Белковое обеспечение

Современным стандартом является применение в качестве белковой составляющей только растворов кристаллических аминокислот. Гидролизаты белков в настоящее время полностью исключены из клинической практики парентерального питания. Важнейшим компонентом современного ПП являются сбалансированные аминокислотные растворы. Растворы аминокислот, применяемые для ППП, подразделяются настандартные и специальные.

На сегодняшний день основными источниками аминного азота при проведении ППП являются растворы кристаллических аминокислот (АК).. Главное требование, предъявляемое к данному классу инфузионных сред, обязательное содержание всех незаменимых аминокислот, синтез которых не может осуществиться в организме человека (изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин).

Однако перечисленные выше аминокислоты являются незаменимыми лишь для здорового и взрослого организма. Следует учитывать, что 6 аминокислот аланин, глицин, серин, пролин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты синтезируются в организме из углеводов. Четыре аминокислоты (аргинин, гистидин, тирозин и цистеин) синтезируются в недостаточном количестве.

К условнонезаменимыми аминокислотам относятся L аргинин и L гистидин, так как в их отсутствие процессы синтеза белка значительно снижены. Организм может их синтезировать, но при некоторых патологических состояниях и у маленьких детей они могут синтезироваться в недостаточном количестве.

Аминокислоты, введенные в организм внутривенно, входят в один из двух возможных метаболических путей: анаболический путь, в котором аминокислоты связываются пептидными связями в конечные продукты специфические белки;метаболический путь, при котором происходит трансаминация аминокислот.

Аминокислота L аргинин особенно важна, т.к. она способствует оптимальному превращению аммиака в мочевину. Так, L аргинин связывает токсичные ионы аммония, которые образуются при катаболизме белков в печени. L яблочная кислота необходима для регенерации L аргинина в этом процессе и как энергетический источник для синтеза мочевины.

Наличие в препаратах заменимых аминокислот L орнитин аспартата, L аланина и L пролина также важно, т.к. они уменьшают потребность организма в глицине. Поскольку эта аминокислота слабо усваивается, при ее замене развитие гиперамониемии становится невозможным. Орнитин стимулирует глюкозоиндуцированную выработку инсулина и активность карбамоилфосфатсинтетазы, что способствует увеличению утилизации глюкозы периферическими тканями, синтезу мочевины, в сочетании с аспарагином уменьшению уровня аммиака. Содержащийся в растворах фосфор активизирует глюкозофосфатный цикл.

Растворы синтетических аминокислот

• стандартные (общего назначения)

• специальные (метаболически направленные), предназначенные  для больных с почечной или печеночной недостаточностью,  а также для детей.

Современные требования, предъявляемые к стандартным аминокислотным растворам:

•         наличие полного спектра незаменимых  АК;

•         содержание в растворе не менее 1/3 незаменимых АК (НАК);

•         наличие высокого коэффициента (>2,5) биологической ценности (КБЦ) – определяется по отношению азота НАК к общему азоту (ОА);

•         наличие оптимального отношения лейцин/изолейцин (около 1,6).

Характеристика некоторых стандартных АК растворов,

для ПЭП детей старшего возраста

Название	Фирма-производитель	Количество   АК / %  НАК	Содержание, г/л		Осмоляр-ность, мосм/л
			АК	Азот
Аминоплазмаль Е 5%	Б.Браун	20 / 40	50	8	1030
Аминоплазмаль Е 10%	Б.Браун	20 / 40	100	16	1030
Аминоплазмаль Е 15%	Б.Браун	19 / 42	150	24	1480
Аминостерил КЕ 10%	Фрезениус Каби	13 / 41	100	16	1048
Аминовен 5%	Фрезениус Каби	16 / 41	50	8,1	495
Аминовен  10%	Фрезениус Каби	16 / 46	100	16,2	990
Аминовен 15%	Фрезениус Каби	16 / 46	150	25,7	1505
Аминосол–Нео 10%	Хемофарм	16 / 41	100	16.2	990
Аминосол–Нео Е, 10%	Хемофарм	13 / 41	100	16,4	1137
Аминосол-Нео, 15%	Хемофарм	16 / 33	150	25,7	1505
Инфезол 100	Берлин-Хеми	19 / 42	100	15,6	1145
Инфезол 40	Берлин-Хеми	14 / 41	40	6,3	802
Хаймикс	Красфарма	13 / 62	80	11,4	1000

Необходимый для инфузии объем выбранного раствора АК с учетом реальной потребности конкретного пациента может быть рассчитан по формуле:

       МТ х Пср

V мл/сут =  -------------  х 100

        А х 6,25

 

V     - необходимый объем раствора АК, мл

МТ  - масса тела, кг

Пср - средняя суточная потребность больного  в условном белке, г/кг

А     - количество общего азота в 100 мл раствора, г.

 

Суточная потребность в белке и рекомендуемая скорость инфузии  аминокислот для пациентов различного возраста

 

Возраст	Суточная потребность в белке, г/кг в сутки	Скорость инфузии, г/кг в час
До 1 года	2,5 – 3,5	не более 0,1
1 – 7 лет	2 – 2,5
8 - 15 лет	1,5-2
Старше 15 лет и взрослые	1 - 2

Примечание:

1.      При нестабильном состоянии больных рекомендуется минимальная дозировка  АК;

2.      В случаях выраженного гиперкатаболизма (ожоги, тяжелая политравма, черепно-мозговая травма, сепсис и др.) при  относительно стабильном состоянии пациентов показана максимально рекомендуемая дозировка АК.

 

Аминокислотные растворы специального назначения

При печеночной недостаточности (особенно при наличии печеночной энцефалопатии) должны использоваться растворы, содержащие повышенное количество разветвленных АК (изолейцин, лейцин, валин), а также аргинина и пониженное количество ароматических АК (фенилаланин, триптофан, тирозин), а также метионина. Применение указанных АК растворов способствует повышению индекса Фишера (>3) и купированию явлений печеночной энцефалопатии. Повышенное содержание в этих растворах незаменимых АК способствует улучшению  синтеза белка.

Сравнительная характеристика специализированных аминокислот растворов типа «Гепа»

Название	Аминостерил – Гепа, 8% (Фрезениус Каби)	Аминоплазмаль – Гепа, 10% (Б. Браун)
Незаменимые АК,%	59,4	49,4
Разветвленные АК, %	41,2	33,0
Аргинин, %	13,4	8,8
Ароматические АК + метионин, %	3,4	5,0
Азот, г/л	12,9	15,3
Осмолярность, мосм/л	770	875
Углеводы и электролиты	нет	нет

 

Для больных с почечной недостаточностью предусмотрены специальные растворы АК, содержащие  8 незаменимых АК и гистидин, который у данной категории больных также становится незаменимым. Они предназначены для ПП больных с острой и хронической почечной недостаточностью для восполнения потерь аминокислот вследствие проводимого перитонеального или гемодиализа. Данные растворы АК назначаются, как правило, в тех случаях, когда не удается компенсировать нарастающие у больных явления белково-энергетической недостаточности с помощью специального перорального (сипинг) вспомогательного питания.

Специальные растворы для больных с почечной недостаточностью

Название	Аминостерил Нефро - 6,7% (Фрезениус Каби)	Нефрамин - 5,4% (Эджзаджибаши-Бакстер
Незаменимые АК, г/л	62	50
Гистидин, г/л	4,9	2,5
Электролиты	нет	нет
Осмолярность, мосм/л	534	435

 

Особенности обмена белка и белкового ПЭП у новорожденных

Усвоение белка здоровым недоношенным ребенком с гестационным возрастом 26-35 недель гестации составляет  примерно 70%. Оставшиеся 30% подвергаются оксидации и экскретируются. Следует отметить, что чем меньше гестационный возраст ребенка, тем большее активный белковый обмен в пересчете на единицу массы тела наблюдается в его организме.

Синтез эндогенного белка – энергозависимый процесс, для оптимального накопления белка организмом недоношенного ребенка требуется определенное соотношение белка и энергии. В условиях энергетического дефицита эндогенные белки используются как источник энергии

Оптимальным для роста и развития новорожденного считается соотношение 10ккал/1 г белка. В некоторых источниках приводится соотношение 1 белковая калория/10 калорий небелкового происхождения. Суточная потребность недоношенного новорожденного в белке составляет 2,5-3,0 г/кг.

.

Особенности обмена аминокислот у новорожденных

• повышена потребность в цистеине и метионине,

• таурин способствует развитию сетчатки и всасыванию жирных кислот с

длинной цепью без участия желчных кислот,

• аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин)

способствуют созреванию ЦНС и являются необходимым субстратом в

стрессовй реакции

• достаточные количесва аргинина предупреждают развитие

гипераммонийемии

Для новорожденных и детей  раннего возраста, а также недоношенных  предназначены специальные адаптированные растворы АК, учитывающие особенности метаболизма детей раннего возраста (Аминовен Инфант). Подобные растворы имеют определенные особенности:

• повышенное содержание незаменимых АК (> 50%);

• достаточное количество тирозина и малое содержание фенилаланина (у детей вследствие низкой активности фермента фенилаланингидроксилазы может накапливаться в избыточном количестве фенилаланин, оказывая токсический эффект и в тоже время может возникать дефицит тирозина);

• повышенное содержание цистеина и пониженное метионина (низкая активность фермента цистотианазы, метаболизирующей метионин, приводит к его накоплению);

• обязательное содержание таурина, являющейся незаменимой АК для детей раннего  возраста (обеспечивающая возбудимость нейронов, стабилизацию мембран, развитие сетчатки).