39. Комбіновані радіаційні пошкодження щлд :класифікація, особливості перебігу, надання допомоги

Комбинированные поражения такого рода вызываются одновременным

или последовательным влиянием ионизирующего излучения и

механических повреждающих факторов.

Лучевые поражения могут возникать при внешнем или внутреннем

облучении, они возможны при взрывах ядерных боеприпасов различного

рода, а также при авариях и катастрофах на атомных субмаринах и

надводных кораблях, атомных электростанциях. Кроме того, внешнему

облучению могут подвергаться военные при работе на ядерных

энергетических установках и на оснащении, которое имеет в своем составе

источник радиоактивного излучения. Это, как правило, -частицы и

нейтроны.

Общими поражающими факторами ядерного взрыва являются:

ударная волна;

проникающая радиация;

световое излучение;

радиоактивное заражение местности и воздуха;

электромагнитный импульс.

У д а р н а я в о л н а . В зависимости от среды, в которой распространяется

ударная волна, ее называют, соответственно, воздушной ударной волной,

ударной волной в воде и сейсмовзрывной волной в почве.

Воздушная ударная волна представляет себой резкое сжатие воздуха,

который распространяется от эпицентра взрыва со сверхзвуковой

скоростью. ОНА вызывает акустическую травму, баротравму,

механические повреждения. Наиболее часто возникают переломы

конечностей, позвоночника и черепа, сотрясения и контузии головного

мозга, сдавления.

Пр о н и к ающа я р а д и а ц и я возникает в момент взрыва боеприпасов (-

лучи и быстрые нейтроны) или при распаде радиоактивных веществ и

вследствие приведенной радиоактивности разных элементов воды, воздуха

и земли.

При ингаляции паров радиоактивных веществ и при поступлении их с

грязной водой и пищей развивается внутреннее облучение организма.

Общими путями поступления радиоактивных веществ является

дыхательный и пищеварительный тракты. Радиоактивные вещества

попадают в легкие при вдыхании воздуха, в котором есть пылевые

частицы с сорбироваными на них радиоактивными изотопами. ПЫЛЕВЫЕ

частицы, проходя все дыхательные пути, частично остаются в полости рта,

поступают в пищеварительный тракт, попадают в легкие и там

задерживаются. Степень задержания веществ легкими зависит от

дисперсности вещества: большие пылевые частицы задерживаются в

верхних дыхательных путях, меньшие попадают в легкие. Радиоактивные

вещества быстро всасываются в кровь и распространяются по всему

организму. При радиоактивном загрязнении местности радионуклиды

вместе с пищей и водой поступают в пищеварительный тракт и затем в

кровь. Растворимые соединения всасываются лучше, чем нерастворимые.

Существенно хуже радиоактивные вещества проникают сквозь кожу.

однако при высокой степени загрязнения кожи и в особенности в

присутствия органических растворителей (эфир, бензол, тазол)

проницаемоость кожи увеличивается, и радиоактивные вещества

проникают в кровь в большом количестве.

Большинство из радиоактивных веществ, кроме того, что являются

источниками ионизирующего излучения, имеют непосредственно

токсический эффект, таким образом обладают не одним, а двумя

поражающими факторами. Токсические вещества в особенности ощутимо

проявляются, когда в организм наряду с радиоактивным изотопом

попадает стойкий изотоп.

Конкретная клиническая картина поражения зависит от состава

радиоактивных изотопов, от распределения их по органам и тканям. Они

приводят к длительному внутреннему облучению, которое ведет к

развитию хронической лучевой болезни или оказывает содействие

развитию опухолей.

С в е т о в о е и з л у ч е н и е ядерного взрыва исходит от области ядерного

взрыва, который светится и представляет собой электромагнитное

излучение в ультрафиолетовой, видимой и инфракрасной частях спектра. В

первой – короткосрочной фазе преобладает излучение в ультрафиолетовой

части спектра, позднее – видимой и инфракрасной. Поражающее действие

светового излучения определяется мощностью и длительностью светового

импульса и зависит от вида боеприпасов.

Излучение в ультрафиолетовой части спектра не имеет выраженного

теплообразовательного эффекта, но вызывает интенсивную пигментацию

кожи, которая может сохраняться в течение длительного времени.

Излучение в видимой и инфракрасной частях спектра вызывает ожоги,

которые в какой-то мере напоминают ожоги вспышкой вольтовой дуги.

Ожоги могут появляться даже на покрытых одеждой участках кожи.

Поражения кожных покровов световым излучением ядерного взрыва

имеют профильный характер. В ряде случаев могут сопровождаться

ожогами пламенем от одежды и окружающих предметов. Для дистантных

ожогов световым излучением вследствие краткосрочной мощности

действия лучевой энергии характерно наличие четкой границы поражения

как по периметру ожоговой раны, так и в глубину. В некоторых случаях

может иметь место отслоение поверхностных слоев ожогового струпа от

незначительно измененных подлежащих тканей.

При взрыве ядерных и нейтронных боеприпасов малой и сверх малой

мощности в структуре санитарных потерь будут преобладать

радиационные потери. При взрыве ядерных боеприпасов мощностью 10 кт

и больше радиусы действия ударной волны, светового излучения,

проникающей радиации почти совпадают, поэтому в очаге поражения

преобладают комбинированные радиационно-механические поражения.

При увеличении мощности боеприпасов в структуре поражений будет

возрастать часть пострадавших с механической и термической травмой.

При взрыве боеприпасов мощностью более 100 кт будет преобладать

термическая травма.

Комбинированные радиационно-механические поражения челюстно-

лицевой области представляют собой комбинацию ран и ожогов этой

локализации с действием на организм проникающей радиации или с

загрязнением раневой поверхности и лица радиоактивной пылью.

Влияние лучевого повреждения на течение огнестрельной раны:

– замедляются и нарушаются репаративные процессы в ране;

– увеличивается развитие инфекционных осложнений местного (нагноение

раны) и общего (сепсис) характера;

– сокращается продолжительность скрытого периода лучевой болезни;

– увеличивается тяжесть лучевого поражения;

– снижается порог развития лучевой болезни на фоне тяжелого

огнестрельного ранения.

Действие проникающей радиации на организм характеризуется

комплексом патологических изменений в нем, которые получили название

лучевой болезни. Сочетание ее с механической травмой или с

огнестрельным ранением придает особенность патологии и клинике

комбинированного радиационного поражения челюстно-лицевой области.

Механическая травма обуславливает более тяжелое течение лучевой

болезни. В свою очередь лучевая болезнь усложняет ход раневого

процесса. Своеобразность в течении раневого процесса и заживлении ран

на фоне лучевой болезни имеет название – синдром взаимного

отягощения. Главными проявлениями этого синдрома являются: развитие

травматического шока, склонность к кровоизлияниям и кровотечениям,

развитие некроза поврежденных тканей, лейкопения, снижение

резистентности организма к различным вредным на него действиям, более

частое развитие инфекционных осложнений ран, а также возникновение

гнойных процессов в ячейках одонтогенной инфекции.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В РАЗНЫЕ ПЕРИОДЫ ЛУЧЕВОЙ

БОЛЕЗНИ

По тяжести радиационного поражения лучевую болезнь принято

распределять на четыре степени:

I степень

(легкая)

– развивается при общем облучении дозой 150-200 Г

II степень

(средней

тяжести)

– развивается при общем облучении дозой 200-400Г

III степень

(тяжелая)

– развивается при общем облучении дозой 400-600 Г

ІV степень

(очень

– развивается при общем одноразовом облучении

дозой более 600 Г

тяжелая)

В развитии лучевой болезни различают четыре периода:

первый, или период первичных реакций;

второй, или скрытый период;

третий, или период развития лучевой болезни;

четвертый период реконвалесценции или период выздоровления.

В зависимости от тяжести радиационного поражения клиническая

характеристика и продолжительность каждого из этих периодов могут

быть разными. Так, при легкой степени лучевой болезни первичные

реакции клинически не проявляются, второй период продолжается очень

долго, а третий протекает при удовлетворительном состоянии пораженных

и заканчивается полным выздоровлением пострадавших. В то же время,

при тяжелой или очень тяжелой форме первичные реакции проявляются

очень бурно. Слизистая оболочка полости рта и в особенности десен

подвергаются воспалительно-некротическим изменениям, которые

проявляются гиперемией и отеком слизистой оболочки полости рта,

включая зев с его лимфатическим аппаратом и глотку. Образовываются

мучительные кровоточивые трещины, афты и язвы, на губах и языке –

трещины, которые покрываются густой, с неприятным запахом слизью.

Присутствие геморрагических и некротических изменений в полости рта

часто бывают плохими прогностическими признаками.

В период выздоровления – в ІV периоде острой лучевой болезни, исчезают

геморрагические проявления, отторгаются некротические ткани, наступает

постепенное заживление эрозий и язв.

Такие повреждения характеризуются не только тяжелым и длинным

течением раневого процесса, а и более тяжелой клиникой лучевой болезни

с сокращением І и ІІ периодов и продлением ІІІ и ІV периодов. Это

необходимо учитывать при выборе срока и методов лечения ран

оперативным путем.

При высоких дозах заражения раневой (ожоговой) поверхности в ране

наступают выраженные дегенеративно-некротические изменения, а

способность клеток к размножению снижается или полностью

останавливается. На этом фоне часто возникают гнойные процессы и

сильные вторичные кровотечения вследствие узурации стенок даже

крупных сосудов.

Такой осложненный раневой процесс может наблюдаться при

радиоактивном заражении в дозе, которая превышает 4-5 милирентген в

час.

Для переломов костей лицевого скелета при комбинированных

радиационных поражениях характерны задержка начала консолидации,

медленное и несовершенное образование костной мозоли, склонность к

образованию ложных суставов, рассасывание уже сформировавшейся

костной мозоли. Увеличивается возможность возникновения

остеомиелита, анаеробной инфекции, флегмон, сепсиса. Особенностью

хода комбинированных радиационных поражений является то, что они

проявляются на общем фоне лучевой болезни с чем, в основном, и связана

тяжесть этих поражений.

В результате массового радиационного влияния (иногда за счет

контактного загрязнения открытых частей тела) возникает лучевой ожог,

который нередко повреждает и глубже расположенные ткани, подкожную

клетчатку, мышцы.

В течении радиационных ожогов различают четыре периода,

продолжительность их зависит от дозы влияния:

Первый период – начальная реакция на облучение проявляется в виде

покраснения разной интенсивности (облучение в дозе 800-1000 рад) в

первые часы после травмы. Резкое покраснение сопровождается развитием

отека, который появляется к концу первых суток после облучения и

сохраняется на протяжении 2-6 суток.

Вслед за исчезновением начальной эритемы и отека наступает ІІ период –

скрытый. Продолжительность его от одних сутокдо 2 месяцев.

ІІІ период – период разгара: поражение кожи (или острого воспаления)

характеризуется возникновением вторичной эритемы, после чего

появляются пузыри. В последующем на месте поврежденных пузырей

возникают эрозии и язвы с подрытыми краями и дном грязно-серого цвета.

При дозе 800-1500 рад на коже после вторичной эритемы развивается

сухая десквамация, которая заканчивается пигментацией и затвердением

кожи, закупоркой сальных желез. При дозе 1800-2500 рад скрытый период

длится 8-15 суток. В дальнейшем появляется вторичная эритема,

возникают пузыри, а потом и язвы. На протяжении 2-3 месяцев процесс

заканчивается эпителизацией. В более поздние сроки на пораженных

местах возникают трофические язвы. При дозе больше 2500 рад скрытый

период длится 4-7 суток. Отмечаются значительные некротические

процессы и длительный возобновительный период.

Особенности хода раневого процесса в разгаре лучевой болезни:

профузные кровотечения, развитие раневого и одонтогенного сепсиса,

воспалительные и язвенно-некротические поражения слизистой оболочки

полости рта и ротоглотки, миндалин.

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДПОМОЩИ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ

РАДИАЦИОННО-МЕХАНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-

ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ НА ПОЛЕ БОЯ И ЭТАПАХ МЕД ЭВАКУАЦИИ

Очень важное значение имеет предоставление первой медпомощи в ячейке

поражения, которое предусматривает временную остановку кровотечения,

предупреждение остановки дыхания, борьбу с шоком, предупреждение

вторичного микробного загрязнения ран и ожоговой поверхности,

применение радиопротекторов. Осуществляется:

введение обезболивающих средств (1 мл 2 % раствора промедола) с

помощью шприца-тюбика;

освобождение полости рта и носовых ходов от грязи, пыли и других

инородных тел;

дача антибиотиков, радиопротекторов, этапераизина, которые находятся

в аптечке индивидуальной (АИ);

наложение асептической или удерживающей обломки челюстей

повязки;

надевание шлема для раненных в голову;

вынос и вывоз потерпевших за границы зараженной зоны.

В случае радиоактивного загрязнения одежды и кожного покрова после

выхода из зоны заражения проводят их частичную санитарную обработку.

Доврачебная помощь дополняет первую мед. На МПБ осуществляется

контроль или исправление неправильно наложенной повязки, проверяется

время наложения жгута, вводятся повторно обезболивающее средство,

сердечные (1 мл 10 % раствора кофеина), дыхательные (1 мл 0,1 %

раствора лобелина) средства.

После предоставления первой и доврачебной помощи фельдшер МПБ

осуществляет мед сортировку и организовывает эвакуацию пострадавших

на МПП, где им предоставляется первая врачебная помощь.

Первая врачебная помощь (МПП) предусматривает проведение

следующих мероприятий: радиометрический контроль по радиоактивному

заражению кожи, обмундирования. Осуществляется дезактивация –

удаление радиоактивных веществ из поверхности или из объема

зараженных объектов с целью предупреждения радиационного поражения.

Проводят частичную санитарную обработку и беззондовое промывание

желудка. Осуществляется временная остановка кровотечения,

предупреждение развития шока, транспортная иммобилизация при

переломах челюстей, профилактика инфекционных осложнений ран,

замена повязок при загрязнении раны (ожоговой поверхности)

радиоактивными веществами (РВ).Заполняется первичная мед карточка.

Пострадавшие готовятся к эвакуации.

Квалифицированная медпомощь (ОМедБ, ОМЗ) предусматривает

дезактивацию, мед сортировку раненных на сортировочном посту. Кто

нуждается, направляется на специальную обработку. Направления к

перевязочной проводится в зависимости от тяжести повреждения: в

первую очередь, другу, третью и четвертую очередь. В первую очередь

проводится борьба с шоком и асфиксией, кровотечениями. Во всех

пострадавших стоматолог осматривает раны, выясняет объем помощи и

пункт дальнейшего назначения.

Осуществляется окончательная остановка кровотечения, удаления из раны

свободно лежащих инородных тел, осколков, вторичных повреждающих

снарядов, промывание и многоразовое орошение раны (при ее

радиационном загрязнении ), наложение асептической повязки,

иммобилизация отломков стандартными шинами.

У всех пострадавших утоляется жажда и проводится кормление.

Специализированная медпомощь предоставляется в челюстно-лицевых

отделениях специализированных госпиталей для лечения раненных в

голову, шею и позвоночник, в госпиталях для лечения легкораненых, а

также в стоматологических отделениях вторых госпиталей. Здесь

проводится радикальная хирургическая обработка ран и лечение в полном

объеме к выздоровлению, за исключением тех, которые требуют

длительного (которое превышает 2-3 месяца) многоэтапного лечения. Эти

потерпевшие сразу же после проведения хирургической обработки

направляются в госпиталь внутреннего района страны.

Основной принцип лечения комбинированных радиационных

повреждений -необходимость использования скрытого периода (до первых

проявлений развития лучевой болезни) для ПХО, костной пластики и

реконструктивных вмешательств.

Принципы хирургической обработки ран, загрязненных радиоактивными

веществами (по В.В. Фиалковскому, 1966 г.):

12. ПХО осуществляют в ранние сроки – 24-48 часов после

повреждения (ранняя ПХО раны);

13. ПХО должна быть одномоментной, исчерпывающей и

заканчиваться осуществлением постоянной иммобилизации костных

отломков, наложением первичных швов на рану мягких тканей, местным и

общим (внутримышечным) введением антибиотиков;

14. Должна _恷ｯ臉проводиться・ тщательная ревизия раны;

15. Окончательная остановка кровотечения в ране осуществляется

прошиванием сосудов вместе с мягкими тканями;

16. Обязательное удаление всех инородных тел, в особенности

металлических;

17. Использование оперативных методов иммобилизации отломков,

ограничение использования назубных металлических шин;

18. При наличии глубоких слепых карманов и ходов, последние

должны быть рассечены для удаления инородных тел, отломков зубов и

костей, для промывания и аэрации раны;

19. Для предупреждения некротических язв и повреждений

слизистой оболочки и кожи в разгаре лучевой болезни, во всех случаях

рану закрывают сближением ее краев, или с помощью выкраивания и

перемещения лоскутов соседних тканей;

20. При ушивании ран с дефектами тканей края раны сближают, а

промежутки рыхло тампонируют марлей и закрывают асептической

повязкой;

21. Обязателен ежедневный уход за раной;

22. В период реконвалесценции применяют вторичные швы.

В период разгара лучевой болезни разрешается оперативное

вмешательство при возникновении самых неотложных показателей к тому.

В этот период развивается геморрагический синдром, который

характеризуется ухудшением свертываемости крови. Поэтому во время

оперативных вмешательств по жизненным показателям необходимо

одновременно проводить интенсивную общую терапию с целью

повышения свертываемости крови (гемотрансфузии, внутривенное

введение тромбоцитарной массы и консервированной плазмы, местное

применение гемостатической губки и др.).

При проведении первичной хирургической обработки ран, зараженных РВ,

необходимо более тщательно удалять некротические ткани и инородные

тела, так как при этом удаляется значительная часть РВ. Этому же

оказывает содействие и промывание ран 0,1 % раствором натрия хлорида,

растворами антисептиков, применение адсорбирующих веществ для

усиления дренирования раны.

Радиационные раны после первичной хирургической обработки подлежат

повторному дозиметрическому контролю и, при наличии высокого уровня

заражения, снова обрабатываются. Если после обработки обнаруживается

заражение РВ, тогда рана не зашивается, а рыхло тампонируется.