Папіломи і папіломатоз.

Захворюваність на папіломи обличчя і порожнини рота складає 4% всіх хворих, госпіталізованих з приводу доброякісних пухлин. Переважна більшість їх страждає папіломатозом порожнини рота; часто папіломатоз супровожується діабетом, порушенням діяльності серцевосудинної системи, печінки, нирок і т. д.).

Папілома (papillome) є дійсною доброякісною пухлиною епідермісу. Виявляють її переважно у літніх людей, однаково часто у осіб різної статі. Деякі автори вважають, що в більшості випадків причиною виникнення папіломи служить вірус (Баландін І.Г., Ланцман М.Н., 1982)

Патоморфологія. Мікроскопічно папілома представлена високодиференційованим багатошаровим плоским епітелієм, що містить всі властиві йому шари. Клітини шипуватого шару з помірно вираженим поліморфізмом і ознаками паракератозу проростають вглиб дерми у вигляді тяжів різної форми. Іноді в них містяться зерна меланіну. Роговий шар нерівномірний. Його луски скупчуються на поверхні папілом і між їх виростами. У глибоких шарах рогового шару знаходять пікнотичні ядра, що свідчать про явище паракератозу.

Папілома.

Пухлини, в яких виражений гіперкератоз, відносять до кератопапілом. Сосочкові вирости папілом нерівномірної величини і розташовані хаотично. Строма пухлини багата судинами. Місцями в ній спостерігається вогнищева запальна інфільтрація.

Клініка. Локалізується папілома найчастіше на шкірі обличчя. Клінічно вона виглядає як одиночне бородавчасте розростання кулястої або сплощеної форми діаметром від декількох міліметрів до 1-2 см. Розташовується на ніжці, яка чітко відмежована від навколишньої тканини (шкіри). Поверхня її нерівна, дрібно- або грубозерниста, сірувато-коричневого кольору, іноді з бурим відтінком. На вигляд нагадує цвітну капусту. Волосяний покрив відсутній. Епітелій у ряді випадків роговіє, і відторгається у вигляді лусочок. На дотик папілома м'яка, безболісна, легко зміщується по відношенню до належної шкіри. Росте дуже поволі, роками, не заподіюючи яких-небудь неприємних відчуттів. При запаленні пухлина збільшується в розмірах, ущільнюється, стає болючою, іноді кровоточить, покривається виразками.

Папіломи досить часто зустрічаються на слизовій оболонці губ, щік, язика і піднебіння. У цих випадках вони являють собою частіше поодинокі вирости округлої форми, блідо-рожевого кольору на ніжці. При ороговінні епітелію, внаслідок його мацерації слиною, папілома набуває білуватого або сіруватого відтінку. Іноді вона буває навіть чорного кольору, внаслідок крововиливу в неї і розпаду крові. Після травми зубами під час їжі вона кровоточить. Слизова оболонка  в основі ніжки папіломи не змінена.

В порожнині рота іноді спостерігаються множинні папіломатози, особливо на піднебінні, рідше на губах і щоках. В цих випадках все піднебіння буквально всіяне папіломами, прилеглими одна до одної. Між ними скупчується злущуючийся епітелій, через, що виникає неприємний гнилісний запах.

Папіломатози ділять на реактивні і неопластичні. До реактивних папіломатозів відносять запальну папілярну гіперплазію твердого піднебіння і альвеолярних відростків, нікотиновий папіломатоз піднебіння, травматичний папіломатоз слизової оболонки щік, губ і язика, ромбоподібний папіломатоз язика. Перераховані захворювання є гіперплазією покривного епітелію внаслідок хронічної дії різних подразників (механічних, термічних, хімічних або мікробних).

Неопластичні папіломатози виявляються множинними вузелковими піднесеннями, які розташовуються ізольовано або зливаються один з одним. Зазвичай вони з'являються групами, переважно у молодому віці; іноді неопластичний папіломатоз супроводжують бородавки на шкірі.

Доцільно розділити всі папіломи слизової оболонки рота на істинні і несправжні. Під істинними розуміють екзо- або ендофітні розростання епітелію над сполучнотканинною стромою. Всі інші сосочкові розростання, лише зовні схожі на папіллому, а в гістологічній основі своїй представляють іншу пухлину або ваду розвитку, слід відносити до несправжніх папілом.

Остаточний діагноз папіломи ставлять тільки після отримання патогістологічного дослідження. Якщо в результаті виявлено приблизно однакове по кількості розростання епітеліальної і іншої тканини, це повинно відмічатися в діагнозі (наприклад: фіброепітеліома, гемангіоепітеліома, гемлімфоепітеліома і т. п.)

Диференціювати папілому шкіри слід з папіломатозною вадою розвитку епідермісу, вульгарною і себорейною бородавкою, а також з реактивними папіломатозними розростаннями, які, як правило, спостерігаються на слизовій оболонці порожнини рота.

Папіломатозна вада розвитку епідермісу може бути виявлена при народженні і в ранньому дитячому віці на відміну від дійсної папіломи, яка виникає у осіб будь-якого віку.Окрім цього, має значення збільшення розмірів папіломи, не властиве вродженій ваді. Мікроскопічно для папіломи характерна вираженість проліферативних процесів.

 

Бородавки викликаються вірусом Tumefaciens verrucarum. Зараження відбувається при безпосередньому контакті з осередком ураження (інфекція передається від людини до людини) або через предмети, які були у контакті з хворими що заражені вірусом. Інкубаційний період складає 4-5 місяців. На обличчі можуть бути звичайні (прості) або плоскі (юнацькі) бородавки. Звичайні (прості) бородавки є різко обмежені, виступаючі над навколишньою шкірою вузлики без ознак запалення, з шорсткою або сосковидною поверхнею, покритою гіперкератотичними масами. Вузлики щільні, зазвичай невеликих розмірів, напівкулястої форми, сіро-жовтого кольору. Бородавки, як правило, множинні, та, що з'являється першою ("материнська") завжди більша. Ці бородавки можуть виникати на червоній облямівці губ і в порожнині рота. Плоскі (юнацькі) бородавки зазвичай множинні. Вони мають вид дрібних округлих або полігональних утворень без ознак запалення з гладкою поверхнею (на відміну від звичайних бородавок), трохи підносяться над шкірою. Забарвлення їх не відрізняється від кольору нормальної шкіри, але може мати жовтуватий, жовтувато-коричневий або синюшний відтінок. Плоскі і звичайні бородавки можуть зливатися, а також розташовуватися радіально (у вигляді смуг).

Реактивні папіломатозні розростання характеризуються вираженими запальними змінами, які визначаються клінічно і мікроскопічно. Усунення передбачуваної причини хронічного подразнення зазвичай приводить до помітного зменшення папіломатозних розростань і навіть до їх повного зникнення. Особливо наочно це видно в порожнині рота: усунення гострих країв зубів, неправильно поставлених пломб, корекція знімних і незнімних протезів (що викликають хронічну травму слизової оболонки порожнини рота) сприятливо позначається на перебігу патологічного процесу. У дітей реактивне розростання може спостерігатися на вуздечці язика на грунті травми її нижніми різцями, якщо вона укорочена. Пластика вуздечки язика з одномоментним видаленням розростань слизової оболонки приводить до виздоровлення.

 Лікування папілом хірургічне. Можна вдатися до електрокоагуляції, кріохірургії і склерозуючої терапії або видалення папіломи в межах здорових тканин з подальшим гістологічним дослідженням видаленого матеріалу, що нездійсненно після перших трьох методів лікування.

 Папіломатоз доводиться лікувати комбінованим способом, висікши найбільшу кількість папілом, що групуються вогнищами і електрокоагулюючи одиночні дрібні. Рецидиви папілом після хірургічного лікування, як правило, не відмічаються.

 Прогноз. Малігнізація папілом відмічена у 1.25% хворих, наступає за рахунок змін в епітеліальному покриві. В зв'язку з можливістю озлоякіснення папілом, їх відносять до передракових захворювань. Після своєчасного видалення папілом прогноз сприятливий.

Дермоїдні (епермальні) кісти.

 Розвиваються в результаті вади розвитку ектодерми і формування обличчя в місцях зрощення в ембріона лобного, верхньощелепних і нижньощелепних горбів.. В зв'язку з особливостями патогенезу дані кісти мають певну локалізацію. В області м'яких тканин дна порожнини рота і шиї (зустрічаються частіше), піднижньощелеповій, периорбітальній і периназальній областях.

Дермоїдна кіста піднижньощелепової області.

 Вкрай рідко дермоїдні (епідермальні) кісти розташовуються в привушно-жувальній, скроневій і щічній областях. Зустрічаються в будь-якому віці, проте частіше в молодшому.

Під’язикова дермоїдна кіста.

Патоморфологія. Стінка дермоїдної кісти (тератоми) складається з всіх шарів шкіри (дерми і епідермісу) і її похідних (сальних і потових залоз, волосся). Дерма представлена сосочковим (знаходиться ближче до епідермісу) і сітчастим (ретикулярним) шарами. Оболонка дермоїдної кісти щільна (завтовшки від 1 мм. до 2 мм.), зовнішня поверхня кісти гладка, колір - жовтувато-білий. Макроскопічно стінка представлена щільною фіброзною тканиною з вираженим сосочковим шаром, в якому знаходяться сальні і потові залози, волосяні цибулини. Внутрішня поверхня кісти вистелена багатошаровим плоским епітелієм. Вміст дермоїдів (кістозних тератом) є кашкоподібною (салоподібною) масою сірого кольору з неприємним запахом (утворюється в результаті секреції сальних і потових залоз, злущування епітелію). У кашкоподібній масі часто можна виявити волосини згорнуті в колечка.

 

Оболонка епідермальної кісти тонша чим дермоїда і представлена тільки епідермісом з всіма властивими йому шарами (базальним, шипуватим, зернистим, блискучим і роговим). Дерми і шкірних придатків в стінці епідермальної кісти немає. Вміст епідермальних кіст представлений роговими лусками, які піддаються дегенерації (особливо при нагноєнні). При руйнуванні стінки кісти її вміст може проникнути в навколишні тканини з розвитком в них хронічного запалення з наявністю в грануляційній тканині гігантських клітин чужорідного тіла. У нагноюючихся кістах епітеліальне вистилання може бути відсутнім. У цих випадках патогістологічний діагноз встановлюють на підставі виявлених рогових лусок, оточених гігантськими клітинами. При мікроскопічному дослідженні рідкого вмісту епідермальних кіст в пунктаті виявляють лейкоцити, злущені епітеліальні клітини, луски, що ороговіли, кристали холестерину.

Клініка. Дермоїдні (епідермальні) кісти ростуть поволі і безболісно. Хворі звертаються по медичну допомогу з косметичних міркувань або при нагноєнні кісти (з'являється біль, припухлість й інші симптоми запалення).

Клінічно дермоїдна (епідермальна) кіста виявляється у вигляді пухлиноподібного, порожнистого, безболісного утворення округлої або овальної форми, величиною від 1 см. до 4 см. і більше в діаметрі, з товстою шкірястою оболонкою. Розташовується в товщі м'яких тканин.

Дермоїдна кіста лівої підщелепної ділянки.

Консистенція утворення - щільноеластична (пружна) або тістоподібна, поверхня - гладка, з чіткими межами. За відсутності запалення в навколишніх м'яких тканинах кіста легко зміщується. Шкіра над кістою зазвичай не змінена, у разі приєднання вторинної інфекції - стає гіперімованою.

Дермоїди (епідермоїди), які локалізуються в глибині м'яких тканин можуть досягати великих розмірів. Розташовуючись в м'яких тканинах дна порожнини рота, кісти частіше локалізуються по середній лінії над щелепно-під'язиковим м’язом і просвічуються жовтуватим кольором. В деяких випадках кісти можуть примикати допід'язикової кістки і зміщуються разом з нею при ковтальних рухах. Якщо пухлиноподібне утворення знаходиться ближчим підборідної ості (кістковий виступ в ментальному відділі з внутрішньої поверхні нижньої щелепи), то воно випинається в передній відділ під'язикового простору і відтискає язик вгору і назад, стають утрудненими мова і прийом їжі.

Дермоїдна кіста підпідборідкової області.

Підборідна дермоїдна кіста.

 Розташування цих кіст найрізноманітніше. На шиї дермоїдні (епідермальні) кісти локалізуються між переднім краєм грудинноключичнососковидного м'язу і заднім черевцем двочеревцевого м'язу. У привушній області ці утворення можуть розташовуватися під стовбуром або крупною гілкою лицевого нерва.

Діагностика і диференційна діагностика. Дермоїди (епідермоїди) помилково можна прийняти за хронічний лімфаденіт, а при нагноєнні кісти - за гострий хронічний лімфаденіт, що загострився. Пункція кісти і мікроскопічне дослідження вмісту допомагає уточнити діагноз. Гнійний вміст, отриманий з нагноєного лімфатичного вузла завжди в'язкіший (сметаноподібний) з наявністю в пунктаті великої кількості типових і атипових форм лімфоцитів. Одонтогенний лімфаденіт має причинний зв'язок з періодонтитним (зруйнованим зубом). У сумнівних випадках діагноз уточнюється після проведення ексцізійної біопсії (повного видалення патологічного осередку).

 

Дермоїди дна порожнини рота, які ростуть у бік язика, можна прийняти за ранулу. На відміну від останньої дермоїдні кісти частіше локалізуються по середній лінії і просвічуються через слизову оболонку жовтуватим кольором. Ранули розташовуються асиметрично до середньої лінії і просвічуються через слизові оболонку у вигляді напівпрозорого голубуватого утворення, при пункції можна отримати прозору тягучу рідину із вмістом муцину і слідів амілази, а при цитологічному дослідженні - клітини залозистого епітелію.

 

Локалізуючись на шиї дермоїдні (епідермальні) кісти мають велику схожість з серединними або бічними кістами. Пунктат останніх рідкий, прозорий, солом'яно-жовтого кольору, іноді бурий (з домішками крові).

Клінічно метастази злоякісних пухлин можуть нагадувати дермоїди. Для метастазів характерна мала болючість, щільність на дотик, відсутність чітких меж, обмежена рухливість. Уточнити діагноз може допомогти пункційна біопсія.

Дермоїдні кісти слід диференціювати із специфічним лімфаденітом (туберкульозним та ін.) і злоякісними пухлинами ретикулоендотеліальної системи (лімфо- і ретикулосаркомою). Діагноз встановлюється на підставі пункції і морфологічного дослідження матеріалу біопсії.

Лікування полягає у видаленні кісти з капсулою оперативним шляхом. При нагноєнні кісти її розкривають, евакуйовують вміст і дренують порожнину. Видалення стінок кісти (цистектомію) виконують після стихання запальних явищ. При розташуванні кісти над щелепно-під'язиковим м’язом проводять операцію внутрішньоротовимпідходом. Кісту підпідборідкової області видаляють через зовнішній розріз.

32.

Развиваются в результате порока развития эктодермы. В связи с особенностями патогенеза

данные кисты имеют определенную локализацию: в области мягких тканей дна полости

рта и шеи (встречаются чаще), поднижнечелюстной, периорбитальной и периназальной областях.

Крайне редко дермоидные (эпидермоидные) кисты располагаются в околоушно-жева-

тельной, височной и щечной областях. Встречаются в любом возрасте, однако чаще в более

молодом.

ПатомооФология. Стенка дермоидной кисты (тератомы) состоит из всех слоев кожи

(дермы и эпидермиса) и ее производных (сальных и потовых желез, волос). Дерма представлена

сосочковым (находится ближе к эпидермису) и сетчатым (ретикулярным) слоями. Оболочка

дермоидной кисты плотная (толщиной от 1 мм до 2 мм), наружная поверхность кисты гладкая,

цвет — желтовато-белый. Макроскопически стенка представлена плотной фиброзной тканью с

выраженным сосочковым слоем, в котором находятся сальные и потовые железы, волосяные

луковицы. Внутренняя поверхность кисты выстлана многослойным плоским эпителием. Содержимое

дермоидов (кистозных тератом) представляет собой кашицеобразную (салоподобную) массу серого цвета с неприятным запахом (образуется в результате секреции сальных и потовых

желез, слущивания эпителия). В кашицеобразной массе часто можно обнаружить волосы

свернутые в колечки.

Оболочка эпидермоидной кисты более тонкая чем дермоида и представлена только

эпидермисом со всеми свойственными ему слоями (базального, шиповатого, зернистого, блестящего

и рогового). Дермы и кожных придатков в стенке эпидермоидной кисты нет. Содержимое

эпидермоидных кист представлено роговыми чешуйками, которые подвергаются дегенерации

(особенно при нагноении). При разрушении стенки кисты ее содержимое может проникнуть

в окружающие ткани с развитием в них хронического воспаления с наличием в грануляционной

ткани гигантских клеток инородного тела. В нагноившихся кистах эпителиальная выстилка может

отсутствовать. В этих случаях патогистологический диагноз устанавливают на основании

выявленных роговых чешуек, окруженных гигантскими клетками. При микроскопическом исследовании

жидкого содержимого эпидермоидных кист в пунктате обнаруживают лейкоциты, спущенные

эпителиальные клетки, ороговевшие чешуйки, кристаллы холестерина.

Клиника. Дермоидные (эпидермоидные) кисты растут медленно и безболезненно. Больные

обращаются за медицинской помощью из косметических соображений или при нагноении

кисты (появляется боль, припухлость и другие симптомы воспаления).

Клинически дермоидная (эпидермоидная) киста проявляется в виде опухолевидного, безболезненного

образования округлой или овальной формы, величиной от 1 см до 4 см и более в

диаметре. Располагается в толще мягких тканей. Консистенция образования — плотноэластич-

ная (упругая) или тестоватая, поверхность — гладкая, с четкими границами. При отсутствии

воспаления в окружающих мягких тканях киста легко смещается. Кожа над кистой обычно не

изменена, в случае присоединения вторичной инфекции — становится гиперемированной.

Дермоиды (эпидермоиды), которые локализуются в глубине мягких тканей могут достигать

больших размеров. Располагаясь в мягких тканях дна полости рта, кисты чаще

локализуются по средней линии над челюстно-подъязычной мышцей и просвечиваются

желтоватым цветом. В некоторых случаях кисты могут примыкать к подъязычной кости и смещаются

вместе с ней при глотательных движениях. Если опухолеподобное образование находится

ближе к подбородочной ости (костный выступ в ментальном отделе с внутренней поверхности

нижней челюсти), то оно выпячивается в передний отдел подъязычного пространства и

отдавливает язык вверх и кзади. Расположение этих кист возможно самое разнообразное. На

шее дермоидные (эпидермоидные) кисты локализуются между передним краем грудинно-

ключично-сосцевидной мышцы и задним брюшком двубрюшной мышцы. В околоушной области

эти образования могут располагаться под стволом или крупной ветвью лицевого нерва.

33.

Диагностика. Дермоиды (эпидермоиды) ошибочно можно принять за хронические лимфадениты,

а при нагноении кисты - за острые и обострившиеся хронические лимфадениты.

Пункция кисты и микроскопическое исследование содержимого помогает уточнить диагноз.

Гнойное содержимое, полученное из нагноившегося лимфатического узла всегда более

вязкое (сливкообразное) с наличием в пунктате большого количества типичных и атипичных

форм лимфоцитов. Одонтогенные лимфадениты имеют причинную связь с периодон-

титным (разрушенным зубом). В сомнительных случаях диагноз уточняется после проведения

эксцизионной биопсии (полного удаления патологического очага).

Дермоиды дна полости рта, которые растут в сторону языка, можно принять за ранулу.

В отличие от последней дермоидные кисты чаще локализуются по средней линии и просвечиваются

через слизистую оболочку желтоватым цветом. Ранулы располагаются асимметрично

к средней линии и просвечиваются через слизистую оболочку в виде полупрозрачного

голубоватого образования, при пункции можно получить прозрачную тягучую жидкость с

содержанием муцина и следов амилазы, а при цитологическом исследовании — клеток железистого

эпителия.

Локализуясь на шее дермоидные (эпидермоидные) кисты имеют большое сходство со

срединными или боковыми кистами. Пунктат последних жидкий, прозрачный, соломенно-

желтого цвета, иногда бурый (с примесью крови). Более подробная дифференциальная диагностика

этих опухолеподобных образований будет рассмотрена в следующих разделах

этой главы.

Клинически метастазы злокачественных опухолей могут напоминать дермоиды. Для

метастазов характерна малая болезненность, плотность на ощупь, отсутствие четких границ,

ограниченная подвижность. Уточнить диагноз может помочь пункционная биопсия.

Дермоидные кисты следует дифференцировать со специфическими лимфаденитами

(туберкулезными и др.) и злокачественными опухолями ретикулоэндотелиальной системы

(лимфо- и ретикулосаркомой). Диагноз устанавливается на основании пункции и морфологического

исследования биопсийного материала.

Лечение заключается в удалении кисты оперативным путем. При нагноении кисты ее

вскрывают, эвакуируют содержимое и дренируют полость. Иссечение стенок кисты (цистэкто-

мию) выполняют после стихания воспалительных явлений.__

34-35.

Срединная киста шеи

Этиология

срединной кисты до сих пор является предметом научных дискуссий, очевидно, это связано с тем, что подобная врожденная аномалия встречается довольно редко. Статистически срединная киста занимает не более 2-3% от всего количества опухолей шеи, соответственно, возможности изучить новообразование в полной мере и подтвердить его этиологию множественными клиническими наблюдениями не представляется возможным. Считается, что тиреоглоссальные доброкачественные опухоли – это патология эмбриональной основы для формирования челюстно-лицевой области, то есть аномалии жаберного аппарата.

1. Часть врачей поддерживают версию, утверждающую, что причины срединной кисты шеи кроются в незарощенном

своевременно ductus thyreoglossus – щитовидно-язычном протоке или протоке щитовидной железы. Эту теорию еще в XIX веке выдвинул известный немецкий врач, анатом, специалист в изучении эмбриогенеза, Вильгельм Гис. Его именем и назвали специфический канал, соединяющий зародыш щитовидной железы и ротовую полость, который редуцируется в последнем периоде внутриутробного развития. Канал Гиса или щитовидно-язычный проток может являться источником формирования кист и срединных, тиреоглоссальных свищей.

2. Причины срединной кисты шеи могут объясняться и другой версией, также заслуживающей внимания. В конце XIX века выдающийся хирург Венгловский предложил свой вариант, объясняющий этиологию развития тиреоглоссальных опухолей, согласно которому они формируются из клеток эпителия полости рта, при этом щитовидно-язычный проток заменяется тяжем.

Очевидно, что эти две гипотезы нуждаются в дальнейшем изучении и клиническом подтверждении, и причины срединной кисты шеи в скором времени будут уточнены.

Однако первый вариант Гиса более достоверен в статистическом смысле – более 55% диагностированных случаев показывали тесную связь срединной кисты с подъязычной костью и foramen cecum linguae, - слепым отверстием языка, что полностью соответствует топографии ductus thyreoglossus – щитовидного зачатка.