрия аденозинтрифосфат). АТФ вы-							литного баланса, метаболические нару-
	зывает	кратковременную полную					АВ	шения, отек легких, септицемия, гипо-
	блокаду и нередко преходящую оста-							ксемия и гиперкапния.
	новку синусового узла. Препарат вво-							Электрокардиографические при-
	дят быстро (за 1-5 сек) в перифериче-
								знаки
	скую вену в дозе 10-20 мг (при введе-
	нии в центральную вену дозу умень-							Определяются не менее 3 различных
	шают). Действие АТФ начинается через							форм эктопических зубцов Р;
	15-30 с и продолжается несколько се-							Часто отмечаются колебания продол-
	кунд. У большинства больных возника-							жительности интервалов PQ,	частота
	ют приливы или ощущение давления в							предсердного ритма – 100-200 в мин;
	грудной	клетке,		продолжающиеся			ме-	После каждого зубца Р обычно следу-
	нее 1 мин;
								ет комплекс QRS, что позволяет отли-
	Верапамил		также		удлиняет	рефрак-
								чить эту тахикардию от фибрилляции
	торный период АВ узла и прерывает
								предсердий – см. Рис.4;
	реципрокную АВ узловую и ортодром-
	ную («узкую») НЖТ. Верапамил может							Рисунок 4. Политопная предсердная та-
	увеличить степень				АВ блокады и за-
								хикардия.
	медлить ритм желудочков при автома-
	тических	НЖТ		или	НЖТ, вызванных
	«механизмом re-entry» в предсердиях.
	Препарат в дозе 5-10 мг вводят в/в в
	течение 2-3 мин. У людей пожилого
	возраста применять с особой осторож-
	ностью. Верапамил противопоказан при							Лечение
	артериальной гипотонии или АВ блока-
								Лечение, прежде всего, должно быть
	де высокой степени.
								направлено на устранение причины
	С целью		предотвращения парок-
								аритмии. Особое внимание следует уде-
	сизмов назначают верапамил 120-240
								лить выявлению и компенсации легочной

	мг в сутки, либо метопролол 50-200 мг в	патологии.
	сутки.

для заметок

- 167 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Внимание. Электроимпульсная терапия обычно неэффективна.

.

Хотя верапамил и хинидин, в поддер-

живающих дозах, бывают эффективны, эти средства нельзя применять как первичное лечение, пока хотя бы частично не устранена причина аритмии; Дигоксин редко оказывает благоприятное действие и может быть опасен;

Бета-адреноблокаторы обычно сни-

жают частоту желудочкового ритма. Но их назначение может быть проблематично из-за имеющейся у больного легочной патологии.

Тахикардия с широкими комплексами QRS

Внимание! Тахикардию с широкими комплексами QRS следует считать желудочковой до тех пор, пока не будут исключены другие возможные формы тахикардии с уширенными желудочковыми комплексами.

В целом, среди тахикардий с широким комплексом QRS, доля ЖТ составляет приблизительно 80%.

Электрокардиографические признаки

Электрокардиографические признаки ЖТ – это серия из трех и более последовательных широких (> 0,12 с) комплексов QRS с частотой 100-250 в минуту и смещением сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную основному отклонению

QRS.

ЖТ подразделяют на две формы: устойчивую и неустойчивую – см. Рис. 5.

ЖТ считают устойчивой, если пароксизм продолжается более 30 с или сразу вызывает остановку кровообращения.

Желудочковые комплексы мономорфны, полиморфны, либо более или менее периодично изменяются по форме, как,

например, «пируэтная» (torsades de pointes), или двунаправленная ЖТ. Предсердия активируются ретроградно,

Тахикардии с широкими комплексами QRS (более 0,12 с) могут быть желудочковыми или наджелудочковыми с нарушенной проводимостью (для диагностики смотри также ритмограмму, стр.156-158) [3].

Желудочковая тахикардия (ЖТ) чаще всего наблюдается у больных ИБС, включая острый инфаркт миокарда, стенокардию напряжения и стенокардию Принцметала, а также у больных, перенесших инфаркт миокарда, особенно осложненный аневризмой левого желудочка.

Кроме того, ЖТ нередко наблюдается при кардиомиопатиях, синдроме удлиненного интервала QT, метаболических нарушениях и вследствие токсического действия лекарственных средств. ЖТ бывает и у людей без органических заболеваний сердца.

или возникает АВ диссоциация.

Внимание. Дифференциальная диагностика ЖТ и НЖТ с широкими комплексами на основе анализа обычной ЭКГ сложна, а иногда и невозможна.

Внимание! Введение верапамила в качестве «диагностической пробы» может вызвать выраженную артериальную гипотонию, и поэтому не должно применяться.

Рисунок 5. Желудочковая тахикардия с широким комплексом QRS.

для заметок

- 168 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Лечение аритмии с широкими комплексами QRS

Внимание! Рекомендуем любую аритмию с широкими комплексами QRS лечить как ЖТ.

Если аритмии с широкими комплексами QRS осложняется артериальной гипотонией, сердечной недостаточностью, одышкой или стенокардией, необходима экстренная кардиоверсия.

Если регистрируется желудочковая тахикардия без пульса или полиморфная желудочковая тахикардия, проводится

дефибрилляция. При монофазном им-

пульсе мощность разряда 360 Дж. При

бифазном – 150-200 Дж.

В менее критических ситуациях, при стабильной мономорфной желудочковой тахикардии проводится кардиоверсия, мощность разряда вне зависимости от формы импульса – 100 Дж.

При отсутствии эффекта постепенно увеличивают энергию последующих разрядов;

Одновременно начинают в/в введение

амиодарона ИЛИ лидокаина, если амиодарон противопоказан.

Если больной хорошо переносит устойчивую ЖТ, то для прекращения пароксизма используют следующие антиаритмические средства (в случае внезапного ухудшения состояния показана экстренная кардиоверсия):

Амиодарон наиболее безопасный и эффективный препарат для лечения ЖТ. Амиодарон 5 мг/кг за 20-30минут. При отсутствии эффекта – последующая инфузия со скоростью 150 мг/час, при необходимости, до общей дозы 800-1600 мг/сут. При достижении антиаритмического эффекта, в последующие дни – внутрь по 600-800 мг/сут.

Лидокаин. Если введение амиодарона противопоказано, используют лидокаин. Первую дозу (1 мг/кг) вводят в/в быст-

ро;

При необходимости – повторно по 0,5 мг/кг каждые 8-10 мин до общей дозы 3 мг/кг. Одновременно с быстрым струйным введением начинают в/в инфузию со скоростью 2 мг/мин.

Внимание! Если применение любого из указанных препаратов по предложенным схемам не дало эффекта, препараты другой группы не используют, а сразу выполняют электрическую кардиоверсию.

Для прекращения ЖТ может быть ис-

пользована учащающая или урежающая стимуляция желудочков. Эту про-

цедуру должен выполнять только медицинский персонал, имеющий соответствующий опыт.

Профилактическое лечение в последующие дни

В условиях ОРИТ удобнее всего использовать амиодарон. Среднесуточные профилактические дозы амиодарона в/в 450-600 мг или энтерально –

600-800 мг;

Поддерживайте уровень калия плазмы 4-5 ммоль/л и не допускайте снижения уровня магния плазмы.

«Пируэтная» желудочковая тахикардия

«Пируэтная» желудочковая тахикар-

дия (torsade de pointes) – разновидность желудочковой тахикардии, возникающая на фоне удлиненного интервала QT и брадикардии.

Обычно региструруется в виде кратковременных пароксизмов (<30 сек). Желудочковый ритм неправильный, частота обычно превышает 200 уд/мин – см. Рис.6. Рисунок 7 демонстрирует, почему тахикардию назвали «пируэтной».

При развитии стойкого пароксизма пируэтной тахикардии показана электрическая дефибрилляция. Мощность разряда вне зависимости от формы импульса 100 Дж. При необходимости энергию увеличивают до 360 Дж.

для заметок

- 169 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Эффективно в/в введение магния сульфата в дозе 2-3 г в течение 10-15 мин;

Устраните гипокалиемию;

Отмените лекарственные средства, способные удлинять интервал QT, в том числе и амиодарон.

В качестве антиритмиков могут быть применены бета-адреноблокаторы (в основном в целях профилактики) и лидокаин, способный укорачивать интервал Q-T.

Рисунок 6. Желудочковая тахикардия по типу «пируэт».

Рисунок 7. Почему аритмию назвали «пируэтной».

Брадиаритмии

Брадикардия – это ритм с ЧСС < 60

уд/мин.

Синдром слабости синусового узла

Синдром слабости синусового узла

(СССУ) – собирательное понятие,

включающее различные нарушения ритма и проводимости (синусовая брадикардия, отказ синусового узла, синоатриальная блокада, нарушения АВпроведения), которые могут наблюдаться по отдельности и в разных сочетаниях.

Другие проявления: брадисистолическая форма фибрилляции предсердий, замедленное восстановление функции синусового узла после предсердных экстрасистол и пароксизмов наджелудочковой тахикардии. Может сопровождать-

ся предсердными тахиаритмиями (синдром брадикардии-тахикардии). Клинически синдром слабости синусового узла проявляется редким пульсом, головокружением, слабостью, перебоями в работе сердца.

Критериями угрозы жизни для больного с СССУ являются:

синкопальные состояния, появление приступов Морганьи-Адамса-Стокса);

пресинкопальные состояния; бессимптомные длительные паузы (асистолия) в работе сердца.

Наиболее частые причины СССУ – изолированная болезнь проводящей си-

стемы сердца (болезнь Ленегра), ИБС, артериальная гипертония.

Необходим дифференциальный диагноз с лекарственными, или нейрогенными (вазовагальными) синусовыми брадиаритмиями.

Для этих целей наиболее доступна проба с атропином. Больному вводится внутривенно раствор атропина сульфата в дозе 0,025 мг/кг массы тела больного. Прирост ЧСС, более чем на 10% от исходного уровня после введения атропина, и исчезновение клинических симптомов говорят в пользу вегетативной дисфункции синусового узла.

Лечение

При гемодинамически значимых брадиаритмиях показана постоянная ЭКС.

В случае возникновения предсердных тахиаритмий применяют блокаторы АВ-проведения (например, верапамил).

Лечение тахиаритмий может усугубить нарушения проводимости и вызывать гемодинамически значимые брадиаритмии, что влечет за собой необходимость экстренной установки ЭКС.

Следует отметить, что именно кли-

нические проявления, а не данные ин-

струментальных исследований (время восстановления функции СУ, время синоатриального проведения), следует учитывать при определении показаний к ЭКС.

для заметок

- 170 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Атрио-вентрикулярная блокада

Полная АВ-блокада – это замедление или полная невозможность проведения импульса с предсердий на желудочки; АВ-блокада 2-й степени. При ней часть импульсов не проводится с предсердий на желудочки. Есть два типа АВблокады 2-й степени, тактика и прогноз

при них разные; АВ-блокада 1-й степени. Все нормаль-

ные зубцы сопровождаются комплексами, но интервалы P-R длиннее, чем в норме (> 0,2 с). Лечения блокада 1-й степени не требует;

АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I

АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I проявляется прогрессирующим замедлением АВ-проведения вплоть до выпадения очередного комплекса QRS. Уровень блокады – АВ-узел (см. Рис.8).

Причины: повышение парасимпатического тонуса, побочное действие антиаритмических средств, электролитные нарушения, ИБС (часто – нижний инфаркт миокарда), болезнь Ленегра.

Обычно она не переходит в полную АВ-блокаду, особенно, если нет блокад ножек пучка Гиса. ЭКГ: постепенное укорочение интервалов RR и удлинение интервала PQ вплоть до выпадения очередного комплекса QRS, после чего начинается новый цикл (периодика Венкебаха).

При холтеровском мониторинге этот тип блокады выявляется почти у 6% здоровых лиц.

При нижнем инфаркте миокарда АВ-

блокада типа Мобитц I часто служит предвестником полной АВ-блокады, которая, в подобных случаях, сопровождается устойчивым АВ-узловым замещающим ритмом, хорошо переносится и не требует ЭКС.

Рисунок 8. Атриовентрикулярная блокада 2 степени типа Мобитц I.

Лечение

При АВ-блокаде типа Мобитц I, если нет клинических проявлений, проводить лечение не требуется;

При наличии клинических проявлений, нарушениях гемодинамики, применяют атропин по 0,5-2,0 мг в/в. В тяжелых случаях – ЭКС;

Если АВ-блокада вызвана ишемией миокарда (инфаркт, стенокардия), то в мышечной ткани повышается уровень аденозина. В этих случаях иногда эффективен аминофиллин, антагонист аденозина.

АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II

АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II

проявляется периодическим выпадением желудочковых комплексов без предшествующего замедления АВ-проведения – см. Рис.9. Уровень блокады – пучок Гиса или его ножки.

Причины: ИБС (часто – передний инфаркт миокарда), повышение парасимпатического тонуса, болезнь Ленегра, побочное действие антиаритмических средств.

Часто переходит в полную АВ-блокаду,

особенно при блокадах ножек пучка Гиса. Жалобы: перебои в сердце, дурнота, обмороки. ЭКГ: на фоне постоянного интервала PQ зубец P периодически не проводится на желудочки.

Рисунок 9. Атриовентрикулярная блокада 2 степени типа Мобитц II.

для заметок