1.1 Роль отдельных пищевых веществ в питании больных детей

Питание детей при той или иной патологии нельзя рассмат­ривать без учета основных принципов рационального питания здорового ребенка. В настоящее время научно обоснована не­обходимость полноценного питания больных детей по возмож­ности уже с самого раннего периода заболевания. Хорошо известно, что длительные пищевые ограничения или односто­роннее по содержанию основных пищевых веществ питание переносится детьми тяжелее, чем взрослыми. Это объясняется относительно более высокой потребностью организма ребенка в основных пищевых веществах (в расчете на 1 кг массы тела), что связано с интенсивным ростом и напряженностью обмен­ных процессов. Поэтому при вынужденном исключении из диеты больного ребенка каких-либо непоказанных при данной патологии пищевых продуктов необходимо добиваться адекват­ной их замены другими, равнозначными по пищевой и биоло­гической ценности.

Следует отметить, что в большинстве случаев количествен­ная потребность больных детей в основных пищевых веществах и энергии приближается к таковой у здоровых детей того же возраста и физического развития. Однако при некоторых за­болеваниях, в связи с особенностями обменных процессов, обусловленных данной патологией, потребность в отдельных пищевых веществах изменяется.

Особенное значение в питании больного ребенка имеет белковый компонент рациона. При ряде патологических состо­яний для возмещения имеющих место существенных потерь белка, для усиления процессов репарации, улучшения крове­творения, нормализации нарушенного белкового обмена по­требность ребенка в белке увеличивается. В этих случаях его количество в рационе больного необходимо повышать по срав­нению с возрастными физиологическими нормами примерно на 10-15 %.

Повышение квоты белка требуется при таких видах патоло­гии, как гипотрофия, истощение различной этиологии, хрони­ческие бронхолегочные заболевания, туберкулез, хронические заболевания печени (в активной фазе), обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит (в период затихания клинических проявлений), муковисцидоз, иммунодефицитное состояние, мокнущие экземы, гнойно-септическая хирургическая патология, до- и послеопе­рационный период. Кроме того, потребность в белке увеличи­вается в период реконвалесценции после острых инфекцион­ных и тяжелых соматических заболеваний, так как в первую очередь он обеспечивает нормальное течение восстановитель­ных процессов в организме ребенка.

При отдельных видах патологии приходится, напротив, уменьшать количество белка в рационе больного, иногда даже до 20-25 % от возрастной физиологической нормы. Такое ограничение белка требуется при тяжелой почечной патологии, что при одновременном увеличении энергетической ценности рациона позволяет добиться ликвидации уремических симпто­мов без применения других терапевтических средств. Количе­ство белка снижают при энзимопатиях, связанных с нарушением метаболизма аминокислот.

Имеется ряд заболеваний, при которых требуется изменение качественного состава белкового компонента при соблюдении физиологических норм потребления белка. К таким заболева­ниям относится прежде всего пищевая аллергия, обусловлен­ная непереносимостью отдельных видов белка, а также врож­денные нарушения аминокислотного обмена (фенилкетонурия, гистидинемия, гомоцистинурия и др.) и глютеновая энтеропатия (целиакия).

Большое значение в организации диетотерапии детей с раз­личной патологией имеет правильное определение количест­венного и качественного состава жирового компонента лечеб­ного рациона. Специальными исследованиями установлено, что потребность в жирах увеличивается при хронической по­чечной недостаточности, хроническом гломерулонефрите с нефротическим синдромом, когда при резком ограничении количества белка необходимо сохранять достаточную калорий­ность рациона. Повышение квоты жира показано при синдро­ме Марфана, истощении различной этиологии, а также при некоторых болезнях в период реконвалесценции. Увеличивать количество жира в рационе следует в основном за счет расти­тельных масел, отличающихся высоким содержанием полине­насыщенных жирных кислот.

При некоторых заболеваниях требуется уменьшение содер­жания жиров в рационе больного ребенка. В первую очередь это необходимо при ожирении и избыточной массе тела, при тяжелой гипотрофии (II и III степени, когда толерантность к жиру существенно снижается), панкреатите, острых кишечных инфекциях, синдроме мальабсорбции (в остром периоде), дислипидемии. Снижение жирового компонента в диете достига­ется специальным подбором продуктов, в том числе использо­ванием специализированных диетических низкожировых про­дуктов промышленного производства.

При отдельных видах патологии количество жира в рационе должно находиться в пределах возрастной физиологической нормы, но при этом требуется качественное изменение жиро­вого компонента, что осуществляется в основном за счет уве­личения доли растительного масла, которое, кроме высокой биологической ценности, обладает рядом лечебных свойств. Растительное масло оказывает желчегонное действие, повыша­ет бактерицидные свойства желчи, благоприятно влияет на течение восстановительных процессов в организме, обладает выраженным слабительным эффектом. Рационы с увеличенной квотой растительного масла способствуют нормализации обме­на веществ, повышая тем самым общую сопротивляемость организма ребенка.

Качественные изменения жирового компонента диеты по­казаны при заболеваниях желчевыводящих путей, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических заболеваниях печени, отдельных формах дерматозов, иммунодефицитном состоянии, муковисцидозе, синдроме Швахмана, лимфангиоэктазии, резекции тонкого кишечника.

Углеводный компонент лечебного питания также изменяет­ся в зависимости от характера патологии. В большинстве случаев потребность больного ребенка в углеводах бывает достаточно высокой, так как они являются основным источником энергии, расход которой при многих заболеваниях существенно увеличивается. Кроме того, уста­новлено, что углеводы способствуют лучшему усвоению других пищевых компонентов пищи — белков, жиров, минеральных веществ, витаминов — и обеспечивают их более экономное расходование. Поэтому они особенно необходимы в тех случа­ях, когда из-за особенностей патологического процесса прихо­дится ограничивать в рационах больных содержание таких компонентов, как белки и жиры.

Квота углеводов требует увеличения при хроническом гломерулонефрите с нефротическим синдромом, хронической по­чечной недостаточности, гликогенозе, ацетонемической рвоте. Существенного снижения углеводного компонента в диетах требуется при ожирении, сахарном диабете.

При некоторых видах патологии необходимо изменять ка­чественный состав углеводов. Так, при дисахаридазной недо­статочности и галактоземии следует ограничивать или исклю­чать поступление с пищей молочного сахара. С этой целью широко используют специализированные лечебно-профилак­тические продукты - низколактозные и безлактозные смеси, благодаря которым осуществляется диетическое питание и ле­чение детей с указанными видами патологии.

Чрезвычайно важен минеральный состав рациона больного ребенка. При некоторых заболеваниях требуется увеличивать содержание в нем отдельных минеральных веществ. Так, боль­ным с сердечно-сосудистой патологией, ревматизмом необхо­димо повышенное поступление калия. Такая же диета требу­ется при длительной гормональной терапии. При бронхоэктатической болезни, остеомиелите, аллергических состояниях необходимо увеличивать количество кальция. Диета с высоким содержанием железа назначается больным анемией, а также при заболеваниях печени, кишечника.

Некоторые виды патологии требуют ограничения поступле­ния натрия. Его количество следует ограничивать при различ­ных кожных заболеваниях, прежде всего при мокнущих формах экземы. Количество натрия в диете снижается также при гипертензионном синдроме, отеках почечного и сердечного генеза, аллергических заболеваниях, отдельных формах почечной патологии, при психоневрологических заболеваниях, сопро­вождающихся судорогами.

Большое значение имеет витаминный состав рациона боль­ного ребенка. При многих заболеваниях потребность в вита­минах существенно возрастает. Особенно большое значение имеет достаточное обеспечение аскорбиновой кислотой - ви­тамином С, увеличивающего устойчивость организма к воздейст­вию многих вредных факторов, в том числе к возбудителям инфекционных заболеваний. В повышенных количествах ас­корбиновой кислоты нуждаются дети при острых инфекцион­ных заболеваниях, бронхолегочной патологии, нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы, а также в период реконвалесценции после любого заболевания. Витамины группы В особенно показаны больным с поражениями нервной систе­мы, пищеварительного тракта, печени, больным ревматизмом, неспецифическим полиартритом, остеомиелитом и др. Вита­мин А необходим при различных кожных заболеваниях, пора­жениях слизистых оболочек, при хронической патологии пе­чени, бронхолегочных заболеваниях и др.

При организации питания больного ребенка большое вни­мание необходимо уделять обеспечению достаточного водного баланса. В организме ребенка при любом заболевании водный обмен протекает с большой интенсивностью, особенно при лихорадоч­ных состояниях, что связано со значительными потерями жид­кости при высокой температуре тела, обильном потоотделении, потерями жидкости с рвотными массами, при поносе и т.п.

Известно, что потери значительного количества жидкости приводят к сгущению крови, нарушению обменных процессов, изменениям в деятельности многих органов и систем. Потребность в воде зависит от возраста ребенка и его об­щего состояния. Для здоровых детей грудного возраста потреб­ность в воде составляет 120-150 мл на 1 кг массы тела в сутки. С возрастом эта потребность несколько снижается, составляя для детей раннего возраста (от 1 до 3 лет) 100-120 мл/кг, дошкольного возраста – 80-100 мл/кг, младших школьников – 60-80 мл/кг. Потребность в воде у детей старшего школьного возраста приближается к показателям взрослого человека, со­ставляя 40-50 мл/кг. Однако во многом эти показатели зави­сят от физической активности ребенка, температуры воздуха и других факторов.

Во время любого заболевания потребность в воде увеличи­вается, что связано с усилением обменных процессов, явле­ниями интоксикации. При значительных потерях воды и силь­ном обезвоживании потребность в жидкости может доходить до 200-220 мл/кг массы тела, независимо от возраста ребенка. Дефицит жидкости лучше всего восполнять специальными растворами для оральной регидратации, а также отваром ши­повника, различными соками, зеленым чаем.

При организации питания больного необходимо, как уже указывалось выше, учитывать вид патологии, фазу заболевания (острый период, период ремиссии, реабилитации), индивиду­альные особенности ребенка, его пищевые привычки. Состав­ление индивидуальных диет — процесс очень гибкий и дина­мичный, часто требующий внесения коррекции в зависимости от состояния больного и течения болезни. Иногда эту коррек­цию приходится проводить даже в пределах одного дня. При этом очень важно в каждом случае обеспечивать правильный подбор исходных продуктов с учетом их калорийности, пище­вой и биологической ценности, перевариваемости и усвоя­емости, специфических свойств, вкусовых качеств.

Каждый пищевой продукт, используемый в лечебном пита­нии, отличается присущим ему свойством воздействия на ор­ганизм. И каждая патология требует своего подбора продуктов. Так, при ожирении необходимо использовать продукты, не только отличающиеся низкой калорийностью, но в то же время обладающие достаточной пищевой и биологической ценнос­тью, содержащие необходимое количество витаминов, мине­ральных солей, микроэлементов. При патологии, требующей увеличения белкового компонента, важно подбирать продукты не только с высоким содержанием белка, но и с высокой степенью его усвояемости. В диеты детей, страдающих железодефицитной анемией, требуется включение продуктов, со­держащих железо в легкоусвояемой форме (например, мясо и субпродукты как источники темного железа).

В питании больных детей, как и в питании здоровых, ши­рокое применение находят молочные продукты. Молоко и различные молочные продукты в первую очередь используют в качестве полноценного источника легкоусвояемых белков и жиров, необходимых для обогащения рационов детей при ряде тяжелых заболеваний. Отсутствие экстрактивных веществ в молоке позволяет использовать его при необходимости щажения желудочно-кишечного тракта. Молоко как продукт, бога­тый метионином и холимом, показано при заболеваниях пече­ни, В сочетании с растительными продуктами оно используется для повышения диуреза.

Высокое содержание кальция и фосфора в твороге делают его ценным продуктом питания при поражениях костей, а большое количество метионина и холина — при заболеваниях печени и желчных путей.

Особенно широкое применение в диетическом питании на­ходят кисломолочные продукты, имеющие ряд преимуществ перед пресными. Они особенно показаны при диетическом лечении расстройств пищеварения различного генеза, особен­но у детей грудного и раннего возраста, а также при пищевой аллергии, дисбактериозе кишечника, в период реконвалесценции после острых кишечных инфекций, при запорах.

Мясо и рыба, содержащие все незаменимые аминокислоты в значительных количествах и в сбалансированных соотноше­ниях, богатые солями железа, фосфора, калия, магния, вита­минами группы В, широко используются в питании ослаблен­ных, истощенных детей, страдающих пониженным аппетитом, а также в период реконвалесценции после ряда тяжелых забо­леваний. Сочетание их с многими продуктами растительного происхождения значительно повышает биологическую ценность рациона и улучшает усвояемость пищевых компонентов.

Блюда из нежирной говядины, телятины, кур, цыплят, мяса кролика широко используются почти при всех заболеваниях. При непереносимости белков коровьего молока и говядины в рационы детей включаются блюда из мяса конины, свинины, индейки, кролика.

Поскольку рыба содержит легкоусвояемые белки животного происхождения, ее включают в диету при заболеваниях, требу­ющих щажения желудочно-кишечного тракта. Многие виды морских рыб очень богаты такими микроэлементами, как медь, способствующая лучшей регенерации гемоглобина, хром, обес­печивающий нормальное течение обменных процессов и фор­мирование костной ткани, ванадий, положительно влияющий на минерализацию зубов.

Свежая икра частиковых рыб обладает липотропным дейст­вием и поэтому показана больным с патологией печени и сердечно-сосудистой системы.

Яйца, отличающиеся высокой усвояемостью, являются цен­ными продуктами лечебного питания, оказывают благоприят­ное воздействие на кроветворные функции организма, деятель­ность нервной системы.

Многие фрукты, овощи, ягоды широко включаются в пита­ние детей с инфекционными и другими острыми и хроническими заболеваниями. Минеральный состав их характеризуется высо­ким содержанием калия при незначительном количестве натрия, что обусловливает их выраженный диуретический эффект.

В лечебном питании детей используют различные крупы, служащие источником хорошо усваивающихся углеводов, ши­рокого набора минеральных веществ и витаминов группы В. Высока биологическая ценность овсяной крупы, особенно ов­сяных хлопьев "Геркулес", которые оказывают стимулирующее действие на работу кишечника, в сочетании с молоком повы­шают усвоение кальция. Овсяная крупа обладает липотропным действием. Гречневая крупа богата лецитином, поэтому ее при­меняют при заболеваниях печени. Рисовая крупа особенно широко используется в диетотерапии заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как отвары риса обладают обволакива­ющим действием и не возбуждают желудочную секрецию.

Большую помощь в организации диетотерапии при многих видах патологии детского возраста оказывают специализиро­ванные продукты профилактического и лечебного назначения. Это продукты определенного заданного состава, целенаправ­ленно влияющие на те или иные нарушения процессов обмена веществ, возникающих в больном организме.

В педиатрической практике в последние годы широко ис­пользуют различные биологически активные добавки, пред­ставляющие собой концентраты натуральных (или идентичных натуральным) биологически активных веществ. Они могут вы­полнять роль источников дополнительных необходимых пище­вых веществ, регуляторов микробиоценоза кишечника, холес­теринового обмена, функций нервной системы, иммуномодуляторов, стимуляторов деятельности внутренних органов, средств, способствующих выведению из организма продуктов обмена веществ, токсинов, радионуклидов и др.

Осуществляя необходимый подбор продуктов для составления рациона больного ребенка с той или иной патологией, очень важно обращать внимание на обеспечение должной калорийнос­ти питания и за счет каких продуктов оно обеспечивается. При большинстве заболеваний калорийность рациона долж­на находиться в пределах физиологической нормы. При этом для детей всех возрастных групп, кроме детей первого года жизни, белковая часть рациона должна содержать 13-14% суточной калорийности, жировая часть - 30-31 %, углевод­ная - 55-57 %.

Однако при отдельных видах патологии эта закономерность нарушается. Так, при заболеваниях почек, в связи с ограниче­нием белкового состава рациона, нормальная суточная кало­рийность обеспечивается в основном за счет жиров и углево­дов, соответственно изменяется и набор продуктов.

При составлении рациона больного ребенка важно учиты­вать такие особенности пищевых продуктов, как наличие в них щелочных и кислых радикалов, что позволяет в определенной степени добиваться урегулирования кислотно-щелочного рав­новесия в организме, часто нарушаемого в связи с патологи­ческим процессом.