38. Поєднані пошкодження лицевого та мозкового черепа: класифікація, особливості перебігу, діагностика ліквореї, принципи надання допомоги

Сочетанная травма – это повреждение, которое вызвано одновременным

влиянием повреждающего агента на несколько органов, расположенных в

одной или нескольких участках организма. Определение понятия

комбинированной травмы тесно связано с определением понятия –

политравма. Под политравмой понимают однообразные поражения двух и

больше анатомических областей, при которых наблюдаются нарушения

жизненно важных функций организма. Это тяжелая комбинированная

травма, которая сопровождается развитием клиники травматического шока

(шокогенная комбинированная травма). Выделение политравмы в

отдельную категорию имеет важное значение в связи с определенными

особенностями таких ранений. Сочетание поражений нескольких

анатомических областей тела – патологическое состояние, связанное с

возникновением синдрома взаимного отягощения поражений – каждое из

поражений ухудшает общую патологическую ситуацию и каждое

конкретное поражение при политравме протекает более тяжело, с большим

риском развития осложнений, чем при изолированной травме.

При повреждениях челюстно-лицевой 0267>5<области наиболее частой и

клинически тяжелой является комбинированная травма лица и головного

мозга. По данными В.Ф.Чистяковой (1977 г.), Ю.Й. Бернадского (1985 г.),

К.Я. Передковая (1998 г.) челюстно-лицевые повреждения сочетаются с

черепно-мозговыми травмами в 86-100% случаев.

Анатомическое единство лицевого и мозгового черепа создает основу для

возникновения кранио-фациальных повреждений. Нижняя челюсть через

височно-нижнечелюстной сустав соединяется с внешней частью основания

черепа. Поэтому при ударе в нижнюю челюсть суставная головка

повреждает основу средней черепной ямки (каменистой части височной

кости) и внутренний слуховой проход, что вызывает нарушение слуха и

функций лицевого нерва. Особенности архитектоники лицевого скелета

создают условия для защиты головного мозга от травматических влияний с

одной стороны, но и играют важную роль в передаче механической

энергии на мозговые структуры – с другой стороны. Тесными

взаимоотношениями лицевого и мозгового черепа, обусловленные

угрожающие осложнения – субдуральные гематомы, субарахноидальные

кровоизлияния, тромбозы мозговых сосудов, травматические аневризмы,

переломы шейных позвонков, основания черепа.

Сочетанной травмой лица и головного мозга следует считать:

повреждения лица и головного мозга, вызванные влиянием

травмирующего агента на лицевой череп;

повреждения, вызванные одновременным влиянием травмирующего

агента на лицевой и мозговой череп.

О.П. Фраерман и соавторы (1974 г.) классифицируют сочетанные кранио-

фациальные повреждения по степени тяжести:

тяжелая ЧМТ и тяжелые повреждения лица;

тяжелая ЧМТ и легкие повреждения лица;

легкая ЧМТ и тяжелые повреждения лица;

легкая ЧМТ и легкие повреждения лица.

Повреждения челюстно-лицевой области при комбинированных травмах у

большинства пострадавших не являются доминирующими, но влияют на

течение и последствие травмы. У этих больных развивается

травматическая болезнь, цепями которой является кровопотеря,

неспецефические нарушения функций поврежденных органов, гипоксия,

токсемия, болевой синдром, в дальнейшем – моно- и полиорганная

недостаточность.

Клиническая симптоматика сочетанной травмы зависит от тяжести и

характера черепно-мозговой и черепно-лицевой травмы. Преобладает

неврологическая симптоматика, которая затрудняет диагностику.

Черепно-мозговая травма делится на 3 формы:

сотрясение мозга;

ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени);

сдавление мозга (на фоне его ушиба и без ушиба мозга).

С учетом возможности угрозы инфицирования мозга, травмы головного

мозга бывают закрытые и открытые. Открытая черепно-мозговая травма

может быть проникающей и непроникающей в полость черепа.

Симптоматика черепно-лицевой травмы состоит из общемозговых и

ячейковых симптомов. Общемозговые симптомы: потеря сознания;

амнезия (полная или частичная) антеградная или ретроградная; головная

боль; головокружение; тошнота и рвота (однократная, многократная).

Ячейковые симптомы: зрачковые (изменения размера зрачков, формы,

реакции); ослабление роговичных рефлексов; нарушения движений

глазных яблок; парез лицевого нерва (односторонний, двусторонний

(гипомимия); вегетативные нарушения дыхания и кровообращения.

Патогенез основных симптомов острой травмы головного мозга:

1. потеря сознания в результате блокады восходящих путей ретикулярной

формации;

2. амнезия вследствие нарушения процессов восприятия;

3. головная боль вследствие рефлекторно-сосудистых и

ликвородинамических нарушений;

4. головокружение в следствие дисфункции стволовых отделов

вестибулярного аппарата или нарушение его связи с выше лежащими

отделами мозга;

5. тошнота и рвота в результате нервно-рефлекторных расстройств;

6. нарушение зрачкового, роговичного рефлекса и нарушение движений

глаз в результате нарушения функции мезенцефального отдела мозга;

7. парез лицевого нерва (центральный, периферический) и вегетативные

нарушения в результате повреждения ствола мозга на уровне варолиева

моста (V, VI, VII, VIII) и бульбарного отдела (ядра IX, X, XI, XII пар).

Сотрясение головного мозга – закрытое механическое повреждение,

которое характеризуется нарушением функций мозга без явных

выраженных морфологических изменений. Наблюдается расширение

сосудов, точечные кровоизлияния, увеличения проницаемости сосудистых

стенок, отек мозгового вещества, повышение внутричерепного давления.

Потеря сознания от нескольких секунд до нескольких минут. Клиническая

картина: потеря сознания, одноразовая или многоразовая рвота,

медленный или ускоренный пульс, повышение температуры тела до

37,70С, вялость, сонливость, апатия, головная боль и головокружение,

тошнота, лабильность сердечной деятельности, потливость,

вестибулопатия, усталость, ухудшения памяти.

Ушиб головного мозга – закрытое механическое повреждение головного

мозга, которое характеризуется возникновением ячеек деструкции его

ткани, проявляется неврологической и психопатологической

симптоматикой. В клинической картине к симптомам сотрясения

присоединяются ячейковые симптомы: головная боль, рвота, брадикардия,

сонливость, оглушение, эпилептиформные припадки, сопор, затем– кома.

Сдавление головного мозга – обусловлено внутричерепными гематомами

(субдуральными, эпидуральными, внутримозговыми), сдавливаемыми

переломами костей мозгового черепа, нарастающим отеком мозга.

Симптомы внутричерепных гематом: динамика ухудшения общего

состояния больного и его сознания; увеличение внутричерепного

давления; гипоксия мозга; повышение общемозговой и ячейковой

неврологической симптоматики; вегетативные нарушения.__

Особенности диагностики комбинированных кранио-фациальных

травм:

клинические симптомы повреждения лица и головного мозга;

дополнительные методы – рентгенография черепа (краниография),

аксиальная компьютерная томография, ЯМР, ЭЭГ, РеоЭГ, люмбальная

пункция, исследования ликвора и его давления, пневмоэнцефалография,

лабораторные исследования;

консультации сопредельных специалистов (невролог, нейрохирург, ЛОР,

офтальмолог, травматолог).

Лечебная тактика врача при комбинированных травмах

челюстно-лицевой области

Выбор лечебной тактики должен быть базироваться на индивидуальном

подходе к каждому больному. Вместе с тем, существует перечень

мероприятий, которые обязательны для всех больных независимо от

характера повреждения и вида травмы:

Больные с комбинированной травмой лица и головного мозга подлежат

госпитализации в профильное лечебное учреждение (отделения

нейрохирургии, челюстно-лицевые отделения, отделения политравмы).

1. Обязательно условие лечения – соблюдения постельного режима при

удовлетворительном состоянии на протяжении 1-2 недель.

2. Всем больным с сотрясением головного мозга рекомендуют холод на

голову.

3. Для улучшения обменных процессов в нервной ткани осуществляют

внутривенные вливания 20-30 мл 40% раствора глюкозы.

4. Обязательно диагностирование у больного с повреждением головного

мозга гипер- или гипотензивного синдрома.

При синдроме ликворной гипертензии поведение больных отличается

психомоторным возбуждением, некритическим отношением к своему

состоянию, не соблюдением постельного режима. Больные жалуются на

диффузную головную боль. Отмечаются слуховые, зрительные и

тактильные гиперпатии: больные не выносят шума, яркого света,

прикосновения к кровати. Таким больным осуществляют спинно-мозговую

пункцию с эвакуацией спинно-мозговой жидкости и снижением ее

давления на 25% по отношению к исходному (в норме 100-200 мм водного

столба). Осуществляют дегидратационную терапию (10 мл 25% раствора

сульфата магния в/м, 1-2 мл 1% раствор лазикса в/м). Положение больного

в кровати с полуприподнятым головным отделом.

При ликворной гипотензии больные вялые, сонливые, психически

изможденные. Лицо бледное, обильный пот, головная боль усиливается

при изменении положения головы. Больные лежат без подушки.

Осуществляют в/в введение 10-15 мл бидистилированной воды, капельное

введение под кожу или в/в 300-500 мл 5% раствора глюкозы. Положение

больного в кровати с приподнятым отделом ног.

Медикаментозное лечение, которое укрепляет организм, молочно-

растительная диета с ограничением соли, богатая витаминами, белком,

ограничение употребления воды.

Тщательная и своевременная обработка костных ран, дефектов мягких

тканей и иммобилизация отломков костей для профилактики гнойно-

воспалительных осложнений.

Необходимость восстановительного лечения больных после

стационарного лечения.

Объем медпомощи на догоспитальных этапах:

1. противошоковые мероприятия;

2. борьба с асфиксией;

3. борьба с кровотечением и кровопотерей;

4. временная иммобилизация отломков костей;

5. правильная эвакуация пострадавших (лежа на стороне поражения с

введенным воздуховодом или интубация раненного).

В приемном отделении осуществляют обязательную консультацию

хирурга-травматолога, нейрохирурга, невропатолога, начинают

реанимационную и интенсивную терапию.

Специализированное лечение делится на экстренное, быстрое и

отсроченное лечение.

К экстренному лечению относится: остановка кровотечения, обеспечение

дыхания (профилактика асфиксии), трахеостомия, интубация.

К быстрому лечению относится: операция ПХО ран, временная

иммобилизация отломков костей (срок до 2 дыб после поступления в

лечебное учреждение).

Отсроченное лечение осуществляют через 48 часов: операция ПХО ран,

постоянная иммобилизация отломков костей.

Проведение специализированного лечения осуществляют после

стабилизации гемодинамики (12 часов от начала противошоковых

мероприятий) или в период вывода из шока (4-7 часов).