50. Основні принципи,показання та протипоказання до лікувальної фізкультури та фізіотерапевтичного лікування щелепно-лицевих поранених.

У комплексному лікуванні і профілактики ускладнень у

постраждалих з пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки широко

застосовується фізіотерапія і лікувальна гімнастика. З фізіотерапевтичних

засобів майже всі можуть бути використані для лікування наслідків

пошкоджень обличчя або ускладнень при них. До них відносяться такі

методики, як електоролікування, світлолікування, водо- і теплолікування,

парафінолікування, грязелікування, масаж і лікувальна гімнастика. Кожен з

цих методів фізичної дії на організм може бути використаний окремо або в

різних поєднаннях (електропроцедури з масажем, світлолікування з

водолікуванням і т. д.).

Електролікування. При цьому методі лікування розрізняють окремі

його різновиди залежно від величини напруги використовуваного струму.

Крім того, якщо застосовується імпульсний і змінний струм, розрізняють

струми низької, високої або ультрависокої частоти, обумовлені частотою

коливань.

Серед струмів низької напруги і низької частоти досить широко

застосовується гальванічний (прямий, постійний струм) від звичайної

освітлювальної (або технічної) мережі, з якої струм пропускається через

кенотронні випрямлячі. Регулюючи інтенсивність і тривалість дії постійного

струму, можна отримати як збудження, так і гальмування функцій тканин і

навіть повністю подавити їх життєдіяльність. У останньому випадку дія

постійного струму схожа з наркозом.

Вживання постійного струму з лікувальною метою носить назву

гальванізації, а при введенні в тканині іонів медикаментозних речовин за

допомогою постійного струму – іоногальванізації (електрофорез).

Показаннями до гальванізації і електрофорезу є рубці обличчя і хронічні

запальні процеси, невралгії трійчастого нерва, стійке зведення щелеп.

Лікування гальванізацією доцільно починати ще до формування рубців,

що благотворно впливає на перебіг загоєння рани. Для цих цілей

користуються поперечною методикою, тобто такою методикою, коли

електроди симетрично розташовуються на бічних поверхнях обличчя.

Тривалість сеансу стабільної гальванізації – 20 хв., переривистої гальванізації

10 – 15 хв. сила струму 5-12 мА, по 23 – 30 сеансів на курс лікування, щодня

або через день.

Повторні курси гальванізації призначаються після перерви в 20 – 30

днів. Необхідно дотримуватися обережності при пониженні або відсутності

чутливості тканин; починати процедуру слід із струму малої інтенсивності і

поступово збільшувати дозу, спостерігаючи за станом шкіри, аби не

викликати опіку. Виключення струму теж робиться поступово.

Для електрофорезу застосовують 5 – 20% сольові розчини (йодистого

калію, кальцію, новокаїну і ін.). Антибіотики до 100 000 Од., розведені в 15 –

20 мл води вводять в тканини за допомогою постійного струму при

поверхневих запальних процесах, зокрема пеніцилін – з негативного полюса,

а стрептоміцин – з позитивного. Сила струму, тривалість сеансів і тривалість

курсу лікування та ж, що і при стабільній гальванізації.

Переривиста гальванізація рекомендується при парезах і паралічах

лицевого нерва, у тому числі і після вогнепальної травми.

Змінними струмами низької (фарадизація) і високої частоти

(дарсонвалізація, діатермія) користуються при лікуванні різних захворювань

і наслідків травм обличчя і щелеп.

Фарадизація у вигляді електрогімнастики жувальних і мімічних м'язів

підвищує їх працездатність; методика і показання ті ж, що і при гальванізації.

Частіше користуються цим методом при поразках лицевого і рухової частини

трійчастого нерва.

Дарсонвалізація показана при болях в ділянці рубців обличчя. Електрод

прикладають до поверхні шкіри і погладжують їм протягом 8 – 10 хв. Сеанси

проводяться щодня, курс лікування триває 10 – 12 днів.

На відміну від дарсонвалізації діатермія має ширше вживання в

лікуванні наслідків пошкоджень обличчя і щелеп. Завдяки безпосередньому

прогріванню тканин в глибині, унаслідок перетворення електричної енергії

на теплову, можна отримати хороший терапевтичний ефект при глибоких

підгострих і хронічних запальних процесах. Свідченнями для цього вигляду

електролікування є: зведення щелеп на грунті запалення в області жувальних

м'язів, артрити скронево-нижньощелепного суглоба, гайморит, незміцнілі

кісткові мозолі.

Діатермію призначають щодня або через день по 20 – 30 хвилин від 20

до 30 процедур на курс лікування. Під час процедури хворий відчуває

почуття тепла, інколи поступово наростаюче. Якщо замість цього відчуття

з'являється поколювання або пекучість, слід припинити процедуру і

перевірити правильність накладення електродів або справність апарату.

Включення апарату виробляють поступово після накладення електродів, а

вимикати струм можна відразу.

Використання з лікувальною метою електричного поля високої частоти

(УВЧ) обумовлює рівномірну дію струму на всі тканини, розташовані між

пластинками повітряного конденсатора; чим ближче за пластину розташовані

до об'єкту, тим сильніше дія.

На особливу увагу заслуговує дія поля УВЧ на запальні процеси, при

лікуванні яких цим методом в більшості випадків досягається значний ефект.

Тому показанням до лікування полем УВЧ є всі гострі запальні, гнійні

процеси, у тому числі і травматичний остеомієліт, флегмони, абсцеси і тому

подібне Тривалість процедури – від 5 до 15 хв. Лікування можна проводити

щодня або через день від однократної дії до 15 – 20 сеансів на курс.

Слід зазначити, що наявність в порожнині рота металевих предметів –

мостовидних протезів, коронок, масивних пломб, дротяних шин не є

протипоказанням для УВЧ-терапии щелепно-лицевої ділянки.

Інфрачервоні промені (лампа соллюкс), не дивлячись на широке їх

використання у минулому, відносно мало ефективні в лікуванні наслідків

пошкоджень обличчя. Опромінення лампою соллюкс по 20 – 30 хв. щодня

роблять при запальній контрактурі жувальних м'язів, забоях і підшкірних

крововиливах протягом 10 – 15 днів.

Ультрафіолетові промені (УФО), що володіють при певній довжині

хвилі (254 – 257 мілімікрон) бактерицидними властивостями, успішно

застосовують при лікуванні раневих поверхонь, у тому числі і гранулюючих

ран.

Штучним джерелом ультрафіолетового випромінювання є ртутно-

кварцева лампа високого або низького тиску. При лікуванні наслідків травм

щелепно-лицевої ділянки частіше вдаються до місцевого опромінення;

загальне опромінення ультрафіолетовими променями застосовується рідко.

Місцеве опромінення показане як в перші дні після поранення, так і в

подальшому при флегмонах, лімфаденіті, гаймориті і інших запальних

ускладненнях, зокрема при бешиховому запаленні, а також при опіках і

відмороженнях. Починають місцеве опромінення з 2 – 3 біодоз і, залежно від

реакції, поступово збільшують дозу через кожні 2 – 3 сеанси. Всього на курс

лікування призначають 15 – 20 сеансів. При необхідності повторного курсу

лікування призначають після перерви в 2 – 3 місяці. Дозування при лікуванні

опіків (опромінення проводиться у стадії гранулювання рани) 4 – 5 біодоз з

перервою в 4 – 5 днів.

Таку ж дозу призначають і при лікуванні бешихового запалення,

захоплюючи смуги здорової шкіри в ділянці ураження шириною в

3 – 4 см. Опромінення проводиться 1 – 2 рази.

УФО запальних вогнищ в глибині тканин (при флегмонах, гаймориті,

остеомієліті) є малоефективним.

Інші методи фізіотерапії. При лікуванні пацієнтів з щелепно-лицевою

травмою з великим успіхом застосовується водолікування, парафіно- і

озокеритотерапія і грязелікування.

Чинниками, що діють, в цих процедурах окрім тепла є хімічні і

механічні подразники, комбінована дія яких вельми сприятливо впливає на

перебіг підгострих і хронічних запальних процесів, прискорює регенерацію

пошкоджених тканин, покращує функцію м'язового апарату.

Найбільш простою і доступною лікувальною процедурою з

перерахованих є водна, у вигляді полоскань, душів, зрошувань, промивань

ран і порожнини рота. Вода для цих процедур повинна мати температуру 38

– 400. Вища температура води може викликати загострення процесу і розлад

лімфообігу. Для зрошувань, промивань і душів дуже зручно користуватися

кухлем Есмарха з довгим гумовим рукавом і скляним наконечником. Останні

перед кожним вживанням повинні стерилізуватися кип'яченням і зберігатися

в розчині фурацилліна або марганцевокислого калію. Для зрошування рани

або порожнини рота до води додається яка-небудь речовина, що слабо діє,

наприклад, фурациллин (1:5 000). Дуже добре освіжає порожнину рота вода з

додаванням невеликої кількості м'ятних крапель. Неприємною за смаком, але

такою, що надає цілющу дію на запальний процес, є сірчановоднева вода.

Тривалість водної процедури 10 – 15 хв. Такі процедури призначають при

залишкових явищах раневого і запального процесів в порожнині рота 1 – 2

рази в день протягом 25 – 30 днів.

Якщо патологічний процес, що потребує гідротерапії, локалізується в

області підборіддя, вельми сприятливу дію надають ванни підборідь з

температурою води 40–450 С, тривалістю 15 – 20 хв.

Енергійнішими процедурами є парафино- і грязелікування. Для

лікувальної мети вживають білий парафін з питомою вагою 0,9 і

температурою плавлення 52 – 550 С. Перед вживанням парафін плавлять у

водяній бані і нагрівають до 60 – 650 С. Шкіра хворого перед накладенням

парафіну має бути абсолютно сухою. Розігрітий парафін плоским малярним

пензликом наносять тонким шаром на шкіру. При цьому він швидко застигає,

утворюючи плівку, яка володіє малою теплопровідністю. Поверх застиглого

шару парафіну знову тією ж кистю наносять товщий шар його (до 0,8 – 1,0

см), після чого накривають м'якою цератою, потім кладуть товстий ватник і

все це прибинтовують. Тривалість процедур 30-50 хв.

Якщо хворий на цю ділянку не отримує інших процедур, то лікування

парафіном проводять щодня, якщо ж хворий ще отримує яку-небудь электро-

або светопроцедуру, то парафінолікування призначають через день. Курс

лікування складається з 20 – 25 процедур. Показаннями для

парафінолікування є залишкові явища запалення – інфильтрати, інколи болі.

Під впливом парафінолікування дуже добре відбувається розм'якшення

рубців, тому його дуже корисно призначати через 12 – 15 днів після операції і

як підготовка до наступного етапу пластики. Сприятливу дію

парафінотерапія надає при лікуванні контрактур, при незміцнілих кісткових

мозолях тощо.

Методика вживання озокериту така ж, як і парафіну. Озокерит дуже

близький по своїх фізичних властивостях до парафіну. Температура

плавлення його декілька вище (52 - 680). Тому не слід призначати озокеритові

процедури незабаром після пересадки шкіри, коли шкірні клапті бувають

дуже чутливі до теплових процедур.

Грязелікування є ще потужнішим лікувальним чинником, оскільки в

грязях містяться гази (сірководень, аміак), в невеликій кількості йод і

радіоактивні речовини. Всі ці інгредієнти в підігрітій до температури 55 –

600 грязі при безпосередній дії на шкіру викликають не лише сильну місцеву

реакцію (подразнення нервових закінчень і гіперемію), але і загальну реакцію

організму. У деяких хворих грязьові процедури можуть викликати безсоння,

головні болі, підвищення кров'яного тиску, серцебиття тощо. Грязьові

процедури призначають при хронічних запальних процесах, при мляво

гранулюючих ранах, хронічних свищах на грунті остеомієліту, при

повільному утворенні кісткової мозолі. Інколи грязьові процедури можуть

викликати загострення вже затихлого запального процесу і сприяти

утворенню нориці.

Методика вживання грязьових процедур в щелепно-лицевій ділянці

наступна. На відповідну ділянку накладають грудку підігрітої грязі, яку

закривають м'якою цератою, потім кладеться складена в чотири шари

серветка і ватник. Все це фіксують бинтом. Тривалість процедури 25 – 30 хв.

Після зняття грязі шкіру ополіскують теплою водою і хворому рекомендують

20 – 30 хвилин лежати в ліжку. Процедури призначаються щодня або через

день. Загальний курс лікування 25 – 30 процедур.

В останні роки традиційний арсенал фізіотерапії доповнився такими

методиками як магнітотерапія, вакуумтерапія, застосування гелій-неонового

лазера та гіпербаричної оксигенації.

Лікувальна фізкультура. У загальному комплексі лікувальних заходів у

постраждалих з щелепно-лицевою травмою дуже велике значення має

лікувальна фізкультура. Завдяки своєчасно і правильно проведені

лікувальній фізкультурі відновлюється функція жування, мови і дихання.

Лікувальна фізкультура проводиться у вигляді гігієнічної гімнастики

(ГГ), лікувальної гімнастики (ЛГ) і у вигляді спортивних ігор.

При організації занять гігієнічною гімнастикою необхідно враховувати,

що пошкодження щелепно-лицевого апарату часто обмежує дихання

хворого, особливо при пошкодженні носа, верхної і нижної щелеп, наявності

назубних шин, а також при ранах, набряках і инфильтратах в ділянці язика,

щік, шиї. При пошкодженні шиї або за наявності в ділянці шиї гематоми і

запального інфільтрату може спостерігатися здавлення блукаючого нерва, що

відбивається на діяльності серцево-судинної системи.

Дуже часто щелепно-лицева травма супроводиться постійним

головним болем і запамороченням. Дефекти тканин обличчя, грубі рубцеві

деформації, що спотворюють обличчя, значно порушують психіку таких

хворих і можуть бути причиною психічної депресії, а інколи підвищеній

збудливості.

Ці особливості щелепно-лицевих травм слід враховувати при складанні

комплексу занять лікувальною гімнастикою. Не слід у постраждалих з

утрудненим диханням, а особливо при слинотечі, включати в комплекс вправ

вправи з нахилом голови.

Заняття проводять двічі в день. Перший раз вранці – перед сніданком,

другий раз – після тихої години.

Лікувальну гімнастику слід застосовувати при наступних

пошкодженнях щелепно-лицевої ділянки:

контрактурах нижньої щелепи;

рубцевих змінах приротової ділянки;

пошкодженнях язика;

пошкодженнях лицевого нерва;

пошкодженнях шиї.

Уроку лікувальної гімнастики передує місцева теплова процедура

(соллюкс на 10 – 15 хв.). Кожен урок продовжується 30 – 45 хвилин і

складається з:

1) ввідної частини з вправами загальногігієнічного характеру

(10 - 12 хв.);

2) основної частини (20-25 хв.), в якій дають локальні вправи;

3) завершальної частини (5-10 хв.).

Локальні вправи повинні чергуватися із загальногігієнічними. В

заняття з хворими, що мають пошкодження язика, включають скоромовки,

прислів'я, що вимагають різного положення язика. Спеціальні вправи

проводяться перед дзеркалом. Це дозволяє постраждалому самому

контролювати свої рухи і спостерігати результати занять.

Протипоказання до проведення лікувальної гімнастики при

пошкодженнях обличчя і щелеп:

1) загальний важкий стан постраждалого;

2) температура тіла вище 37,50;

3) гострий і підгострий гнійний процес в ділянці пошкодження;

4) небезпека вторинної кровотечі;

5) наявність чужорідних тіл, локалізація яких ще не цілком

з΄ясована.

Наводимо комплекс вправ лікувальної гімнастики при контрактурі

нижньої щелепи.

1-а вправа – опускання вниз нижньої щелепи за допомогою двох рук.

Великі пальці пацієнт кладе на підборіддя так, щоб вони частково торкалися

червоної облямівки нижньої губи і упиралися в підборіддя. Останні пальці

кладуться на шию і обхвачують її ззаду. При добре фіксованій таким чином

шиї великими пальцями обох рук, хворий прагне відтягнути нижню щелепу

вниз і наблизити її до яремної вирізки грудини. Це вправа в перші дні

робиться з невеликим зусиллям рук, надалі, за наявності хорошої

консолідації – з максимальною напругою великих пальців. Повторюють цю

вправу в перші дні 2-3 рази і доводять поступово в наступні дні до 8-10 разів.

2-а вправа – опускання нижньої щелепи за допомогою однієї руки. При

переломі нижньої щелепи справа вправу роблять лівою рукою, при переломі

зліва – правою. Кисть кладуть на ділянку підборіддя долонею вниз. Шкірна

перехідна складка між першим і другим пальцями торкається облямівки

нижньої губи, великий палець упирається в альвеолярний відросток нижньої

щелепи – з одного боку, вказівний палець – з іншого. Щільно, таким чином,

обхвативши нижню щелепу рукою, хворий прагне відтягнути її вниз,

наблизивши ментальну частину до яремної вирізки грудини. Вправу

повторюють 6-7 разів.

3-я вправа – те ж, але з фіксацією лоба вільною рукою. Цю вправу

проводять, починаючи з 5-7 дня занять.

4-а вправа – з еспандером. Ці вправи слід починати лише тоді, коли

хворий зможе відкривати рот вже настільки, аби в рот можна було ввести

ортопедичну ложку, що вживають для зняття зліпків. Для цього зазвичай

буває досить розкриття рота на 1-2 см. Апарат складається з двох частин:

модифікованої протезної ложки для нижньої щелепи і двох укорочених

пружин станового експандера. Для кращої фіксації ложки на зубах слід

заздалегідь зробити із стенса зліпок із зубного ряду нижньої щелепи. Тоді

ложка непорушно лежатиме на зубах і вправи будуть досить ефективні.

Апарат знаходиться в індивідуальному користуванні хворого, вправа

повторюється 5-6 раз на день.

Комплекс вправ лікувальною гімнастикою при рубцях приротовой

області буде приблизно такий:

максимально відкрити рот;

максимально вискалити зуби;

набрати повітря за зуби при зімкнутих зубах;

витягнути губи вперед у вигляді трубочки;

витягнути губи вперед і відвести їх спершу вправо, потім вліво.

зробити присмоктування губами;

зробити імітацію задування свічки, пуску диму, надування

мильних міхурів і тому подібне

Кожну вправу повторюють 4 – 6 разів.