Пособие дежуранта. / Пособие дежуранта. 2-е издание

- 171 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Лечение

Внимание! Независимо от клинических проявлений показана временная, затем постоянная ЭКС.

В качестве неотложной меры используют атропин по 0,5-2 мг в/в, в/м, но с его помощью устранить АВ-блокаду удается далеко не всегда. И лишь на короткое время.

Полная АВ-блокада

Полная АВ-блокада проявляется тем, что импульсы вообще не проводятся с предсердий на желудочки – см.Рис. 10. Уровень блокады – АВ-узел (врожденная полная АВ-блокада) либо пучок Гиса или его ножки (приобретенная полная АВблокада).

Причины: ИБС (в том числе – инфаркт миокарда), побочное действие лекарственных средств, болезнь Ленегра, реже – инфильтративные (амилоидоз, саркоидоз, метастазы в сердце), ревматические (полимиозит, системная склеродермия, ревматоидный артрит) и инфекционные болезни (болезнь Чагаса, лаймская болезнь), аортальный стеноз с выраженным обызвествлением клапана, инфекционный эндокардит.

При недостаточной частоте замещающего ритма характерны следующие жалобы: дурнота, стенокардия, обмороки.

Наблюдается АВ-диссоциация (отсутствие связи между сокращениями предсердий и желудочков), правильный замещающий АВ-узловой или, чаще, идиовентрикулярный ритм, частота предсердных сокращений выше, чем желудочковых.

Рисунок 10. Атриовентрикулярная блокада 3 степени.

Лечение

Обычно показана постоянная ЭКС, за исключением случаев, когда причины АВ-блокады удалось устранить.

При замещающем ритме с широкими комплексами QRS, показано проведение временной ЭКС, так как велика вероятность внезапной смерти.

Если замещающий ритм представлен узкими комплексами QRS и нарушений гемодинамики нет, временная ЭКС не требуется;

Блокада ножек пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса – один из факторов риска смерти от сердечнососудистых болезней.

Лечения обычно не требует. Если блокада левой ножки пучка Гиса возникает при инфаркте миокарда, на 48-72 ч устанавливают электрод для временной ЭКС.

Сочетание блокады правой и передней, либо задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Лечение. Если блокада развивается при инфаркте миокарда, устанавливают электрод для временной ЭКС. При возникновении полной АВ-блокады, даже кратковременной, показана постоянная ЭКС.

Перемежающаяся блокада левой и правой ножки пучка Гиса.

Высок риск полной АВ-блокады. Лечение

– временная, затем постоянная ЭКС.

Литература

1.Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК и ВНОА. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2011; Приложение к №4

1.Верткин А.Л., Талибов О.Б. Рекомендации по ведению нарушений ритма на этапе скорой медицинской помощи. Consilium-medicum:Том 06/N

11/2004

2.Бунин Ю.А. Неотложная терапия пароксизмальных тахиаритмий. Consilium-medicum:Том

07/N 11/2005

3.Боттерон Г., Смитт Дж. Тахикардии с широкими комплексами. Consilium-medicum: Том 3/N

2/2001

для заметок

- 172 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Артериальная гипертензия в практике анесте- зиолога-реаниматолога

Согласно единым международным критериям (по ВОЗ-МОГ, 1999), артериальная гипертензия (АГ) определяется как состояние, при котором САД составляет 140 мм рт. ст. или выше, и/или ДАД

– 90 мм рт. ст. или выше у лиц, которые в данный момент не получают антигипертензивной терапии.

Таблица 1. Степени артериальной гипертензии:

	Степени	Систоличе-	Диастоличе-
	артериаль-
		ское АД мм	ское АД мм рт.
	ной гипер-
		рт. ст.	ст.
	тензии
	Артериальная
	гипертензия 1	140-159	90-99
	степени
	Артериальная
	гипертензия 2	160-179	100-109
	степени
	Артериальная
	гипертензия 3	>180	>110
	степени

Медикаментозные препараты, применяемые для лечения АГ, и средства для анестезии, взаимодействуя, могут приводить к развитию резистентной гипотензии и других интраоперационных осложнений.

Критерием правильно подобранной медикаментозной гипотензивной терапии для планового хирургического вмеша-

тельства является нормальный возрастной уровень АД больного с отклонением в пределах ±20%.

Еще одним важным условием безопасного проведения анестезии является время, в течение которого нормализация АД была достигнута. Организму пациента надо достаточно много времени, чтобы адаптироваться к пониженному уровню АД. Например, у больного с артериальной гипертензией 3 степени, используя в/в вазодилататоры, можно за несколько десятков минут «нормализовать» давление. И если такому пациенту начать проводить, скажем, эпидуральную анестезию, то вероятность развития неуправляемой гипотензии, инсульта, инфаркта резко возрастет.

В зависимости от уровня АД, выделяют степени артериальной гипертензии – см. Таблица 1.

Периперационная артериальная гипертензия

Предоперационный период

Артериальная гипертензия встречается очень часто, особенно среди пациентов пожилого возраста – > 40%.

Артериальная гипертензия 1-2 степени в незначительной степени повышает риск сердечно-сосудистых осложнений во время анестезии. Более высокие значения АД сопровождаются ростом числа осложнений.

У плановых больных с АГ 3 степени (САД > 180 мм рт. ст. и/или ДАД>110 мм рт. ст.) рассмотреть возможность отложить вмешательство с целью оптимизации терапии АГ.

Внимание. Недопустимо проведение форсированной коррекции артериальной гипертензии 2-3 степени перед плановой операцией за 1-2 дня. И тем более – за несколько часов.

Нужно, по крайней мере, две-три недели для подбора оптимальной гипотензивной терапии. Кстати, стандарты лечения артериальной гипертензии отводят для этих целей, по крайней мере, месяц

[1].

Надо ли прерывать прием гипотензивных препаратов перед операцией?

Среди специалистов нет единого мнения, надо или нет прерывать прием гипотензивных препаратов накануне вмешательства.

Например, в больнице, где я работаю, пациенты продолжают получать гипотен-

для заметок

- 173 -

пособие дежуранта (2014 г.)

зивные препараты в обычном режиме до момента оперативного лечения. И в принципе, особых проблем во время проведения анестезиологического пособия в связи с такой тактикой ведения пациента не возникало.

Но на сегодняшний день большее распространение получил несколько иной подход, который обеспечивает, по мнению авторов, лучшую гемодинамическую стабильность пациента во время проведения анестезии [2]:

Ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензина II, назначенные по поводу АГ должны быть временно отменены за 24 часа до операции;

Ингибиторы АПФ или антагонисты

ангиотензина II не должны отменять-

ся, если пациенты получают этот препарат по поводу СН или дисфункции левого желудочка;

Больным следует продолжить прием

бета-адреноблокаторов в обычном ре-

жиме; Мочегонные препараты не назначают

в день операции;

натрия, пропофол, мидазолам, диазепам и т.д).*

*Примечание: Повышение АД во время интубации – это отдельная анестезиологическая проблема и в данном случае мы ее не рассматриваем.

При проведении внутривенной анестезии, в качестве анестетика выбираем пропофол, тиопентал натрия, т.е. препараты, не повышающие АД;

Снижать медикаментозно давление перед проведением эпидуральной и спинальной анестезии, по понятным причинам, не надо. Достаточно усилить седацию (пропофол, мидазолам, диазепам);

При блокаде периферических нервов

– в анестетик можно добавить в качестве адъюванта клонидин, который улучшит качество анестезии и одновременно – несколько снизит АД. Но, в подавляющем большинстве случаев, достаточно включения в премедикацию атарактиков

(диазепам, мидазолам).

Периоперационный период у больных с артериальной гипертензией

Основная задача – поддержание оптимального уровня АД во время операции. Если нет специальных показаний, то ориентируются на «рабочий» уровень АД больного ±20%. У пациентов старше 80 лет САД желательно не снижать менее 150 мм рт. ст.

Артериальное давление во время анестезии у больных с АГ может быть

подвержено значительным колебани-

ям. Оно может не только резко повышаться, но и столь же резко снижаться. В целях профилактики применяют ряд приемов:

Если планируется проведение управляемой вентиляции, то за 2-3 минуты до интубации вводят повышенную дозу анальгетика (например, фентанил 3-5 мкг/кг) и проводят индукцию препаратом, который не повышает АД (тиопентал

Интраоперационная гипотензия у больных с артериальной гипертензией

Резкое снижение АД у больного чревато различными осложнениями, связанными с недостаточным кровоснабжением различных органов – инсульт, ишемия миокарда, почечная недостаточность и т.д.

Следует иметь ввиду, что на фоне гипотензивной терапии, традиционно применяемые для коррекции гипотензии вазопрессоры – эфедрин и фенилэфрин могут быть неэффективными. В этом случае для лечения гипотензии используют эпинефрин (Адреналин), норэпинефрин (Норадреналин) или ва-

зопрессин.

Интраоперационная артериальная гипертензия

Принято считать периоперационной артериальной гипертензией состояние,

для заметок

- 174 -

пособие дежуранта (2014 г.)

при котором систолическое АД во время операции, и в палате постнаркозного пробуждения, соответствует одному из следующих условий:

превышает предоперационный уровень на 50 мм рт. ст;

превышает 200 мм рт. ст;

требует внутривенного введения гипотензивных препаратов.

Наиболее частой причиной периоперационной гипертензии служит активация симпатической нервной системы, в сочетании с недостаточной глубиной блокады ноцицептивной стимуляции во время анестезии и операции.

Поэтому традиционным методом купирования интраоперационной гипертен-

зии является углубление анестезии с

помощью ингаляционных анестетиков, наркотических анальгетиков и бензодиазепинов.

Очень удобно для этих целей использовать пропофол (болюс по 25-50 мг до достижения эффекта, затем, при необходимости, перейти на непрерывное введение). Он действует быстро, имеет короткий период полувыведения, хорошо сочетается практически со всеми препаратами для наркоза.

Во многих случаях может быть применен магния сульфат в дозе 2-5 г на введение, ввести за 10-15 минут. Препарат не только мягко снижает АД, но заметно уменьшает потребность в анальгетиках во время операции, и в раннем послеоперационном периоде, улучшает качество анестезии.

В резистентных к указанной терапии случаях, а также в случаях, когда АД надо быстро снизить, применяют гипотензивные средства с коротким периодом полувыведения – см. Таблицу 2.

Таблица 2. Гипотензивные препараты для внутривенного введения

	Препарат					Начало действия	Продолжительность действия
	(к какой	Доза
	группе отно-
	сится)
	нитропрус-	в/в	инфузия.			Сра-	3-5
		0,25-8
	сид натрия					зу	мин
		мкг/кг/мин
	нитроглице-	в\в инфузия 5-				Сра-	3-5
	рин	200 мкг/мин				зу	мин
	нифедипин					5-7	4-6
	(Адалат)	в\в	инфузия
						ми-	ча-
	(Антагонист	0,63-1,25 мг/ч
						нут	сов
	кальция)
	магния	2-5 г в/в за 10-				10-	3-4
						30
	сульфат	20 мин					часа
						мин
	урапидил	10-50	мг		в/в
	(альфа-
		болюс,		под-			4-6
	адреноблока-					5
		держивающая					ча-
	то+ активатор					мин
		– инфузия 10-					сов
	5-НТ-1А-
		30 мг в час
	рецепторов)
		в/в	0,25-0,5
		мг/кг/мин
		(начальная
		доза) и в/в
		инфузионно			–
		0,05 мг/кг/мин
	Эсмолол	в течение			4
		мин (нагрузоч-
	(селективный						10-
		ная доза). При				2
	бета-						20
		отсутствии				мин
	адреноблока-						мин
		эффекта		вве-
	тор)
		дение повто-
		ряют	(до		4
		раз). Ориенти-
		ровочная		под-
		держивающая
		доза	–		25
		мкг/кг в 1 мин.
	Эналаприлат	в/в	1,25		мг	15-	6-12
	(ингибитор					30	ча-
		медленно
	АПФ)					мин	сов

для заметок

- 175 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Послеоперационная гипертензия

Внимание! Если больной длительно получал бета-адреноблокаторы или агонисты альфа-адренорецепторов, например клонидин (клофелин), то прием указанных препаратов следует продолжить и после операции, иначе возможно развитие синдрома отмены с резким повышением АД.

В первую очередь обращают внимание на поддержание адекватной анальгезии.

В наиболее ранние сроки следует возоб-

новить прием тех гипотензивных

средств, какие были эффективны у данного больного до операции. В вы-

боре препарата может помочь приводимая ниже Таблица 3.

Однако рутинное назначение антагонистов кальция не рекомедуется, так как ассоциируется с повышенным риском послеоперационных сосудистых осложнений.

Таблица 3. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для начала лечения больного с АГ

				Относи-	Абсолют-
	Класс препаратов. Стартовые Абсолютные пока-				ные проти-		Относительные
				тельные
	дозы препаратов*	зания		показания	вопоказа-		противопоказания
					ния
	Диуретики тиазидные	Сердечная недоста-					Дислипидемия
		точность
							Сохраненная сексу-
	Индапамид 2,5 мг 1 раз в сутки;	Пожилые больные		Диабет	Подагра
							альная активность у
	Гидрохлоротиазид 25-100 мг 1 раз	Систолическая	ги-
							мужчин
	в сутки.	пертензия
	Бета-адреноблокаторы
	Атенолол 25-50 мг 1 раз в сутки;				Астма	и
	Бисопролол по 5-10 мг 1 раз в				хронический		Дислипидемия
	сутки	Стенокардия		Сердечная	обструктив-		Спортсмены и фи-
	Карведилол 12,5 мг 1 раз в сутки;	Перенесенный	ин-		ный бронхит		зически активные
	Метопролол 50 мг 2 раза в сутки;	фаркт		недоста-	Блокада		пациенты.
				точность
	Небиволол 5 мг 1 раз в сутки;	миокарда			проводящих
	Пропранолол 80 мг 2 раза в сутки.	Тахиаритмии			путей	серд-	Болезни перифери-
					ца		ческих сосудов

Ингибиторы АПФ	Сердечная недоста-
Каптоприл 25 мг 3 раза в сутки;	точность
	Дисфункция левого		Беремен-
Лизиноприл 10 мг 1 раз в сутки;				Двусторонний	сте-
	желудочка		ность
Периндоприл 5 мг 1 раз в сутки;				ноз почечных	арте-
	Перенесенный ин-		Гиперкали-
Рамиприл 5 мг 2 раза в сутки;				рий
	фаркт миокарда		емия
Фозиноприл 10 мг 2 раза в сутки;
	Диабетическая
Эналаприл 10 мг 2 раза в сутки.
	нефропатия

для заметок

- 176 -

пособие дежуранта (2014 г.)

				Относи-		Абсолют-		Относительные
	Класс препаратов. Стартовые		Абсолютные по-			ные	про-
				тельные				противопоказа-
	дозы препаратов*		казания	показания		тивопока-		ния
						зания
	Антагонисты кальция
	Амлодипин 5-10 мг 1 раз в сут-
	ки;
	Верапамил 80 мг 3 раза в сут-			Пораже-
	ки;		Стенокардия			Блокада
				ния	пери-			Застойная	сер-
	Дилтиазем 30 мг 3-4 раза в сут-		Пожилые больные			проводя-
	ки;		Церебральные	фериче-		щих путей		дечная
	Лацидипин 2 мг 1 раз в сутки;		нарушения	ских	сосу-	сердца		недостаточность
	Лерканидипин 10 мг 1 раз в			дов
	день.
	Нифедипин 10 мг 3-4 раза в
	сутки.
	Альфа-адреноблокаторы
				Наруше-
	Доксазозин 1 мг 1 раз в сутки		Гипертрофия	ние	толе-
	(перед сном);			рантности				Ортостатическая
			предстательной
	Празозин 0,5-1 мг 1 раз в сутки			к глюкозе				гипотензия
			железы
	(перед сном);			Дислипи-
	Теразозин 1 мг 1 раз в сутки			демия
	(перед сном).
	Антагонисты ангиотензина II
	Валсартан	80 мг 1 раз в				Беремен-
	день;Кандесартан 8 мг 1 раз в
						ность
	сутки;
						Двусто-
	Ирбесартан 150 мг 1 раз в сут-
			Кашель при прие-	Сердечная		ронний
	ки;		ме ингибиторов	недоста-		стеноз	по-
	Лозартан 50 мг 1 раз в сутки;
			АПФ	точность		чечных
	Олмесартан 10 мг 1 раз в сутки;
	Телмисартан 40 мг один раз в					артерий
						Гиперка-
	день;
						лиемия
	Эпросартан 600 мг 1 раз в сут-
	ки.
	Агонисты	имидазолиновых				Тяжелая
	рецепторов					сердечная
			Метаболический			недоста-
	Моксонидин 200 мкг 1 раз в		синдром			точность,
	сутки (утром);		Сахарный диабет			АВ-
	Рилменидин 1 мг 1 раз в сутки					блокада II-
	(утром).					III стадии

*Примечание. При наличии сердечной недостаточности у больного, гиповолемии, стартовые дозы препаратов снижают.

для заметок

- 177 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Основные подходы к выбору антигипертензивной терапии

применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата (с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты);

Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости;

использовать эффективные комби-

нации небольших доз антигипертензивных препаратов с целью макси-

мального снижения АД при минимальных побочных эффектах;

Это означает, что при неэффективности одного препарата предпочтение отдается добавлению малой дозы вто-

рого препарата, а не повышению до-

зировки исходного;

проводить полную замену одного класса препаратов, на другой класс препаратов: при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения его дозировки или добавления другого лекарства.

Рекомендуемые приоритетные комбинации гипотензивных препаратов

1.Антагонисты рецепторов ангиотензина II + диуретик;

2.Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + диуретик;

3.Антагонисты рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция;

4.Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + антагонист кальция;

5.Антагонист кальция + диуретик.

Неотложные состояния при артериальной гипертензии

Все ситуации, при которых требуется в той, или иной степени, быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы:

Первая – группа заболеваний и состояний где, требуется экстренное (в течение 1-2 часов) снижение артериального давления.

В эту же группу входит осложненный

(с поражением органов-мишеней) гипертонический криз – внезапное (часы)

и значительное повышение АД по отношению к привычному для больного уровню.

Повышение АД ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны ор- ганов-мишеней:

нестабильной стенокардии; инфаркту миокарда;

острой левожелудочковой недостаточности; расслаивающей аневризме аорты; эклампсии;

геморрагическому инсульту; отеку соска зрительного нерва;

при травме или поражении другого генеза центральной нервной системы;

у больных во время операции и в послеоперационном периоде при угрозе кровотечения и в некоторых др. случаях.

Парентеральные препараты, применяемые для экстренного снижения артериального давления

Используют парентерально вводимые препараты – см. Таблицу 2.

нитропрусид натрия (подходит для большинства случаев резистентной гипертензии);

нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда); эналаприл (предпочтителен при наличии СН);

для заметок

- 178 -

пособие дежуранта (2014 г.)

эсмолол (предпочтителен при поражениях ЦНС);

фентоламин (при подозрении на феохромоцитому);

фуросемид (предпочтилен при гиперволемии, острой недостаточности ЛЖ); магния сульфат (предпочтилен при

эклампсии);

Рекомендации

Во избежание ишемии ЦНС, почек и миокарда, не следует снижать АД слишком быстро. САД должно быть снижено на 25% от исходного уровня за первые 2 часа, и до 160/100 мм рт. ст. – в течение последующих 2-6 часов;

В первые два часа от начала гипотензивной терапии, контролируйте АД каждые 15-30 мин. Дозировку препарата подбирают индивидуально. Предпочтение отдают препаратам (при отсутствии противопоказаний) с коротким периодом полувыведения.

Вторая группа, куда собственно относятся все остальные случаи повышения АД, когда оно должно быть нормализовано в течение нескольких часов.

Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов,

требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства.

Оно может купироваться перораль-

ным приемом препаратов с относи-

тельно быстрым действием (бетаадреноблокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин).

Внимание! Парентеральный путь приема гипотензивных средств должен быть скорее исключением, чем правилом.

Пероральные препараты, применяемые для срочного снижения артериального давления

Несколько типичных примеров таких назначений:

каптоприл 25-50 мг внутрь. Показан при умеренном повышении АД у больных без высокой симпатической активности;

моксонидин (Физиотенз) 0,4 мг внутрь. Эффективен при повышении АД у больных с высокой симпатической активностью;

нифедипин 10-20 мг сублингвально (разжевать), при отсутствии эффекта повторить прием через 30 минут. Показан при умеренном повышении АД у больных без высокой симпатической активности; пропранолол 40 мг сублингвально

(или принять внутрь и запить стаканом теплой воды). Показан при сочетании артериальной гипертензии с тахикардией;

Литература

1.Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ)/Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. – 2010. – №

3.– С. 5–26.

2.Fleisher, LA, et al., ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary, Circulation, Oct 23, 2007, 1-26.

Инфекционный эндокардит, эмпирическая антибактериальная терапия

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это внутрисосудистая инфекция, при которой происходит фиксация бактерий на различных участках эндокарда с формированием инфицированных вегетаций – образований, состоящих из микробных колоний, тканевого детрита, фибрина, форменных элементов крови. Что приво-

для заметок

- 179 -

пособие дежуранта (2014 г.)

дит к перфорации, деформации и развитию недостаточности клапана. Чаще всего поражаются аортальный и митральный клапаны, реже – трикуспидальный и клапан легочной артерии. Вегетации и клапанные поражения становятся источником эмболов [1,2].

Причиной ИЭ могут быть бактерии, грибы, вирусы, риккетсии, хламидии, микоплазма и др. Поэтому результаты микробиологического исследования крови не только способны подтвердить диагноз, но и определяют выбор оптимального варианта антибактериальной терапии.

Врожденные и приобретенные клапанные пороки сердца – важные факторы риска развития ИЭ.

Считают, что примерно у половины пациентов с эндокардитом в основе заболевания лежат какие-либо заболевания сердца, чаще всего – дегенеративные поражения клапанов, ДМЖП, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, коарктация аорты и др.

Как механические, так и биологические протезы клапанов сердца весьма подвержены инфицированию, так же как и другие инородные тела (например, центральные венозные катетеры, электроды кардиостимулятора или кардио- вертера-дефибриллятора, внутривенные порты, желудочково-предсердные шунты, дакроновые заплаты и сосудистые протезы [1];

Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита

Наибольшее распространение получили критерии диагностики ИЭ, предложенные специалистами исследователь-

ской группы Duke Endocarditis Service из Даремского университета (США) [3].

Большие критерии

1. Положительные результаты посева крови:

А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита: S. Viridans, S. Bovis, группы HACEK*, S. Aureus, Эн-

терококки; Б. Стойкая бактериемия (независимо от

выявленного возбудителя), определяе-

мая: или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч, или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами.

2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда:

А. ЭхоКГ-изменения, характерные для инфекционного эндокардита:

Подвижные		вегетации;
Абсцесс	фиброзного	кольца;

Новое повреждение искусственного клапана.

Б. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ).

*Примечание. Группа НAСЕК объединяет грамотрицательные труднокультивируемые медленно растущие бак-

терии - Haemophilus parainfluenzae , Haemophilus aphrophilus , Haemophilus paraphrophilus , Actinobacillus actinomycetemcomitans , Cardiobacterium hominis , Eikenella corrodens и Kingella kingae.

Малые критерии

1.Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию инфекционного эндокардита, или внутривенное введение наркотиков;

2.Лихорадка выше 38°С;

3.Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву;

4.Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор);

5.Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать инфекционный эндокардит);

6.Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу инфекционного

для заметок

- 180 -

пособие дежуранта (2014 г.)

эндокардита, но не отвечающие основному критерию)

Диагноз инфекционного эндокардита считается установленным, если присутствуют:

Два больших критерия;

Или один большой и три малых критерия;

Или пять малых критериев.

Лабораторное обследование

Общий анализ крови, мочи; Калий, натрий, магний крови; Креатинин, мочевина крови; Альбумин крови; АсАТ, АлАТ; МНО;

Рентгенография органов грудной клетки;

ЭКГ;

Эхокардиография;

Посевы крови на стерильность

Для получения достоверных результатов необходимо произвести забор крови с соблюдением следующих условий:

Забор крови, по возможности, должен проводиться до начала антибактериальной терапии. Если больной получает антибиотики – после кратковременной их отмены;

При проведении забора крови для микробиологического исследования кожа в месте пункции сосуда дважды обрабатывается антисептиком. Все манипуляции выполняются в стерильных перчатках. Для забора крови используют стерильные шприцы объемом 5-10 мл или специальные флаконы. После забора образцы помещают в термоконтейнер и немедленно отправляют в лабораторию; Забор крови повторяют троекратно с

интервалом в 1 час.

Клиническая классификация

Инфекционный эндокардит можно классифицировать по следующим критериям

[1]

Активность:

активный/заживленный.

Рецидивирование:

возвратный – при возникновении рецидива в течение года после эрадикации (операции);

персистирующий – при отсутствии эрадикации.

Достоверность диагноза:

определенный – на фоне системной инфекции обнаружены вегетации (с положительным результатом посева крови или без него);

подозрение – клинические признаки убедительно свидетельствуют в его пользу;

возможный – клинические признаки свидетельствуют в его пользу с меньшей убедительностью (например, дифференциальная диагностика лихорадки).

Особые обстоятельства:

эндокардит протеза (ранний, если развивается в течение одного года после протезирования клапана; в противном случае – поздний);

эндокардит кардиостимулятора;

эндокардит у пациента с зависимостью от в/в наркотиков.

Область поражения:

аортальный, митральный, трикуспидальный, пульмональный, правых камер сердца, левых камер сердца.

Возбудитель: (например, стафилококковый эндокардит).

Лечение

Смертность при ИЭ варьирует от 15 до 35% . За последние годы наметилась тенденция улучшения показателей смертности в случае выполнения раннего хирургического вмешательства.

для заметок