Функціональні методи дослідження

Функціональні методи дослідження за наявності зубощелепних аномалій і деформацій прикусу дають значну частину інформації, що допомагає скласти план лікування, усунення можливості виникнення рецидиву. Досліджують основні функції порожнини рота: змикання губ, жування, ковтання, дихання і мовлення.

Функція змикання губ порушується внаслідок деяких зубощелепних аномалій. При зімкнутих без напруження губах виникає міодинамічна рівновага м'язів язика зсередини і мімічних і жувальних -зовні. Язик спинкою прилягає до твердого піднебіння, а бічними частинами - до зубів і альвеолярних відростків, компенсуючи тим самим тиск жувальної і мімічної мускулатури. Кінчик язика розташовується по-різному.

Порушення змикання губ може бути симптомом порушення функції дихання і окремим симптомом за відкритого, прогенічного і прогнатичного прикусу, а також спостерігатися за короткої верхньої губи.

Для підтвердження ступеня порушення функції змикання губ проводять електроміографічне дослідження, за порушення положення язика - бічну рентгенографію з контрастуванням язика і м'якого піднебіння.

Функція жування - одна з основних функцій порожнини рота. Для дослідження функції жування проводять функціональні жувальні проби, мастикаціографію, гнатодинамометрію, міотонометрію, електромастикаціографію.

Після відкушування настає період безпосереднього розжовування і подрібнення їжі, що здійснюється за закритого входу в порожнину рота (зімкнутих губів). Виділяють 3 фази руху нижньої щелепи під час акту жування.

Упершій фазі нижня щелепа опускається і зміщується вперед і вбік. У цей час відкушена частина їжі завдяки діяльності щічних м'язів і язика міститься на зубних рядах робочого боку.

Удругій фазі нижня щелепа піднімається, бугри молярів і премолярів входять у контакт із буграми зубів-антагоністів верхньої щелепи, роздавлюючи їжу.

Утретій фазі нижня щелепа переміщується горизонтально в напрямку до сагітальної лінії, відбувається розтирання їжі (перемелювання). Зубні ряди

знову стуляються в центральній оклюзії, завершуючи жувальний цикл. Мастикаціографія (від грець, masticaoris - жувальний, grapho - пишу) - метод

реєстрації рухів нижньої щелепи під час жування, був запропонований і детально розроблений И. С. Рубіновим. Крива, яка при цьому реєструється, була названа мастикаціограмою і складається з жувальних хвиль, що відображають опускання і піднімання нижньої щелепи, і жувального періоду, що складається з комплексу рухів нижньої щелепи, пов'язаного з пережовуванням їжі від початку її введення в порожнину рота до ковтання (рис. 108).

Рис. 108. Мастикаціографія (А) та мастикаціограма (Б) 1 - футляр, в якому розміщений гумовий балон (2), 3 - фіксуюча пов'язка, 4 - градуйована шкала, яка визначає ступінь притиснення підборіддя до балона, 5 - гумовий шланг для повітряної передачі, 6 - капсула Марея, 7 - кімограф. Б - мастикаціограма одного жувального циклу: І - стан спокою; II - фаза вживання їжі; III - фаза орієнтованого жування; IV - основна фаза жування; V - фаза формування харчової грудки.

Ужувальній хвилі розрізняють висхідне і низхідне коліно. Висхідне - відповідає комплексу рухів, пов'язаних з опусканням нижньої щелепи, а низхідне - з підніманням. Характер запису висхідного коліна може змінюватися залежно від ступеня опускання нижньої щелепи. У більшості випадків висхідне коліно має вигляд прямої, яка майже вертикально піднімається, що у свій час означає дуже швидке опускання нижньої щелепи. Низхідне коліно є більш пологим і змінює ступінь нахилу залежно від консистенції їжі. Чим твердіша їжа і чим більший опір, тим пологіша ланка, оскільки сповільнюється час піднімання щелепи. Відповідає цьому і тривалість хвилеподібного руху.

Укожному жувальному періоді на мастикаціограмі розрізняють 5 фаз:

Перша фаза - стан спокою; відповідає періоду часу до введення їжі в порожнину рота; нижня щелепа нерухома, тонус мускулатури мінімальний і нижній зубний ряд відстоїть від верхнього на 2-8 мм. На мастикаціограмі ця фаза реєструється у вигляді прямої лінії на початку жувального періоду на рівні між основою і вершиною хвилеподібної кривої.

Друга фаза - введення їжі в порожнину рота. Графічно реєструється у вигляді першого висхідного коліна, що починається від лінії спокою. Розмах цього коліна максимально виражений, а крутість його вказує на швидкість уведення їжі.

Третя фаза - початок функції жування (орієнтоване жування), починається з вершини висхідного коліна і відповідає процесу пристосування і первинного подрібнення їжі. Залежно від фізико-механічних властивостей їжі відбувається зміна ритму й амплітуди запису. Під час першого дроблення цілого шматка їжі одним рухом (прийомом) запис цієї фази має плоску вершину (плато), що переходить у пологе низхідне коліно до рівня спокою. При початковому дробленні і стиску окремого шматка їжі в кілька прийомів (рухів) шляхом підшукування кращого місця і положення для його стиску і дроблення відповідним чином змінюється і характер запису. На тлі плоского плато (вершини) виникає ряд коротких хвилеподібних підйомів, розташованих вище рівня лінії спокою. Наявність плоского плато в цій фазі свідчить про те, що тиск, який розвивається жувальною мускулатурою, не перевищив опору їжі, не відбулося її роздавлювання. Подолання опору їжі супроводжується переходом плато в спадне коліно. Фаза жувальної функції залежно від різних факторів може бути зображена у вигляді однієї хвилі чи становити складне сполучення хвиль, що складаються з декількох підйомів і спусків різної висоти.

Четверта фаза - основна жувальна функція, графічно характеризується правильним чергуванням періодичних жувальних хвиль Характер і тривалість цих хвиль за нормального жувального апарату залежать від консистенції і величини порції їжі. Під час жування м'якої їжі відзначаються часті рівномірні підйоми і спади жувальних хвиль. Під час жування твердої їжі на початку фази основної жувальної функції відзначають більш рідкі спади жувальної хвилі з вираженим збільшенням тривалості хвилеподібного руху даного періоду. Потім послідовно підйоми і спади жувальних хвиль частішають. Нижні петлі між окремими хвилями відповідають паузам під час зупинки нижньої щелепи при змиканні зубів. Величина цих петель вказує на тривалість перебування зубних рядів у стадії змикання. Змикання може бути при контакті жувальних поверхонь і без нього. Розташування петель змикання вище рівня лінії спокою вказує на відсутність контакту між зубними рядами. Коли жувальні поверхні зубів у контакті чи близькі до нього, петлі змикання розташовуються нижче лінії спокою.

П'ята фаза - із закінченням основної фази жування починається формування харчової грудки з подальшим її ковтанням. Графічно п'ята фаза має вигляд

хвилеподібної кривої з деяким зменшенням висоти розмірів хвиль.

Жувальні проби. Процес жування в кожної людини має свої властивості й особливості, які забезпечують швидкість і адекватність формування харчової грудки. Повноцінність цієї функції вимагає оцінки, особливо за наявності патологічних змін у зубощелепній системі, зокрема, при зубощелепних аномаліях. Повинні бути оцінені і результати проведеного ортодонтичного лікування - відновлення функції жування, тобто його ефективність.

Ефективність жування - це ступінь подрібнення їжі зубощелепною системою під час виконання функції жування.

Проба Гельмана (1932). Пацієнту пропонують прожувати 5 г мигдалю протягом 50 секунд. Розжовану і просушену масу просівають через сито з отворами діаметром 2,4 мм. Жувальна ефективність оцінюється за залишком на ситі. За 20 % утрати жувальної ефективності приймають залишок у 1 г.

Проба Рубінова (1951) належить до найбільш фізіологічних способів визначення жувальної ефективності. Як тестовий матеріал використовують ядро лісового горіха (фундук) вагою 800 мг, яке досліджуваному пропонують жувати до моменту появи рефлексу ковтання. Розжовану масу промивають і просівають через сито з круглими отворами діаметром 2,4 мм. За відсутності залишку діагностується 100 % жувальна ефективність. За наявності залишку його зважують і визначають відсоткове відношення до

первісної маси горіха. Ця величина служить показником втрати ефективності жування. Оцінюється також і час жування.

Рис. 109. Визначення тонусу власне жувального м'яза за допомогою міотонометра.

Як тестовий матеріал у цій же пробі використовують сухар масою 500 мг і м'який хліб масою 1 г, що рівні за об'ємом одному ядру горіха. Дослідженнями із застосуванням цієї проби у дорослих

ідітей установлено, що час пережовування тестового матеріалу до проковтування складає відповідно при жуванні горіха 14 і 25 сек., сухаря - 11 і 17 сек., хліба - 9

і13 сек.

Міотонометрія - запис тонусу м'язів, частіше жувальних. З цією метою застосовують механічні, електричні, напівпровідникові міотонометри. Про тонус судять за затрачуваною силою, яку необхідно докласти, щоб занурити щуп міотонометра на необхідну глибину в ділянці розташування досліджуваного м'яза. М'язовий тонус виражається в умовних одиницях (міотонах). Найбільш доступним для дослідження є власне жувальний м'яз. Щуп прилада прикладають до моторної зони м'яза перпендикулярно поверхні шкіри.

Дані міотонометрії дозволяють визначити показники тонусу жувальних м'язів у стані фізіологічного спокою і максимальному вольовому змиканні зубних рядів (рис.

109).

Рис. 110. Електроміограф «Медікор» (Угорщина).

Електроміографія (ЕМГ). Найбільш інформативним методом визначення функціонального стану м'язів є електроміографія, що полягає у реєстрації біоелектричних потенціалів, які виникають у м'язах у момент збудження. Досліджувана електрична активність характеризує контрактильну відповідь м'яза, яка залежить від особливостей її іннервації. За допомогою електроміографії вивчають функціональний стан поверхнево розташованих м'язів обличчя (мімічних, скроневих, власне жувальних і надпід'язикових м'язів).

ЕМГ здійснюють за допомогою спеціальних приладів - електроміографів різних конструкцій (рис. 110).

Результати дослідження записують на спеціальному папері у вигляді електроміограм. Для отримання ЕМГ використовують електроди двох типів. Поверхнево біполярні електроди (круглі чи прямокутні) застосовують для глобальних інтерференційних ЕМГ, голчасті електроди - для локальних. Поверхневі електроди накладаються на ділянку досліджуваного м'яза на заздалегідь знежирену шкіру. Між-

електродний простір дорівнює 10 мм. На електроди наноситься електропровідна паста. Для дослідження скроневого і власне жувального м'язів використовуються прямокутні електроди, а для дослідження кругового м'яза рота, підборідного і надпід'язикових м'язів - круглі електроди

(рис. 111).

Рис. 111. Накладання електродів для запису ЕМГ м'язів щелепно-лицевої ділянки: 1 - власне жувальний м'яз, 2 - скроневий м'яз, 3 - надпід'язикові м'язи, 4 - підборідний м'яз, 5 - круговий м'яз.

Для дослідження надпід'язикових м'язів електрод накладають на середину трикутника, утвореного кутом нижньої щелепи, підборіддям і під'язиковою кісткою; для

дослідження кругового м'яза рота - ліворуч від фільтрума верхньої губи; підборідного м'яза - на ділянку підборіддя.

Рис. 112. Електроміограма, а - власне жувального, скроневого та надпід'язикового м'язів; б - кругового (вгору) та підборідного м'язів (унизу), зареєстровані при статичному зусиллі.

ЕМГ реєструють у спокої, за максимального вольового стиску зубних рядів, під час жування і при інших функціональних навантаженнях (витягування губ трубочкою, утримання

еквілібратора і т. п.). Вибір функціональної проби залежить від досліджуваного м'яза і від завдань дослідника.

Найбільш інформативного пробою для електроміографічної реєстрації функції жування є жування стандартного важка горіха фундука вагою 800 мг.

ЕМГ оцінюється за формою, амплітудою і часовим показникам. Амплітуда дає уявлення про силову характеристику м'яза (рис. 112).

Аналіз періодів біоелектричної активності, що відповідають скороченню м'яза, і відносного біоелектричного спокою при розслабленні м'яза дає уявлення про процеси порушення і гальмування, про витривалість м'яза. Найкращі показники функції жування в дітей віком 12 років: жувальний період складає 15, 4 ± 0,3сек., кількість жувальних рухів 23 ± 4. За зміни бічної групи зубів у дітей віком 10 років ці показники складають відповідно 18, 3 ± 0,3 сек. і 30 ± 6.

У 10 років амплітуда ЕМГ має найменше значення і складає для жувального м'яза 355 ± 8 мкв, скроневого - 465 ± 0 мкв, тоді як у 12 років вони відповідно дорівнюють 500 ± 20 мкв і 550 ± 12 мкв. У той же час амплітуда ЕМГ надпід'язикових м'язів, що є антагоністами попередньої групи м'язів, у дітей 10 років має найбільше значення - 125 ± 6 мкв, а в 12 років - найменше - 90 ± 4 мкв.

Крім того, аналіз ЕМГ дозволяє вивчити координованість діяльності м'язівантагоністів і м'язів-синергістів. Порівняння ЕМГ м'язів лівого і правого боків дозволяє встановити бік жування, виявити тип жування, координацію м'язів обох боків.

Результати аналізу ЕМГ необхідно зіставити з віковою нормою. Ba допомогою порівняння даних, отриманих при ЕМГ до і після лікування, можна оцінити найближчі і віддалені результати. Крім того, в ретенційному періоді ЕМГ дозволяє судити про перебудову жувальних і мімічних м'язів. Установлено, що рецидиви аномалії настають найчастіше за недостатньої функціональної перебудови жувальної мускулатури.

Таким чином, ЕМГ дозволяє не тільки виявити причину зубощелепної аномалії (якщо вона пов'язана з порушеннями функції м'язів щелепно-лицьової ділянки), але і вибрати конструкцію апарата, підібрати комплекс міогімнастичних вправ і визначити тривалість ретенційного періоду.

Функція ковтання. У формуванні харчової грудки настає акт ковтання - самостійний рефлекторний акт переміщення харчової грудки з порожнини рота через стравохід у шлунок. Ковтання становить собою ланцюг взаємозалежних послідовних процесів, у яких виділяють три фази: ротову, або довільну; глоткову, або мимовільну, швидку і коротку; стравохідну, або мимовільну, повільну і

досить тривалу (рис. 113).

Рис. 113. Фази проходження харчової грудки під час жування та ковтання: 1 - ротова, 2 - глоткова, 3 - стравохідна.

У першій фазі сформована харчова грудка об'ємом 5-29 см і

відповідної консистенції рухами язика і щік переміщується до дистальних відділів порожнини рота. Завдяки довільним скороченням спочатку передньої, а потім середньої частини язика харчова грудка переміщується на спинці язика, притискається до твердого піднебіння і переводиться на корінь язика за передні дужки.

При цьому подразнюються рецептори кореня язика і включається рефлекторний механізм другої фази ковтання. Рефлекторно скорочуються м'язи м'якого піднебіння і закривається вхід у порожнину носа. Одночасно відбувається скорочення м'язів, що переміщують під'язикову кістку, яка приводить до підняття гортані. Харчова грудка, яка

направляється рухами язика, проштовхується в глотку і надавлює на надгортанник, що закриває вхід у гортань.

Уцілому 1 і 2 фази ковтання відбувається швидко і тривають не більше 1 секунди.

Утретій фазі харчова грудка проходить по стравоходу і надходить у шлунок, при цьому початковий, середній і кінцевий відділи стравоходу послідовно скорочуються. Для рідкої їжі тривалість цієї фази дорівнює 1-2 сек., для твердої - 8-9 сек.

Функціональна ковтальна проба заснована на вивченні здатності досліджуваного пацієнта ковтати харчову грудку чи рідину за визначений час мимоволі чи по команді. За нормального ковтання губи і зуби зімкнуті, м'язи обличчя не напружені, відзначається перистальтика м'язів під'язикової ділянки.

За неправильного ковтання зуби не зімкнуті, язик контактує з губами і щоками. Це можна побачити, якщо швидко розсунути губи пальцями. За утрудненого ковтання (інфантильного типу) виникає компенсаторне напруження мімічних м'язів у ділянці кутів рота, підборіддя, іноді тремтять і стуляються повіки, витягається шия і нахиляється голова. Помітне характерне напруження мімічних м'язів - точкові поглиблення на шкірі в ділянці кутів рота, підборіддя (симптом «наперстка» чи «лимонної кірки»), усмоктування губ, щік, нерідко видний товчок кінчиком язика і подальше вибухання губи.

Для визначення участі м'язів у акті ковтання можна використовувати метод ЕМГ. За нормального ковтання амплітуда хвиль біопотенціалів під час скорочення кругового м'яза рота невелика, а під час скороченні власне жувальних м'язів - велика. За неправильного ковтання має місце зворотна закономірність: превалює амплітуда хвиль біопотенціалів під час скорочення кругового м'яза рота.

Функція мовлення. Мовлення - це специфічна форма діяльності, що забезпечує спілкування між людьми. У процесі росту і формування дитячого організму відбувається становлення мовлення; дитину навчають батьки, родичі, люди, які її оточують.

Умедичній практиці порушення мовлення називається дислаліями. Дислалії можуть виникати внаслідок ушкодження органів порожнини рота, за відсутності зубів, за наявності зубощелепних аномалій. Дислалії залежно від локалізації розділяють на: палатинальні, лінгвальні, дентальні і лабіальні.

Палатинальні, або палатолалїї пов'язують із патологією твердого і м'якого піднебіння (новоутвори, парези, щілини і т. п.).

Лінгвальні, або глосолалії - є аномаліями будови і порушеннями функції язика. Дентолалії - є порушенням форми зубів і їхнього розташування в альвеолярних

дугах, а також можуть бути зумовлені відсутністю зубів (частковою адентією).

Так, до дефектної вимови приголосних звуків призводять такі аномалії і патологічні стани:

Для звуків П, Б, M - глибокий прикус, прогнатія, товсті губи, вкорочена верхня губа, порушення рухомості губ, щік, кутів рота, скривлення носової перегородки.

Для звуків Ф, В - звуження щелеп у поєднанні з глибоким прикусам і прогнатією, відкритий прикус, треми між верхніми зубами чи неправильне їхнє положення, порушення рухомості губ і скорочення підборідного м'яза.

Для звуків T, Д, H - відкритий прикус, порушення рухомості язика вгору, особливо його кінчика, довгий і вузький язик, скривлення носової перегородки.

Для звуків З, C, Ц - відкритий прикус, діастеми, прогнатія, прогенія, перехресний прикус, аномалії кількості і форми зубів, плоский піднебінне склепіння, утруднена рухомість губ, утруднений рух кінчика язика вперед і вгору, макроглосія.

Для звуків Ш, Ж, Ч - відкритий прикус, прогнатія, язиковий нахил зубів, прогенія, глибокий прикус, обмеження рухомості язика, губ, підборідного м'яза, макроглосія.

Для звука Л - глибокий прикус за широкого плоского піднебіння; за відкритого прикусу, крутого, високого піднебіння, масивного язика і короткої вуздечки звук JI звучить як звук В.

Для звука P - звуження щелеп, прогнатія, глибокий прикус, вузьке високе

піднебіння; низьке плоске піднебіння; високе широке піднебіння за відносно вузького язика; високе вузьке піднебіння за масивного язика; порушення рухомості кінчика і краю язика; малий язик.

Для звуків Г, K, X, Й - прогнатія з глибоким прикусом; відкритий прикус; різко піднята ділянка твердого піднебіння на межі з м'яким піднебінням; порушення рухомості середньої частини язика під час його екскурсій угору і до піднебіння; порушення рухомості кореня язика.

До дефектної вимови голосних звуків можуть призводити такі аномалії і патологічні стани мовного апарату:

Для звуків A, E - контрактури СНЩС і жувальних м'язів, що перешкоджають достатньому розкриванню рота; порушення волі рухів середньої частини язика.

Для звуків O, У - обмеження рухів губ, середньої і задньої частини язика.

Для звуків И, І - обмеження рухів середньої і задньої частин язика вгору і назад. Функціональні мовні проби проводять запропонувавши вимовити обстежуваному

пацієнту фрази, що містять звуки, які підлягають контролю.

Найбільш інформативним методом вивчення функції мовлення є палатографія - реєстрація контакту язика з піднебінним склепіння і зубами під час вимови різних звукових фонем. Для одержання палагограми виготовляється тонка темна пластинка, яка щільно прилягає до твердого піднебіння, посилається тальком, вводиться в порожнину рота і вимовляється звук, артикуляція якого досліджується. Язик, дотикаючись відповідних ділянок пластинки, змиває в цих ділянках тальк. Змиті ділянки пластинки відповідають місцям контакту язика з піднебінням. Пластинки фотографуються, з них окреслюються схеми артикуляції — палатограми. Потім палатограми обстежуваних порівнюють із палатограмами, отриманими від людей з абсолютно нормальною (правильною) вимовою звуків. Зазвичай це диктори.

Функція дихання. З метою запобігання розвиткові і для лікування багатьох видів зубощелепних аномалій буває необхідно нормалізувати функцію дихання. Для дослідження функції дихання застосовують такий простий метод як проба з ватяними волоконцями.

Дослідження носового дихання проводять також за допомогою ринопневмометра, сконструйованого В. А. Дистель із співавторами. (1993). Ринопневмометр сконструйований на базі тонометра, який випускається вітчизняною промисловістю (для вимірювання кров'яного тиску). Він складається з гумового балона, до якого приєднані груша і манометр. Балон за допомогою гумової трубки з краном з'єднаний із пластмасовою оливою, що вводиться в ніс. Дослідження прохідності носових ходів здійснюється таким чином: у досліджувану половину носа вводиться олива, інша половина закривається «глухою оливою».

За закритого крана нагнітається повітря в гумовий балон до 40 мм рт. ст. Досліджуваного просять дихати через рот. За сигналом «не дихати» відкривається кран на гумовій трубці і засікається час по секундоміру. При зниженні тиску до 0 подається сигнал «дихати» і знову засікається час. Про ступінь прохідності носових ходів судять за кількістю часу, що минув від першого сигналу до другого

(рис. 114).

Рис. 114. Визначення прохідності носових ходів за допомогою ринопневмометра.

Проведені у такий спосіб дослідження функцій порожнини рота дозволять більш диференційовано підійти до вибору методу лікування і запобігти розвиткові рецидивів аномалій.