своего характераотносительно правильная , хотя и неполная. Критикак своему поведению невсегдаглубокая.

2. Клиническая классификация

Согласно классификации МКБ – 10 (DSM – IY) все расстройства личности принято делить на три группы, которые объединяются наиболее рельефными чертами личностного радикала индивида.

I.Расстройства личности с проявлениями странностей и эксцен-

тричности. Включает: параноидное (F 60.0), шизоидное (F 60.1), шизотипическоерасстройство личности (F 21).

II.Расстройства личности с проявлениями театральности, эмоцио-

нальности и лабильности. Включает: истерическое (F 60.4), нарциссическое (F 60.8), пограничное (F 60.3), антисоциальное.

III. Расстройства личности с проявлениями тревоги и страха.

Включает: расстройство личности в видеизбегания (F 60.6), обсессив нокомпульсивное (F 60.5), зависимое (F 60.7).

IY. Прочие, не вошедшие в классификацию DSM-IY.

I. Расстройства личности с проявлениями странностей и эксцентричности.

А. Параноидное расстройство (соответствует паранойяльной психопатии) – 0,5 – 2,5% среди населения.

Определение: тенденция приписывать окружающим злыенамерения.

Общая характеристика: своенравные, неоткровенные, капризные, раздражительные, ригидные, аккуратные. Склонны к односторонним интересам, «застреванию», эгоцентричны (повышено самомнение, обострено чувство собственного достоинства). По кататимным механизмам в неблагоприятных условиях может развиваться паранойяльный бред, содержаниекоторого связано спсихотравмирующими обстоятельствами.

Диагностическиекритерии:

1)безосновательныеподозрения, что окружающиеобманывают, используют больного или причиняют ему вред;

2)озабоченность сомнениями в лояльности или надёжности друзей или коллег;

3)нежеланиебольного доверять другим из-занеобоснованного страха, что информация будет использованапротив него;

4)поиск скрытого смыслаили угроз в высказываниях окружающих или текущих событиях;

5)устойчивоенедоброжелательноеотношениек окружающим, неспособность прощать обиды или неуважение;

125

6)ложноеубеждениепациента, что кто-то угрожает его репутации, и нежелательныереакции наэто в видезлобы или агрессии;

7)периодическиенеобоснованныесомнения в верности супругаили сексуального партнёра.

8)завышенная оценкасобственной значимости стенденцией относить происходящеенасвой счет;

9)недостаток чувстваюмора, эмпатии к окружающим.

Б. Шизоидное расстройство (соответствует шизоидной психопатии) – 7,5% среди населения.

Определение: образ жизни, ориентированный насамоизоляцию без всякого стремления к общению.

Общая характеристика: малообщительность, недоступность, склонность к абстрактному мышлению, резонёрству. Со стороны эмоциональности свойственна психоэстетическая пропорция – между холодностью, бесстрастностью, равнодушием к окружающим, содной стороны, и чрезмерной чувствительностью, ранимостью, сензитивностью, сдругой. В поведении могут быть странности, импульсивность. Обычно крайнезастенчивы, обидчивы, самолюбивы, упрямы, прямолинейны. Могут быть успешны в определённых видах деятельности, но могут быть неработоспособными, неуживчивыми, растрачивать силы нанепродуктивныезанятия (коллекционирование, графоманство). Внешнедля шизоидов характерно наличиеастенического или диспластического типателосложения; моториканеловкая, неуклюжая.

Диагностическиекритерии:

1)нежеланиеиметь близкиеотношения сокружающими и отсутствиерадости от таких отношений;

2)выбор только индивидуальной деятельности;

3)сниженный интересили его отсутствиек сексуальным отношениям;

4)ограниченный круг деятельности или полноеотсутствиеинтересак какой-ли- бо деятельности;

5)отсутствиеблизких друзей или приятелей;

6)равнодушиек похвалеили к критике;

7)эмоциональная холодность, обособленность, отчуждённость или оскудение эмоций.

В. Шизотипическое расстройство личности (соответствует в отечественной психиатрии малопрогредиентной (вялотекущей) шизофрении) – 3% среди населения.

Определение: многочисленныестранности в поведении, мышлении, эмойиях, речи, внешнем виде.

Диагностическиекритерии:

126

1)идеи отношения (исключая бред отношения);

2)необычныеубеждения или магическоемышление, котороевлияет наповедениеи несоответствует нормам данной субкультуры (суеверия, «способности к телепатии» и др.);

3)необычныеперцептивныеощущения, включая исллюзии, связанныессобственным телом;

4)странность мышления и речи (неопределённость, обстоятельность, метафоричность, стереотипичность);

5)подозрительность или параноидныемысли;

6)неадекватность ли обеднениеэмоций;

7)странноеили эксцентричноеповедениеили внешность;

8)отсутствиеблизких друзей;

9)чрезмерная тревожность при общении сокружающими, которая неослабевает при близком знакомстве.

II.Расстройства личности с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности.

А. Истерическое расстройство личности (соответствует истерической психопатии) – 2-3% среди населения.

Определение: театральный, эмоциональный, чрезмерно экспрессивный стиль поведения.

Общая характеристика: отличаются незрелостью и поверхностностью суждений; стремятся привлекать к себе внимание, «жаждут признания», склонны к подражанию, фантазированию, очень капризны. С трудом вовлекаются в систематическую деятельность, предпочитают частую смену впечатлений, их яркость. Используют всё возможное, чтобы оказаться в центре внимания: эксцентричность в одежде, «кричащие формы поведения». Для них характерен художественный тип мышления, частая смена настроения, быстрая смена симпатий и антипатий, отсутствует чёткая грань между воображением и действительностью. Являются внушаемыми, несамостоятельными в принятии решений. Легко возникают бурные аффективные реакции с демонстративными рыданиями, самоповреждениями, истерическими припадками, иногда с демонстративными суицидальными попытками.

Диагностическиекритерии:

1)ощущениедискомфортав ситуациях, когдапациент неявляется объектом внимания;

2)отношения сокружающими часто характеризуются неуместным проявлением сексуального обаяния во внешности и поведении;

3)лабильность и поверхностность эмоциональных переживаний;

4)постоянноеиспользованиесобственной внешности для привлечения к себе внимания;

5)чрезмерно выразительный, но недостаточно точный стиль речи;

127

6)самодраматизация, театральность и преувеличенноевыражениеэмоций;

7)внушаемость, подверженность влиянию людей или обстоятельств;

8)пониманиемежличностных отношений как болееинтимных, чем в действительности.

Б. Нарциссическое расстройство личности (соответствует истерической психопатии, псевдологический вариант в русской психиатрии) – 1% среди населения.

Определение: преувеличение собственного значения и повышенная озабоченность вопросами самоутверждения.

Общая характеристика: не всегда достаточно критичны к своему поведению и не имеют правильной самооценки. Часто глубоко инфантильны и несамостоятельны. Холодны по отношению к другим людям, не имеют устойчивых эмоциональных связей. Одним из самых сильных эмоциональных переживаний является зависть.

Диагностическиекритерии:

1)грандиозноечувство собственной значимости;

2)поглощённость фантазиями о небывалом успехе, неограниченной власти, блеске, красотеили идеальной любви;

3)убеждённость пациентав собственной уникальности и способности общаться или быть связанным сособенными или имеющими высокий статус людьми;

4)потребность в чрезмерном восхищении со стороны окружающих;

5)чувство своей избранности, т.е. беспричинныеожидания очень хорошего отношения или подчинения требованиям;

6)в личных отношениях тенденция эксплуатировать окружающих, т.е. использовать других людей для достижения собственных целей;

7)невозможность проявлять сочувствие, нежеланиепонимать чувстваили потребности окружающих или ставить себя наих место;

8)чувство зависти к окружающим или убеждённость в том, что другиезавидуют ему;

9)поведениеили взгляды отличаются высокомерием, самонадеянностью, надменностью.

В. Пограничное (неустойчивое) расстройство личности (соответствует неустойчивой психопатии в отечественной психиатрии, в МКБ-10 оно отнесено в группу эмоционально неустойчивых расстройств личности) – 2% среди населения.

Определение: отмечаются проблемы самостоятельности, аффективного контроля, сильные, доходящиедо патологического уровня, личныепривязанности. Общая характеристика: ведущими признаками являются слабоволие, внушаемость, непостоянство взглядов. Живут одним днём, проводят время в поиске раз-

128

влечений, ведут поверхностный, легкомысленный образ жизни. Очень легко знакомятся со случайными людьми. Разговорчивы, достаточно открыты. Нет выраженной привязанности к родным, к дому. Без надлежащего контроля могут легко предаваться пьянству, азартным играм, наркотикам, вступать в случайные половые связи, совершать правонарушения. Судьба во многом определяется условиями жизни.

Диагностическиекритерии:

1)отчаянныепопытки избежать реального или воображаемого одиночества;

2)неустойчивыеи бурныемежличностныеотношения спопеременными колебаниями между крайней идеализацией и крайненегативной оценкой;

3)нарушениеидентификации: выраженная и длительно сохраняющаяся нестабильность в представлении о себесамом или в самооценке;

4)импульсивность как минимум в двух сферах деятельности, которыесвязаны спотенциальным риском (растрачиваниеденег, неразборчивость в половых связях, употреблениенаркотиков, переедание, несоблюдениеправил дорожного движения);

5)тенденция к аутоагрессии, включая суицидальныепопытки или их угрозы;

6)аффективная неустойчивость, обусловленная выраженной склонностью к колебаниям настроения (дисфории, раздражительность, эпизодическая тревога);

7)постоянноеощущениеопустошённости;

8)неадекватная выраженная гневливость или трудности в еёсдерживании (вспыльчивость, озлобленность, периодическоевовлечениев драки);

9)транзиторные, связанныесо стрессом параноидныемысли или выраженныедиссоциативныесимптомы.

Пограничное (неустойчивое) расстройство личности в МКБ–10 отнесено в группу эмоционально неустойчивых расстройств личности и подразделяется на несколько подтипов, что позволяет более гибко перейти от старых типов психопатий к расстройствам личности.

Импульсивный подтип (соответствует эпилептоидному, возбудимому, эксплозивному типу психопатии).

Отсутствует в зарубежных классификациях как расстройство личности, в DSM – IY это расстройство находится в разделе «нарушения контроля побуждений» и обозначается «перемежающееся эксплозивноерасстройство».

Встречается редко, преобладают мужчины. Они чащевстречаются в исправительных учреждениях и психиатрических стационарах.

Среди этиологических факторов – генетическая предрасположенность в сочетании сорганическими нарушениями в видеММД, неблагоприятная семейная обстановка (алкоголизация родителей, насилиепо отношению к детям).

Основная черта – эпизоды потери контроля над агрессивным побуждением снападением наокружающих, разрушением, без адекватной причины. Перед приступом характерно нарастаниевнутреннего напряжения. Заканчивается спонтан-

129

но. Послечувство вины засодеянное, самоупреки, тревожно-депрессивныеявле- ния. Внеприступаагрессивность нехарактерна.

Физическая развитость сочетается счувством неполноценности, психологической зависимости. Эпизоду насилия часто предшествует ощущениебессилия. Это ведет к плохой адаптации, трудовая деятельность неудачна.

Диагностическиекритерии:

1)отчетливая тенденция к неожиданным поступкам без учетапоследствий.

2)отчетливая тенденция к ссорам, конфликтам сдругими, в особенности при препятствии их импульсивным действиям.

3)склонность к вспышкам ярости, насилия, неспособность контролировать свое эксплозивноеповедение.

4)трудности в сохранении линии поведения, котороенеподкрепляется непосредственным удовлетворением.

5)лабильноеи непредсказуемоенастроение.

Пограничный подтип.

Названиепроисходит от пограничности между неврозом, шизофренией и аффективным расстройством (ранееназывался «амбулаторной, псевдоневротической шизофренией).

Основная черта – нарушениевосприятия себя и других, коммуникативного поведения, сплиттинг – неумениеинтегративно воспринимать позитивныеи негативныестороны в окружающих. Вследствиеэтого любой намек нанеидеальноек ним отношениевызывает у таких людей чувство обиды, предательства, одиночества, закономерно возникает хроническоечувство пустоты (вследствиенеопределенности образа «Я»), постоянноенахождениев психическом кризисе. Могут возникать субпсихотическиеэпизоды, часты суициды как крик о помощи страдающего от одиночества, промискуитет в поисках общения. В общении сблизкими выраженная аффективная и поведенческая нестабильность, большая интенсивность.

Диагностическиекритерии:

1)Нарушениеи неуверенность в восприятии себя, своих целей и внутренних предпочтений, включая сексуальные.

2)Склонность вовлекаться в нестабильные, но интенсивныевзаимоотношения, ведущиек частым эмоциональным кризисам.

3)Чрезмерноестремлениеизбегать одиночества.

4)Периодическиеугрозы и акты самоповреждения.

5)Хроническоечувство пустоты.

Г. Антисоциальное расстройство личности (соответствует сочетанию черт неустойчивой и эксплозивной психопатии) – 3% среди мужчин и 1% среди женщин. В МКБ-10 эта группа рассматривается в качестве «диссоциативных личностей».

130

У мужчин встречается в 3 разачаще, чем у женщин. В местах отбывания наказаний – до 75%. Прослеживаются наследственныедетерминанты. Часто имеется ММД.

Определение: дезадаптивноеповедениеи игнорированиеправ окружающих. Общая характеристика: крайне негативно относятся к различным социокультурным нормам и ограничениям. Социальная дазадаптация выраженамаксимально.

Непреложноеубеждениев возможности достижения потребностей любым путем ведет к антисоциальным поступкам. Начинается это сдевиантного (отклоняющегося) поведения. Вначалепреобладают антидисциплинарныедевиации (прогулы, побеги, драки, употреблениеспиртных напитков. Затем присоединяются делинкветныедевиации: издевательство над младшими сотбиранием денег, угон велосипедов сцелью покататься, домашниекражи. В концепоявляется криминальноеповедение: воровство, грабеж, убийство.

Повышенная ориентировкав окружающем, лживость, лидерскиекачествапозволяют манипулировать окружающими им в ущерб, эксплуатируют.

Многиепри этом формально никогданевступают в конфликт сзаконом, но остаются лживыми и безответственными наработе.

Диагностическиекритерии:

1)неспособность соблюдать принятыев общественормы и вести себя в соответствии сзаконом - повторноесовершениедействий, которыемогут послужить поводом для ареста;

2)склонность ко лжи, частыеи повторныеобманы окружающих, стремление получить личную выгоду или удовольствиеигнорируя интересы окружающих, атакже используя вымышленныеимёна;

3)импульсивность поступков или неспособность к планированию;

4)раздражительность и агрессивность – повторныедраки или нападения;

5)безрассудноеигнорированиеличной безопасности или безопасности окружающих;

6)безответственноеотношениек своим обязанностям, проявляющееся в неспособности сосредоточиться навыполнении работы или в нарушении финансовых обязательств;

7)неспособность к сочувствию, проявляющаяся в равнодушии или стремлении рационально объяснить свои поступки, связанныеснанесением обид окружающим, плохими отношениями сними, либо ссовершением кражи;

8)возраст пациентанемоложе 18 лет.

III. Расстройства личности с проявлениями преимущественно тревоги и страха (в отечественной психиатрии соответственно – тормозимые, психастенические психопатии).

131

А. Обсессивно-компульсивное расстройство личности (соответствует понятию ананкастное расстройство в МКБ-10, психастеническая психопатия в отечественной психиатрии).

Определение: доминирует стремлениек совершенству и отсутствиегибкости. Общая характеристика: высокий уровень личностной тревоги, довольно средний креативный уровень, отсутствиеспонтанности от страхаошибиться, отсутствие чувстваюмора, эмоциональная бедность. По З. Фрейду ведущими являются три черты: педантичность, бережливость и упрямство. Нарушениевозникает чащеу мужчин. Имеется наследственная заинтересованность, прослеживаются нарушения воспитания (повышенная строгость). Из-запостоянного страхаошибиться работанеприносит радости.

Встарости часто возникают депрессии из-занесоответствия усилий результату. Высок риск развития ИБС (чувство постоянной нехватки времени).

Вцелом по сравнению сдругими расстройствами действуют болеезрелыемеханизмы психической защиты (рационализация).

Диагностическиекритерии:

1)поглощённость деталями, правилами, списками, приказами, организацией или планированием в такой степени, что основная цель работы теряется;

2)стремлениек усовершенствованию, котороемешает завершить выполнениедел;

3)чрезмерная занятость работой и достижением результатов до такой степени, что исключается возможность отдыхаи дружеского общения;

4)чрезмерная совестливость, скурпулёзность и отсутствиегибкости в вопросах морали, этики или нравственных ценностей;

5)неспособность избавляться от изношенных или ненужных вещей, даже если они несвязаны ссентиментальными воспоминаниями;

6)нежеланиеделить ответственность или работу сдругими, заисключением случаев, когдадругиевыполняют работу в полном соответствии стребованиями пациента;

7)скупость в отношении себя или окружающих; деньги часто откладываются про запасна «чёрный день»;

8)ригидность и упрямство, неспособность к компромиссам.

Б. Расстройство личности в виде избегания (уклонения) (соответствует понятию тревожное расстройство в МКБ-10; отдельные варианты шизоидной и астенической психопатии в отечественной психиатрии).

Определение: робкая или застенчивая личность.

Общая характеристика: глубоко интравертированныевследствиезаниженной самооценки люди, скованныеи неуверенныев себе. Часто преувеличивают негативноек себеотношение. Демонстративно избегают контактов, услужливы, затрудняются обращаться к другим спросьбами. Семью создают только в случае идеального отношения партнёра. Затруднён профессиональный рост, известность. Часто декомпенсируются по типу тревожно-депрессивных состояний.

132

Диагностическиекритерии:

1)стремлениеизбегать профессиональной деятельности, требующей общения с другими людьми, из-заопасений критики, неодобрения или недовольства;

2)нежеланиевступать в конфликт слюдьми, если есть подозрение, что они не будут испытывать к ним чувство симпатии или любви;

3)сдержанность в интимных отношениях из-застрахаперед упрёками или насмешками со стороны партнёра;

4)обеспокоенность возможностью критического отношения и неодобрения со стороны окружающих;

5)подавлениеэмоций приобщении и незнакомыми людьми из-зачувствасоб- ственной неполноценности;

6)убеждённость в собственной неспособности к социальным контактам, отсутствиеличного обаяния или превосходствеокружающих;

7)нежеланиебрать насебя ответственность или участвовать в новых видах деятельности из-заопасения оказаться в затруднительном положении.

В. Зависимое расстройство личности (не имеет аналога у отечественных и зарубежных авторов, есть только в DSM-IY). Распространенность – 2.5% всех расстройств личности, встречается чаще у женщин.

Определение: преимущественно зависимая от других и покорная личность. Общая характеристика: Низкая самооценка, неуверенность в себе. Страх выражения агрессивных и сексуальных побуждений. Пессимистическоевидениедействительности. Избеганиеответственности. Тревогапри необходимости выполнения лидерских функций. Дела, которыенадо выполнить самостоятельно, вызывают проблемы, под руководством кого-либо всеидет хорошо. Утратазначимых отношений сдоминирующим лицом может привести к депрессии. Постоянное желаниебыть кем-то опекаемыми. Круг общения включает только доминирующих лиц.

Отсутствиесамостоятельности ведет к нарушению профессионального роста. Может возникать гиперкомпенсация для сокрытия своей зависимой сущности в видедемонстративно независимого поведения.

Диагностическиекритерии:

1)трудности в принятии решений в повседневной жизни без помощи или убеждения со стороны;

2)стремлениеперекладывать надругих ответственность зарешениезадач в большинствеосновных жизненных сфер;

3)трудности при выражении несогласия сдругими из-застрахаутраты поддержки или одобрения;

4)трудности в начинании новых дел или при выполнении самостоятельных действий (из-заотсутствия уверенности в себе);

5)чрезмерноестремлениек заботеи поддержкесо стороны окружающих, доходящеедо добровольного выполнения действий, которыенедоставляют удовольствия;

133

6)ощущениедискомфортаи беспомощности в одиночествеиз-запреувеличен- ного страхаперед неспособностью позаботиться о себе;

7)в случая утраты близких отношений немедленно возникает потребность найти новую тесную связь как источник заботы и поддержки;

8)боязнь быть покинутым напроизвол судьбы.

Сложен вопрособ отнесении таких личностей к психопатическим, т.к. при хорошем заботливом партнер адаптация будет достаточной. В России такиеличности хорошо адаптировались при тоталитарном режиме.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Является одной из самых трудных в психиатрии в связи сбогатством клинических проявлений.

1)Акцентуации характера.

Акцентуация характера – чрезмерноеусиление (девиация) какой-либо черты личности, находящаяся награни нормы сизбирательной уязвимостью в отношении какого-либо одного видапсихогенных воздействий.

Таким образом, видно, что основными отличиями акцентуаций от психопатий являются: вовлеченность лишь одной стороны личности, адаптированность к среде (за исключением специфических для каждого типа ситуаций). При акцентуациях отсутствует склонность к декомпенсациям и патохарактерологическим реакциям.

Типы акцентуации (К.Леонгард):

Демонстративный – личности с аномальной способностью вытеснения и наклонностью к привлечению к себевнимания.

Педантичный – лица, у которых преобладает нерешительность.

Аффективно-лабильный – характерна смена пониженного и повышенного настроения в нерезко выраженной форме.

Аффективно-экзальтированные – легко переходящие от восторга к отчаянию.

Возбудимые – чрезмерно ведомыеинстинктами и влечениями.

Гипертимные – лица с часто неадекватно повышенным настроением.

Дистимические – снеадекватно пессимистической настроенностью.

Застревающие – лицасригидностью аффекта.

Интравертированные – живущие больше со своими представлениями, чем свосприятием окружающего.

Экстравертированные – большая ориентация на восприятие, чем на преставление.

Тревожные – счрезмерной робостью, застенчивостью.

Эмотивные – лица с чрезмерной чувствительностью в области тонких переживаний.

134