БОЛЕВАЯ ДИСФУНКЦИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ)

Грибова Н. П., Сотникова М. В.

Смоленская государственная медицинская академия, г. Смоленск, Россия

Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) нередко сопровождается болевым синдромом и является одной из самых распространенных среди всех заболеваний челюстно-лицевой области. Несмотря на постоянный интерес исследователей к данной проблеме, механизм возникновения боли при заболеваниях височно-нижнече- люстного сустава остается не достаточно изученным и дискутабельным. В результате это может приводить к неоправданному назначению медикаментозной терапии и влиять на исход заболевания.

Целью нашего исследования явилось уточнение патофизиологических особенностей болевого синдрома при заболеваниях височнонижнечелюстного сустава.

Для решения поставленной задачи мы использовали клинико-рен- тгенологические и электонейромиографические (ЭНМГ) методы исследования.

Клиническое обследование включало опрос, осмотр, лабораторное исследование (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи). Рентгенологическое исследование включало боковую томографию, зонографию ВНЧС с открытым и закрытым ртом, компьютерную томографию.

ЭНМГ обследование включало:

—билатеральную запись интерференционной электромиограммы

ссобственно жевательной мышцы с проведением спектрального анализа Фурье по амплитуде (минимальной, максимальной, средней) и частоте;

—билатеральную запись потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) с собственно жевательной мышцы с построением гистограмм распределения ПДЕ по длительности;

—анализ периодов экстероцептивной супрессии (ЭС) височной мышцы;

—анализ мигательного рефлекса с оценкой длительности, латентного периода, амплитуды первого и второго компонентов.

—анализ вызванного моторного ответа жевательной мускулатуры (латентность, амплитуда, длительность).

31

Всего обследовано 27 пациентов в возрасте от 16 до 67 лет (из них 20женщини7мужчин).ПриэтомсиндромболевойдисфункцииВНЧС наблюдался у 12 человек (44 %), вторичный остеоартроз ВНЧС — у 13 человек (48 %), ревматоидный артрит ВНЧС — у 1 человека (4 %), острый артрит ВНЧС — у 1человека (4 %). Длительность заболевания составляла от 1 недели до 3 лет.

Основнымклиническимпризнакомзаболеванияявиласьбольвсуставе и жевательных мышцах, которая наблюдалась у всех пациентов.

Для выяснения связи заболевания с патологией зубочелюстной системы были изучены разновидности прикуса и целостность зубных рядов, наличие преждевременных контактов. Число пациентов с интактными зубными рядами и больных с частичной потерей зубов оказалось фактически равным. Количество больных с ортогнатическим прикусом составило 18 человек (67 %), с прогенией — 2 человека (7 %), с перекрестным прикусом — 1 человек (4 %), с глубоким — 6 человек (22 %). Супраконкакты определялись у 4 человек (15 %).

Для уточнения патофизиологических особенностей болевого синдрома при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава использовали метод ЭНМГ.

При анализе параметров интерференционной ЭМГ средняя амплитуда биопотенциалов была снижена на фоне увеличенной амплитуды максимальной активности до 200 мкV и нормальным распределением ПДЕ по длительности по гистограмме. Лишь в одном случае из 7 была зарегистрирована произвольная залповая активность отдельных двигательных единиц собственно жевательной мышцы. Изменение электромиографической активности связано с изменением сократительной способности жевательных мышц.

Анализ параметров мигательного рефлекса показал отсутствие изменений латентных периодов 1 и 2 компонентов с одновременным увеличением амплитуды и длительности второго полисинаптического рефлекторного ответа, что может свидетельствовать о растормаживании рефлекторной дуги экстероцептивного рефлекса вследствие изменения надсегментарных тормозных механизмов.

Анализ периодов ЭС показал увеличение длительности первого периода ЭС, который реализуется интернейронами ингибирующими моторную порцию V пары ч. н.

Анализ М-ответа жевательной мускулатуры выявил большую вариабельность амплитуд без существенных изменений параметров длительности и латенции, что в целом может указывать на отсутс-

32

твие невральных изменений на фоне патологической синхронизации двигательных единиц за счет нарушения сократительной способности жевательных мышц.

Таким образом, в основе болевого синдрома при дисфункции ВНЧС лежит как нарушение анатомической целостности зубного ряда и прикуса, так и нарушение функциональной активности рефлекторных дуг экстероцептивных рефлексов мимической мускулатуры с усилением функциональной активности интернейронов, ингибирующих моторную порцию V пары ч. н., и последующим вовлечением в патологический процесс двигательных единиц с изменением их синхронизации, но без признаков структурной перестройки.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

ЦЕРВИКОКРАНИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Загорулько О. И., Гнездилов А. В., Сыровегин А. В., Медведева Л. А.

Клинико-диагностический отдел ГУ РНЦХ им. Б. В. Петровского РАМН, г. Москва, Россия

Тридцатилетний опыт работы по изучению болевых синдромов, базирующийся на основе интегративных принципов — сочетании методов официальной и традиционной медицины, позволяет нам разработать четкие принципы контроля и оптимизации выбора методов терапии болевых синдромов цервикокраниальной локализации. Собственные статистические данные за последние 5 лет работы отделения терапии болевых синдромов свидетельствуют, что боли в области головы и шеи являются одним из наиболее распространенных болевых синдромов. Причем, более чем в половине случаев за медицинской помощью обращаются лица трудоспособного возраста. Отмечается тенденция к «омоложению» и более широкому распространению болевых синдромов цервикокраниальной локализации.

План обследования пациента с жалобами на боли в области головы и шеи должен включать: тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания, неврологический, нейроортопедический и нейроофтальмический осмотр, нейропсихологическое тестирование, ЭЭГ, УЗДГ БЦА, рент-

33

ген шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника, ЭНМГ перикраниальной мускулатуры, компьютерную пульсометрию, Omura-тест, метод Ryodorraky, электропунктурную аурикулярную и корпоральную диагностику.

Нобходимо отметить, что лечение более 90 % пациентов отделения терапии болевых синдромов проводится амбулаторно. Поэтому в основу терапии острой боли (или обострения хронической) мы положили следующие принципы:

1.Отказ от использования наркотических анальгетиков и сильнодействующих психотропных препаратов.

2.Оперативная диагностика и выбор методов лечения.

3.Стремление к облегчению состояния уже после первого посещения специалиста.

4.Динамический контроль за лечением и адекватность рекоменда-

ций.

5.Стремление к сокращению сроков лечения.

6.Профилактика последующих рецидивов заболевания или обострений при хронических болевых синдромах.

В лечении болевых синдромов цервикокраниальной локализации мы выделяем следующие этапы:

• Купирование острого болевого синдрома.

• Профилактика последующих обострений болевого синдрома.

• Лечение в межприступный преиод (при хронических болевых синдромах).

Лечебные мероприятия следует начинать с немедикаментозных воздействий, таких как корпоральная акупунктура, прижигания, аурикулярная терапия, а также малые кровопускания и прижигания. Главные акупунктурные точки при болевых синдромах цервикокраниальной локализации — VB20, VG20. Немедикаментозные воздействия осуществляются в соответствии с основными меридианами, причем должны использоваться как основные, так и дополнительные (отдаленные) точкимеридианов.Наначальныхэтапахразвитияболевогосиндромаможно воздействовать на основные и на дополнительные точки, тогда как

вслучае интенсивной боли начинают воздействия с отдаленных точек. Кроме иглорефлексотерапии для купирования боли можно прибегать к микрофармакопунктурным воздействиям. Топографически точки инъекций также совпадают с активными точками основных меридианов. В качестве препаратов могут быть использованы как аллопатические, так

34

и гомеопатические лекарственные средства, в зависимости от каждого конкретного случая заболевания.

При отсутствии клинического эффекта от немедикаментозных воздействий,мыприбегаемкназначениюлекарственныхсредств.Какправило, это препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, центральные миорелаксанты, витамины группы В и др.

Лечение болевых синдромов цервикокраниальной локализации вне обострения должно быть направлено, прежде всего, на нормализацию миофасциального дисбаланса данной области и коррекцию сопутствующих сомато-вегетативных расстройств. На данном этапе эффективны: поверхностное иглоукалывание, прижигания (прогревания) биологически активных точек, точечный массаж (воздействие на активные точки надавливанием), методики «мягкой» мануальной терапии — мобилизацию без импульса, нейромышечную терапию (постизометрическую миорелаксацию), лечебную физкультуру, массаж, микрофармакоакупунктуру. Считаем необходимым проведение манипуляций не только в области шейного отдела, но также в области нижележащих отделов позвоночника.

Подобный комплексный подход к лечению болевых синдромов цервикокраниальной локализации позволяет более эффективно и безопасно купировать болевой синдром и сочетает в себе как немедикаментозные воздействия различного рода, так и современные медикаментозные средства с более высокой эффективностью на различных этапах заболевания.

ПРИМЕНЕНИЕ АНАЛИЗА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА И ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОСОНОГРАФИИ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ

ЛЕЧЕНИЯ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ АППАРАТОМ «СИМПАТОКОР-01»

Казаков Я. Е., Кубланов В. С.

ГУЗ СО «Институт медицинских клеточных технологий», ГОУЗ СОКП Госпиталь для ветеранов войн,

г. Екатеринбург, Россия

Хорошо известно, что во многих случаях головные боли сопровождаются различными по выраженности и форме нарушениями регуляции тонуса церебральных артерий и вен и психовегетативными расстройствами. В свою очередь, большинство методов лечения голо-

35

вной боли так или иначе воздействует на механизмы регуляции внутричерепной гемодинамики и функционирование лимбико-ретикуляр- ной системы. В этой связи вегетативную нервную систему можно рассматривать в качестве идеальной мишени для лечебного воздействия при головных болях различного генеза, так как через функции вегетативной нервной системы реализуется эфферентная (симпатическая) констрикторная иннервация сосудов головного мозга, психоэмоциональная окраска болевых ощущений и формирование связанных с головной болью тревожных и невротических расстройств. При этом представляется важным, что лечебное воздействие должно быть не только эффективным в отношении головной боли, но безопасным

ипо возможности позитивно влияющим на состояние мозгового кровообращения и вегетативной нервной системы.

Для лечения головных болей нами более 10 лет используется метод динамическойкоррекцииактивностисимпатическойнервнойсистемы (ДКАСНС), который реализуется с помощью чрескожного воздействия на шейные ганглии симпатической нервной системы (СНС) вращающимся пространственно-распределенным полем электрических импульсов. Подобное поле формируется между двумя многоэлементными электродами в аппарате «СИМПАТОКОР-01» («Экологическая

имедицинская аппаратура (научные исследования и промышленные разработки)», Россия, регистрационное удостоверение в государственном реестре медицинских изделий РФ № 29/03051097/1267-00 от 30.11.2000). Курс лечения методом ДКАСНС состоит из нескольких циклов, в каждом из которых чередуются два режима — воздействия полем импульсов тока на ганглии СНС и квазифункционального покоя. Происходящие и в том, и в другом режимах изменения активности СНС являются одновременно возмущениями для системы регуляции мозгового кровообращения. ДКАСНС позволяет устранять головные боли, регулировать взаимосвязанные с ними нарушения в системе кровоснабжения головного мозга и отдельных ее бассейнов, и нормализовать вегетативный статус. Применение данного метода лечения головной боли в клинической практике обеспечивает высокую эффективность лечебного процесса. Так, у больных с мигренью, головными болями мышечного напряжения удавалось добиться полного исчезновения или значительного уменьшения интенсивности головных болей более чем в 90 % случаев, период ремиссии в среднем продолжался от 6 до 12 месяцев. Головная боль часто сопутствует широко распространенным в популяции заболеваниям — артериальной

36

гипертензии, дегенеративно-дистрофическим заболеваниям позвоночника, последствиям черепно-мозговых травм, которые сопровождаются цереброваскулярными и вегетативными расстройствами, поэтому применение ДКАСНС у таких пациентов должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей вегетативного статуса и состояния мозгового кровообращения. Для этого мы предлагаем использовать методы анализа вариабельности ритма сердца и транскраниальной допплеросонографии соответственно (заявка на изобретение р/н 2005107075 от 11.03.2005).

Проведено лечение методом ДКАСНС 50 пациентов, страдающих головными болями, в анамнезе перенесших закрытую черепно-мозго- вую травму. Перед каждой лечебной процедурой производили измерение систолического и диастолического и оценку среднего артериального давления (САД). Перед курсом ДКАСНС и после окончания лечения у каждого пациента исследовали состояние мозгового кровообращения методом транскраниальной допплерографии на аппарате «ТС-2020 «Pioneer» (ЕМЕ, Германия). Во время первого исследования исключали наличие грубой морфофункциональной патологии сосудов, одновременно проводили функциональные (дыхательные и компрессионные) пробы для оценки состояния контуров регуляции мозгового кровотока. До и после курса лечения на основании показателей средней скорости кровотока (Vcр) и диастолической скорости кровотока (Vдиаст) в средних мозговых артериях и значения САД производили расчет величины церебрального перфузионного давления (ЦПД) по формулеM.Czosnyka(ЦПД=САД×(Vдиаст/Vср)+14),ирасчетвели- чинывнутричерепногодавления(ВЧД)поформулеВЧД=САД–ЦПД. Исходно у 14 пациентов было выявлено повышение внутричерепного давления (более 15 мм рт. ст.). Регистрацию сердечного ритма с помощью ЭКГ во II отведении и статистическую обработку вариабельности сердечного ритма для оценки вегетативного тонуса и реактивности проводили с помощью алгоритмов временного или спектрального анализа на комплексе «Энцефалан-131-03» (МедикомМТД, Россия) перед началом лечения, после первого сеанса, 5 сеанса и в конце лечения (как правило, после 10 сеансов ДКАСНС). Состояние вегетативной нервной системы оценивалось путем анализа 5-минут- ных записей ЭКГ в состоянии покоя и при проведении пассивного ортстатического теста с помощью поворотного стола Lojer (Vammalan Konepaja DY, Финляндия) в соответствии со «Стандартами измерения, физиологической интерпретации и клиническому использова-

37

нию вариабельности ритма сердца» рабочей группы Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии.

На основании полученных данных при проведении ДКАСНС для каждого пациента выбирались биотропные параметры поля (амплитуда, частота и длительность импульсов тока), обеспечивающие блокирование активности или электростимуляцию симпатической нервной системы, в зависимости от ее исходного тонуса и реактивности. При выраженной или умеренной симпатикотонии обеспечивали блокирование активности симпатической нервной системы; в случае вегетативного равновесия, умеренной или выраженной ваготонии при воздействии обеспечивали стимуляцию активности симпатической нервной системы. Установлено, что при проведении ДКАСНС с выбором биотропных параметров поля, основанном на учете показателей вариабельности ритма сердца у всех пациентов с повышенным внутричерепным давленим зафиксировано его снижение, что оценивалось по динамике допплерографических показателей. В этой группе больных при снижении внутричерепного давления соответствующие изменения среднего артериального и церебрального перфузионного давления не выходили за пределы нормальных значений.

Выводы: 1. Использование результатов спектрального анализа вариабельности ритма сердца для выбора биотропных параметров поля при лечении головных болей методом ДКАСНС с использованием аппарата «СИМПАТОКОР-01» позволяет существенно оптимизировать результаты лечения и избежать нежелательных изменений показателей мозгового кровообращения.

2. Больным, страдающим головными болями на фоне перенесенной черепно-мозговой травмы и повышения внутричерепного давления, в ходе лечения необходимо мониторировать параметры мозгового кровотока с помощью транскраниальной допплеросонографии для оценки состояния церебрального перфузионного и внутричерепного давления.

38