Симптомы и классификация невусов

Меланоцитарные невусы отличаются большим разнообразием форм, цветов и размеров. До настоящего времени среди врачей нет однозначного мнения по поводу того, какие образования следует обозначать словом "невус". Поэтому иногда невусами называют доброкачественные кожные опухоли, в которых не содержится пигмент меланин:

Гемангиомы – сосудистые опухоли. Особенно распространено понятие "клубничный невус" - гемангиома красного цвета, которая имеется у большинства новорожденных детей, и проходит в течение первого года жизни. Также многие врачи оперируют таким понятием, как сосудистый невус.

Невусы сальных желез – в большинстве случаев расположены на голове, также не содержат меланина. Такое новообразование известно как сальный невус. Иногда врожденными невусами у детей также называют тератомы (гамартомы), которые, по сути, являются врожденными опухолями, состоящими не только из кожи, но и из всех остальных тканей.

Анемичный невус – разновидность сосудистого невуса. Это участок кожи, на котором недоразвиты сосуды, поэтому он имеет более светлую окраску.

Настоящий меланоформный невус – это образование, которое происходит из измененных клеток-меланоцитов – невоцитов. Различают следующие виды невусов:

1. Невоклеточный пограничный невус – простое пятно, которое не возвышается на коже, или слегка выступает над ее поверхностью. Пограничный невус имеет четкие контуры и коричневую окраску. Он может иметь различные размеры и располагаться на разных частях тела. При данном виде меланоформного невуса скопление клеток с пигментом находится между верхним (эпидермис) и средним (дерма) слоем коже – такое расположение обозначается как внутриэпидермальный невус.

2. Интрадермальный невус – наиболее распространенная разновидность меланоформного невуса. Он так называется, потому что скопление пигментных клеток находится в толще среднего слоя кожи – дерме.

3. Пигментный сложный невус кожи. Такой невус имеет вид родинки: он возвышается на кожей и может иметь различную окраску, от светло-коричневой до практически черной. Часто на нем растут жесткие волосы. Смешанный невус имеет гладкую поверхность, и может находиться на любой части тела.

4. Внутридермальный невус. Также выступает над поверхностью кожи, но, в отличие от сложного невуса, имеет неровную, бугристую поверхность. Практически всегда расположен на голове или на шее, очень редко – на туловище. В большинстве случаев внутриэпидермальный невус появляется в возрасте 10 – 30 лет. Со временем он как бы отделяется от кожи, и располагается на тонкой ножке. Часто затем он превращается в папилломатозный невус (бородавчатый невус). В нем образуется большое количество неровностей, складок и щелей, в которых скапливаются отмершие клетки верхнего слоя. Здесь могут скапливаться болезнетворные организмы, которые затем приводят к инфекционным процессам.

5. Голубой невус имеет характерную окраску, так как он связан с отложениями меланина под кожей. Голубые невусы характерны в основном для азиатских национальностей. Они немного возвышаются над кожей, плотные на ощупь, их поверхность всегда гладкая, на ней никогда не растут волосы. Голубой невус имеет небольшую величину, чаще всего не более пяти миллиметров.

6. Базальный невус также имеет вид родинки, но чаще всего он обладает обычным телесным цветом. Это – беспигментный невус.

7. Невус сетона (невус сеттона, невус саттона, гало невус) – особая разновидность дермального невуса, когда вокруг пигментного пятна находится участок кожи, полностью лишенный пигмента. Происхождение таких невусов пока до конца не изучено. Они часто сочетаются с витилиго (потерей кожей пигментов), меланомами. Чаще всего в области гало невуса имеется небольшое воспаление в коже.

8. Невус Ота. Располагается на лице, с одной стороны, в виде "грязных" пятен.

9. Невус Ита напоминает невус Ота, но он находится под ключицей, на груди, в области лопатки и шеи. Обе этих разновидности встречаются в основном у представителей азиатских народов.

10. Папилломатозный невус (бородавчатый невус). Похожий на папиллому невус часто имеет большие размеры, находится на голове или сзади на шее, но может располагаться и в иных местах. Он имеет неровную поверхность, как бородавка. Часто на нем растут волосы.

11. Невус Беккера (волосяной эпидермальный невус) – чаще сего возникает у мальчиков и юношей 10 – 15 лет. Сначала на теле образуется несколько мелких пятен, которые имеют светло-коричневую или коричневую окраску, и находятся рядом. Затем они сливаются и образуют пятна с неровными контурами размерами до 20 см. После этого пятна приобретают неровную бородавчатую поверхность, покрываются волосами. Считается, что к росту невусов Беккера приводит выброс в кровь большого количества мужских половых гормонов – андрогенов.

12. Линейный невус – новообразование, которое появляется с рождения. Представляет собой множество мелких узелков, от светлого до практически черного цвета, которые расположены на коже в виде цепочки. Линейный невус может занимать всего пару сантиметров, а может и всю руку или ногу. Иногда на нем растут волосы.

13. Невус глаза – пигментный невус, который расположен на радужной оболочке. Он хорошо заметен в виде пятна, которое может иметь разные размеры и форму. Также невус глаза может находиться на сетчатке: в этом случае он выявляется только во время осмотра офтальмологом. Все невусы кожи можно классифицировать по размерам:

мелкие невусы, имеющие размеры 0,5 - 1,5 см;

средние неводермальные невусы - 1,5 - 10 см;

крупные пигментные невусы имеют размеры более 10 см;

если невус располагается на целой области тела, занимая ее практически целиком, то он называется гигантским. Диагностика невуса

Перед врачом, который осуществляет диагностику невуса, стоит ряд важных задач:

установить разновидность невуса и определить возможности его лечения;

вовремя распознать начало процесса озлокачествления пигментного пятна;

определить показания к проведению дополнительных методов диагностики.

Обследование пациента начинается классически с беседы и осмотра. Во время расспроса врач должен установить важные подробности:

когда появился неводермальный невус: особенно важно, имеется ли он с рождения, или возник с возрастом;

как образование вело себя в течение последнего времени: увеличивалось ли в размерах, изменяло ли цвет, контуры, общий внешний вид;

проводилась ли ранее диагностика и лечение, каков был результат: для этого врачу необходимо предоставить соответствующие выписки и справки. Непосредственный контакт с пациентом очень важен. Ни один профессиональный специалист не возьмется ставить диагноз и лечить невус по фото. После расспроса пациента следует осмотр. Доктор должен оценить форму, размер, расположение невуса, наличие на нем волос и иные особенности. После этого уже может быть поставлен точный диагноз и намечены определенные лечебные мероприятия.

При необходимости врачом назначаются дополнительные методы диагностики.

Чаще всего применяются мазки с поверхности невуса. Абсолютными показаниями к данному исследованию является мокнутие, кровоточивость, трещины на поверхности пигментного пятна. Во время мазка получают материал, который затем изучают при помощи микроскопа. Обычно готовый результат можно получить уже на следующий день. В лаборатории изучают клетки, из которых состоит пигментное пятно, - это позволяет определить, какую природу имеет невус, насколько высокую опасность он представляет в плане перерождения в меланому.

Взятие мазка имеет один недостаток: в это время происходит микротравма поверхности невуса, что при определенных условиях может спровоцировать злокачественный рост. Поэтому исследование проводится только в специализированных онкологических клиниках и отделениях, где сразу же можно будет удалить пигментное пятно.

Более безопасен метод люминесцентной микроскопии. При этом невус также осматривают под микроскопом, но без взятия мазков, прямо на теле пациента. Для этого используется специальный прибор – дерматоскоп, который подсвечивает кожу. На пигментное пятно наносится небольшое количество масла, которое будет усиливать свечение. После этого прямо к масляному пятну подставляется прибор, которым будет проводиться исследование. Люминесцентная микроскопия – точная, безопасная и безболезненная процедура. Проблема состоит в том, что дерматоскопы есть далеко не в каждой клинике.

Также сегодня все более распространенной становится современная компьютерная диагностика невусов у новорожденных и взрослых людей. При помощи этой методики получают изображение пигментного пятна, которое затем может быть сохранено на компьютере. Быстро сравнив его с имеющейся базой данных, врач может установить верный диагноз и назначить лечение. Компьютерная диагностика – дорогостоящая методика, и это осложняет ее широкое внедрение в практику.

Лабораторная диагностика применяется для установления процесса перерождения невуса в меланому. При озлокачествлении пигментного пятна в крови пациента появляются особые вещества – онкомаркеры. Их обнаружение позволяет точно установить диагноз, так как только при меланоме в крови определяются две молекулы, имеющие название TA90 и SU100. При других злокачественных опухолях выявляются другие онкомаркеры.

Для проведения анализа на онкомаркеры необходимы четкие показания: врач должен иметь веские основания подозревать переход невуса в меланому.

Кроме того, само удаление дермального невуса может стать диагностической процедурой. После того, как пигментное пятно удалено, врач обязательно должен отправить его на гистологическое исследование. Его осматривают под микроскопом и, в случае обнаружения злокачественного перерождения, пациента снова просят явиться в клинику. Лечение невусов

В настоящее время существует несколько методов лечения пигментных невусов, как хирургическим путем, так и альтернативными способами. Выбор конкретной методики не может быть обусловлен пожеланиями самого пациента. Показания определяются только лечащим врачом с учетом двух факторов:

1. Особенности самого пигментного пятна: разновидность, размеры, риск перехода в меланому.

2. Наличие в больнице необходимого оборудования. Например, многие мелкие клиники, за неимением соответствующей аппаратуры, практикуют только иссечение невусов скальпелем. Хирургический метод

Удаление пигментного невуса хирургическим путем (при помощи скальпеля) – наиболее распространенная методика, так как она не требует специального оборудования и отличается надежностью. В основном такая тактика показана в отношении невусов, имеющих большие размеры. Хирургическое вмешательство имеет три существенных недостатка:

после удаления невуса часто остаются шрамы и рубцы;

в соответствии с правилами онкологии, хирург вынужден удалить не только само пигментное пятно, но и кожу, которая его окружает, на 3 – 5 см вокруг;

если образование имеет небольшие размеры, то у взрослых удаление невуса можно осуществлять под местной анестезией, но у маленьких детей практически всегда приходится использовать общий наркоз. Иногда очень крупные неводермальные невусы приходится удалять по частям. Хирурги крайне редко прибегают к поэтапному иссечению невуса, потому что оставшаяся травмированная часть пигментного пятна способна дать бурный рост или переродиться в злокачественную опухоль.

Криодеструкция

Криодеструкция – метод, предусматривающий лечение невуса при помощи заморозки. После обработки низкими температурами пигментное пятно отмирает и превращается в струп (корочку), под которой растет новая нормальная кожа. Для проведения криокоагуляции часто используется жидкий азот, лед угольной кислоты (как известно, угольная кислота – это жидкость, легко превращающаяся в пар, поэтому при изготовлении из нее льда существенно снижается температура). Методика хороша по сравнению с хирургическим вмешательством, так как не оставляет шрамов, не требует удаления больших участков здоровой кожи, практически безболезненна. Но при крикоагуляции не всегда удается полностью удалить невус, нередко приходится проводить второй сеанс, после того, как пятно снова начинает расти. Во время сеанса может быть повреждена здоровая кожа. Лечение невуса низкой температурой может осуществляться только в том случае, если он имеет небольшие размеры, и расположен поверхностно, но не сильно выступая над кожей. Электрокоагуляция

Это методика, которая противоположна криокоагуляции. Иссечение невуса осуществляется под действием высокой температуры. Этот метод имеет несколько преимуществ перед хирургическим вмешательством:

во время иссечения электронож или электрокоагулятор одновременно прижигают рану на коже, поэтому практически отсутствует кровотечение;

не приходится удалять большие участки здоровой кожи вокруг невуса. В то же время электрокоагуляция, как и криодеструкция, не дает возможности осуществлять удаление пигментного невуса большого размера. Процедура болезненная, поэтому требует применения местной анестезии, а у детей – только общего наркоза. Лазерная терапия

Удаление невусов лазером – метод лечения, который широко распространен в современных косметологических салонах. Он отлично подходит для того, чтобы удалять небольшие родинки в области лица, шеи и на других частях тела.

Лазерное излучение отличается тем, что оно способно проникать в кожу на большую глубину в пределах точно заданной площади. При этом не образуется шрамов, ожогов, рубцов и других осложнений. Процедура безболезненна.

Однако удаление при помощи лазера невусов большого размера имеет некоторые сложности. Во-первых, это не всегда возможно технически. Если часть пигментного пятна будет оставлена, то она продолжит свой рост. Во-вторых, часто после проведенной лазеротерапии на месте удаленного невуса остается большое пятно, лишенное пигмента и имеющее белый цвет. Радиохирургические методы

В последние годы радиохирургия все активнее используется в мировой медицине. Суть этих методик состоит в том, что специальным прибором, - радионожом (сургитроном) генерируется пучок радиоактивного излучения, который концентрируется только в области патологического очага, не нанося вреда здоровым окружающим тканям. Таким образом могут быть удалены практически любые доброкачественные и злокачественные опухоли, в том числе и пигментные невусы. Несмотря на то, что радиохирургические методики относительно молоды, уже сегодня они активно применяются в России, а необходимое оборудование имеется не только в профильных клиниках, но и в косметологических салонах. Радиоактивное излучение в данном случае действует на невус в трех направлениях:

1. Рассекает кожу, удаляя пигментное пятно.

2. В месте действия излучения образуется небольшой лучевой ожог, которого недостаточно для того, чтобы привести к образованию рубцов и шрамов, но достаточно для остановки кровотечения, - таким образом, радиохирургия представляет собой бескровный метод.

3. Умеренные дозы радиации также обладают дезинфицирующим эффектом.

Радиохирургия имеет одно основное противопоказание, то же самое, что и другие альтернативы хирургического иссечения: при помощи данной методики не получится удалить невус большого размера.

39-40

Кісти щелеп {herniae maxillae et mandibulae) відносять до пухлиноподібних новоутворень, які найчастіше зустрічаються на амбулаторному прийомі дитячого стоматолога.

Серед одонтогенних кіст щелеп у дітей частіше розвиваються радикулярні та фолікулярні. За статистичними даними переважають радикулярні кісти, які становлять 94-96% від усієї кількості щелепних кіст. Фолікулярні розвиваються у 4—6% дітей. Найчастіше кісти спостерігаються у дітей віком 7—12 років у період зміни тимчасових зубів, але можуть розвиватися і в молодшому (4—5 років) віці на нижній щелепі переважно в ділянці премолярів. Радикулярні кісти від тимчасових зубів переважають над кістами від постійних. Вони частіше уражають нижню щелепу, причиною їх розвитку є переважно періодонтит

тимчасових молярів.

Неодонтогенні кісти — вади розвитку, до яких відносять фісуральні (кісти різцевого або носо-піднебінного каналу, глобуломаксилярна або інтермаксилярна та носогубна), а також травматичні кісти (солітарна кісткова, геморагічна та безоболонкова кісти), у дітей зустрічаються дуже рідко.

У дітей у клінічній практиці використовують таку класифікацію кіст щелеп:

 1. Одонтогенні кісти запального походження:

а) радикулярні;

б) радикулярні зубовмісні;

в) резидуальна (залишкова, яка лишається після видалення≪причинного≫ зуба).

2. Одонтогенні кісти незапального походження:

а) фолікулярна;

б) кіста прорізування.

3. Неодонтогенні кісти — вади розвитку:

а) фісуральна (різцевого або носо-піднебінного каналу; глобуломаксилярна або інтермаксилярна; носогубна);

б) травматична (солітарна, геморагічна, безоболонкова).

Патогенез. Розвиток одонтогенної кісти запального походження (радикулярної) звичайно починається з хронічного запального процесу (гранулематозний чи гранулювалвний періодонтит)  навколо верхівки кореня, який зумовлює розростання грануляційної тканини. У подальшому, під впливом частих загострень запального процесу та порушення живлення центральних відділів гранульоми, відбувається - некроз деяких ділянок її, розташованих між епітеліальними тяжами.

Унаслідокцього у товщі гранульоми утворюються порожнини, оточені епітелієм, який і є оболонкою майбутньої кісти. Таким чином, кісти утворюються з епітеліальних елементів під впливом подразнювальної дії запального хронічного процесу в періодонті. Ріст кісти відбувається за рахунок внутрішньокістозного тиску, що виникає внаслідок накопичення трансудату, який постійно продукує оболонка утворення.

Виникнення кіст незапального походження пов'язане зі впливом екзо- та ендогенних чинників на епітеліальну тканину, яка лишилася у кістці внаслідок вади закладки та розвитку її. Але розвиток кіст може бути і наслідком мета- плазії ендотеліальних клітин та вегетації епітелію через маргінальний періо- донт. Можна провести аналогію з розвитком кістозних форм інших епітеліальних утворень, наприклад амелобластомами. Найвірогідніше, нетипове місце закладки епітеліальної тканини і є загальною причиною кістозних утворень.  Малясе, Н.А. Астахов, А.В. Ривкінд, В.Р. Брайцев вважають, що епітелій,  який знаходиться у гранульомі, є залишком зуботвірного епітелію. Це так звані клітини Малясе—Астахова—Брайцева (debrix epitheltalis paradentaries). Schuster,  І.Г. Лукомський стверджують, що епітеліальні клітини в періодонті та кістковій тканині щелепи є результатом проникнення у кістку шарів епітелію ясен.

Скарги. На початку формування радикулярних чи фолікулярних кіст скарг немає. Коли кіста досягає великих розмірів і з'являється деформація щелепи,  тоді дитина чи її батьки вказують на цей симптом, а також на незручність під час жування, рухомість кількох зубів; у разі фолікулярної кісти — на відсутність у зубній дузі відповідного зуба, який за термінами мав би прорізатися.__

Клініка. Загальний стан дитини не змінений, лише у разі нагноєння кісти підвищується температура тіла, з'являються ознаки інтоксикації.

Місцевий статус за наявності радикулярної чи фолікулярної кісти має такі

загальні ознаки:

— деформація коміркового відростка та тіла щелепи (мал. 201) відбувається поступово, безболісно;

— пальпація деформованої ділянки щелепи виявляє новоутворення щільної консистенції;

— у разі великих розмірів кісти стінка її (зазвичай зовнішня) стає тонкоюі під час натискання на неї прогинається,  це симптом Рунге—Дюпюїтрена —

податливість кортикальної пластинки;

— слизова оболонка над кістою не змінена в кольорі.

Відмінними клінічними ознаками радикулярної та фолікулярної кіст є: у першому випадку наявність "причинного" (тимчасового чи постійного) зуба в зубному ряді, ураженого карієсом; він змінений у кольорі, перкусія цього зуба може бути болісною, спостерігається його рухомість; у другому — відсутність у комірковій дузі постійного зуба за наявності всіх, що прорізалися.

Клінічна картина одонтогенних кіст змінюється у разі їх нагноєння і тоді

вона нагадує гострий періостит щелепи, а саме: з'являються скарги на припухлість м'яких тканин лиця, болючу під час пальпації, та біль у зубах під час накушування. Під час огляду: обличчя асиметричне у зв'язку з набряком м'яких тканин у зоні ураження, відкривання рота може бути обмеженим і болісним.  Слизова оболонка біля "причинного" та кількох поряд розташованих зубів набрякла, гіперемована, перехідна складка згладжена, болюча під час пальпації. "Причинний" зуб зазвичай зруйнований, перкусія його болісна.

На верхній щелепі кісти можуть проростати у верхньощелепну порожнину, тоді на рентгенограмі в ній з'являється тінь "купола" з чіткими межами .

Резидуальні кісти, що залишаються після видалення "причинного" зуба, рентгенологічно виглядають як гомогенне просвітлення з чіткими межами в тілі щелепи у ділянці відсутнього зуба.

У разі фолікулярної кісти в її порожнині на рентгенограмі видно фолікул постійного зуба. Іноді можуть утворюватися і множинні фолікулярні кісти щелеп. Труднощі під час рентгендіагностики можуть виникати у разі диференціації радикулярної кісти, що походить з тимчасового зуба, та фолікулярної кісти від постійного зуба. За наявності радикулярної кісти від тимчасового зуба фолікул постійного прикритий її оболонкою, а в разі фолікулярної — коронкова частина зуба звернена у порожнину й оболонка кісти фіксована до його шийки. Якщо тінь кісти проекційно накладена на фолікул постійного зуба, діагноз уточнюють лише під час операції.

Додатковим методом дослідження кіст щелеп є проведення пункції з/ визначенням характеру пунктату. Останній прозорий, жовтого кольору і завжди містить кристали холестерину (продукт клітин епітелію оболонки кісти), які виблискують під промінням світла. Треба зазначити, що наявність кристалів холестерину не є патогномонічною ознакою запальних кіст щелеп. Вони можуть іноді зустрічатися і в пунктаті амелобластоми.  Для точнішої діагностики кіст щелеп в останній час використовують ультразвук.  Отримані ехограми допомогають визначити розміри новоутворення та його локалізацію.

Диференційна діагностика: за клінічними ознаками вона повинна проводитися зі всіма пухлинами та пухлиноподібними новоутвореннями щелеп,  які супроводжуються зменшенням чи відсутністю кісткової тканини.

Клініко-рентгенологічна диференційна діагностика звужує коло таких новоутворень.  До них належать:

— амелобластома, остеобласгокластома (її кістозна форма), радикулярні та фолікулярні кісти (між собою);

— парадентальні (періодонтальні, ретромолярні) кісти удітей не зустрічаються, оскільки виникнення їх пов'язано із утрудненим прорізуванням нижнього зуба мудрості, яке відбувається у старшому віці.

Лікування. Для лі кування кіст шелеп у дітей використосовують два види хірургічних втручань: цистотомію та цистектомію; частіше застосовують цистотомію.

Цистотомія — операція, що передбачає усунення внутрішньокістозного тиску, внаслідок чого спостерігається поступове сплощення та зменшення кістозної порожнини аж до повного її зникнення.

Показаннями до цистотомії є:

— фолікулярні кісти щелеп;

— радикулярні кісти від тимчасових зубів (зубовмісні), у порожнині яких знаходиться фолікул постійного зуба;

— радикулярні кісти верхньої щелепи з порушенням кісткового дна носової порожнини та піднебінної пластинки;

— великі радикулярні кісти нижньої щелепи з різким стоншенням основи щелепи (товщина кістки менша ніж 0,5см). У такому разі часткове збереження кістозної оболонки є одним із заходів профілактики патологічних переломів.      Класична первинна методика цистотомії щелепи включає видалення слизової оболонки разом з деформованою кісткою та передньою стінкою оболонки кісти в межах випинання. Далі згладжуються гострі краї кістки і порожнина тампонується. У післяопераційний період проходить крайове зростання слизової оболонки над краєм кістки з оболонкою кісти. Поступове западіння, яке зумовлене кістозним випинанням, нівелюється, і з часом поверхня вестибулярної стінки стає рівною.

Цілком зрозуміло, що така методика поступово модифікувалася різними авторами, після чого цистотомія щелепи сьогодні передбачає: викроювання трапецієподібного слизозо-окісного клаптя з ніжкою у бік перехідної складки, видалення деформованої кістки та передньої частини кістозної оболонки з по-дальшим закладанням трапецієподібного слизово-окісного клаптя у порожнину кісти і придавленням його йодоформною марлею. Недоліком наведеної модифікації є ускладнення, яке відносно часто зустрічається через недодержання правила виконання важливого етапу кістотомії. Під час останнього — укладання трапецієподібного клаптя у порожнину кісти — він не завжди по всій площині прилягає до оболонки кісти, що залишилася, тому в післяопераційний період можливий рецидив. Цей недолік суттєвий і ніколи не спостерігається у разі виконання цієї операції класичним методом.

Під час цистотомії, яка проводиться за наявності радикулярних кіст від тимчасових зубів (зубовмісних), видаляється тимчасовий зуб, корені якого розташовані у порожнині кісти, кіста спорожнюється через цей отвір у комірковому відростку (частині). Тобто ≪вікно≫ у порожнину кісти ми робимо не через присінкову стінку, а через комірку видаленого зуба. Це дає можливість забезпечити прорізування постійного зуба. Після спорожнення кісти її порожнину тампонують йодоформною марлею. Спочатку її заміняють через З доби, а потім — 1 раз на тиждень, доки порожнина кісти не епітелізується. Перевагами цього втручання є його мінімальна травматичність і створення оптимальних умовдля прорізування постійного зуба у необхідному положенні, тобто в зубній дузі.

Цистектомія — операція, що передбачає радикальне видалення оболонки

кісти та її вмісту. Вона показана у разі:

— невеликих радикулярних кіст, які розташовані у межах 1—2 зубів;

— збереженої кісткової стінки дна верхньощелепної пазухи та слизової оболонки чи тільки останної;

— радикулярних кіст, які відокремлені від верхньощелепної пазухи;

— фолікулярних кіст, коли загинув фолікул постійного зуба (останній змінив колір, відсутній природний блиск коронкової частини, м'який, що визначається під час операції; частіше це буває за умови нагноєння кісти).

Класичною первинною методикою кістектомії є операція Брамана, яка передбачає викроювання слизово-окісного клаптя, ніжка якого звернена до

перехідної складки, видалення деформованої та стоншеної кістки і всієї оболонки кісти й укладання викроєного клаптя у кісткову порожнину. За такої методики немає ризику рецидиву, бо окістя клаптя прилягає не до оболонки кісти, яку модифікованій методиці кістотомії, а до кістки. З часом цю класичну методику кістектомії також змінили. Така операція названа операцією Партч II. Вона виконується так: викроюється слизово-окісний клапоть у проекції найбільшого випинання кістки, відшаровується на верхній щелепі доверху, а на нижній — донизу; видаляються деформована кістка, оболонка кісти (мал. 209-211). Потім викроєний слизово-окісний клапоть не вкладається у кісткову порожнину, а фіксується швами на попереднє місце. Те,  що порожнина кісти заповнюється кров'яним згустком або пломбується різними остеотропними речовинами, є непоганою умовою для нагноювання рани. Тому таке завершення операції не є оптимальним. Для запобігання запальним ускладненням у післяопераційний період призначається антибактеріальна терапія.

У разі радикулярної кісти верхньої щелепи, що вросла у верхньощелепну пазуху, виконують гайморотомію. За умови зміненої слизової оболонки пазухи або неможливості проведення втручання без порушення цілісності слизової оболонки її роблять цистоназогаймороанастомоз з наступною тампонадою верхньощелепної пазухи та виведенням кінця йодоформного тампона у нижній носовий хід.

41.