Раздел II Санитарно-эпидемиологическая оценка лпо

2.1 Краткий анализ основных нормативных документов для санитарно-эпидемиологической оценки ЛПО и рекомендации по их использованию

Для практикующих специалистов лечебного профиля знание сущности нормативных документов, регламентирующих санитарно-эпидемиологический режим ЛПО, и умение корректно их использовать, необходимы в следующих случаях:

- самоконтроль за соблюдением санитарно-эпидемиологических регламентов деятельности;

- организация и участие в проведении производственного контроля санитарно-эпидемиологического режима в ЛПО;

- выстраивание рационального взаимодействия с представителями системы Роспотребнадзора, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор за ЛПО, и участвующих в процедуре их лицензирования;

- проведение обучения среднего, младшего и обслуживающего персонала основам деятельности по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия ЛПО;

- проведение работы по гигиеническому образованию и воспитанию населения.

Следует отметить, что правовой нормативный базис, регламентирующий санитарно-эпидемиологические требования к ЛПО, представляет собой постоянно развивающуюся и совершенствующуюся систему. Рассмотрим некоторые аспекты указанного развития и совершенствования.

Долгое время основным нормативным документами для санитарно-эпидемиологической оценки ЛПО являлся СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации 06.06.2003 г. № 124.

Нельзя не отметить, что указанный документ достаточно полно реализовали свою роль как важного инструмента обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ЛПО. Отдельные положения данного нормативного документа не потеряли актуальности до настоящего времени.

В настоящее время обсуждаемый документ отменен.

В 2010 году вступил в силу новый нормативный документ СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

В этом же году вступил в силу важный нормативный документ СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами». По мнению составителя учебного пособия, данный нормативный акт представляет собой классический образец документа системы государственного санитарно-эпидемиологического нормирования Российской Федерации.

Итак, на сегодняшний день основной нормативный документ для оценки санитарно-эпидемиологического режима ЛПО – это СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Для корректного использования на практике этого документа, необходимо знать его особенности, в частности, положительные и негативные стороны. Причём отдельные негативные стороны носят, по нашему мнению, объективный характер. Представляем критический анализ обсуждаемого документа.

1) В СанПиН не прослеживаются условия сужения допустимого диапазона действия факторов внутрибольничной среды или уменьшения их уровня, в том числе микроклиматических факторов. Между тем, для больных, в сравнении со здоровыми, данный аспект проблемы имеет существенное значение, что наглядно демонстрируется на рисунке 1 на примере микроклиматических факторов.

Здоровые

-

+

Больные

-

+

Оптимальный микроклимат

Допустимый микроклимат

Недопустимый микроклимат

Рис. 1. Диапазоны микроклимата для здоровых и больных людей

Следует отметить, что это общий недостаток, касающийся ЛПО любой специализации, в основном, стационаров. Причём данный недостаток имеет и объективную сторону, заключающуюся в сложности управления уровнями и диапазонами факторов внутрибольничной среды.

По большинству нормируемых параметров внутрибольничной среды санитарно-эпидемиологические требования не отличаются для таковых для помещений жилых и общественных зданий. То есть, игнорируется повышенная чувствительность больного человека к воздействию повреждающих факторов среды обитания.

2) СанПиН не является самодостаточным нормативным актом. Для проведения полной санитарно-эпидемиологической оценки ЛПО необходимы другие нормативные документы, регламентирующие, например, питание, содержание вредных веществ в атмосферном воздухе на территории ЛПО, уровни физических факторов, в том числе ионизирующих и неионизирующих излучений и т.д. Однако, следует отметить, что в сравнении с предыдущими нормативными документами СанПиН 2.1.3.2630-10 более рационален, так как ряд нормативных требований к факторам внутрибольничной среды представлен в приложениях.

Приводим некоторые нормативные акты, которые могут быть востребованными для контроля санитарно-эпидемиологического режима в ЛПО.

- СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений».

- СанПиН 2.2.1/2.1.1.1278-03 «Гигиенические требования к естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых и общественных зданий» (с изменениями и дополнениями).

- СанПиН 2.2.1/2.1.1.1076-01 «Гигиенические требования к инсоляции и солнцезащите помещений жилых и общественных зданий и территорий».

- СН 2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки».

- СН 2.2.4/2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий».

- СанПиН 2.2.4/2.1.8.582-96 «Гигиенические требования при работах с источниками воздушного и контактного ультразвука промышленного, медицинского и бытового назначения».

- Р 2.2.4/2.2.9.2266-07 «Гигиенические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих ультразвуковые исследования».

- СН 2.2.4/2.1.8.583-96 «Инфразвук на рабочих местах, в жилых и общественных помещениях и на территории жилой застройки».

- СанПиН 2.6.1.2523-09 «Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009)».

- СП 2.6.1.262-10 «Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010)».

- СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований».

- СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03 «Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы» (с изменениями и дополнениями).

- СанПиН 2.2.4.1191-03 «Электромагнитные поля в производственных условиях».

- СанПиН 2.2.4.1329-03 «Требования по защите персонала от воздействия импульсных электромагнитных полей».

- ГН 2.1.8/2.2.4.2262-07 «Предельно допустимые уровни магнитных полей частотой 50 Гц в помещениях жилых, общественных зданий и на селитебных территориях».

- СанПиН 5804-91 «Санитарные нормы и правила устройства и эксплуатации лазеров».

- СП 2.3.6.1079-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья» (с изменениями и дополнениями).

- СанПиН 2.3.2.1324-03 «Гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов».

- СП 3.5.1378-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности».

Обсуждаемая проблема носит объективный характер, так как совмещение всех санитарно-эпидемиологических требований к различным факторам и условиям в ЛПО в одном нормативном документе, привело бы к его чрезмерному объему и повторению тех позиций, которые содержатся в других нормативных актах.

Рекомендации по использованию нормативных правовых актов при санитарно-эпидемиологической оценке ЛПО.

1) Как указывалось выше, система государственного санитарно-эпидемиологического нормирования постоянно развивается и совершенствуется. Периодически отдельные документы отменяются и утверждаются новые. Это нормальный процесс, обусловленный, в частности, необходимостью учета новых научных данных, изменений законодательных актов и т.д. Поэтому необходим мониторинг нормативных актов, чтобы исключить использование на практике документов, утративших силу. Для проведения этого мониторинга в настоящее время идеальные возможности представляет Интернет. Вся информация о состоянии нормативной и методической базы системы Роспотребнадзора выставляется на его сайте, причём данная информация весьма оперативна. В данном пункте необходимо указать, что необходимо осуществлять мониторинг состояния не только документов, предназначенных для санитарно-эпидемиологической оценки ЛПО, но и других необходимых документов, которые должны использоваться в этом процессе. Основные из этих документов приведены выше. Таким образом, сущность первого пункта рекомендаций состоит в необходимости создания полноценного нормативного правового базиса для обеспечения корректности санитарно-эпидемиологической оценки ЛПО и правовой состоятельности её результатов.

2) При проведении санитарно-эпидемиологической оценки ЛПО по отдельным показателям их санитарно-эпидемиологического благополучия необходимо определить раздел, подраздел, пункт, подпункт и приложение, на основании которого должен оцениваться тот или иной показатель. Для реализации этой рекомендации необходимо знать структуру нормативных документов, их рубрикацию. Если по результатам санитарно-эпидемиологической оценки ЛПО формируется какой-либо официальный документ, должный иметь правовую состоятельность, то в этом документе при оценке какого-либо конкретного показателя необходимо приводить ссылки на указанные выше структурные элементы нормативного документа. Данная рекомендация приобретает статус обязательной при решении ситуационных задач по разделамIIи IIIучебного пособия.

3) Как правило, установленные в процессе санитарно-эпидемиологи-ческой оценки ЛПО нарушения нормативных требований влекут за собой те или иные негативные медико-социальные последствия для пациентов, персонала, населения. Поэтому обязательным требованием является формирование заключения (прогноза) указанных последствий. Для этого, необходимо глубоко проникнуть в сущность взаимосвязи в системе «среда обитания–внутрибольничная среда–пациент-персонал». Решение ситуационных задач по соответствующим разделам учебного пособия призвано обеспечить у студентов навыки формирования такого рода прогнозов.

Приведенные три рекомендации представлены без детализации отдельных положений, а возникающие вопросы при изучении темы выясняются при решении ситуационных задач в период аудиторной работы.

В заключение настоящего подраздела учебного пособия, следует отметить особенность нормативного базиса для оценки санитарно-эпидемиологического режима ЛПО. Эта особенность заключается в том, что в содержании нормативных актов самым тесным образом сопряжены гигиенические и эпидемиологические стороны обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ЛПО. Данное обстоятельство является еще одним, достаточно веским основанием необходимости подготовки специалистов в области больничной гигиены, которые могли бы реализовывать комплексный подход при санитарно-эпидемиологической оценке ЛПО.

2.2 Санитарно-эпидемиологические требования к санитарно-эпидемиологическому режиму ЛПО и методология его оценки

Санитарно-эпидемиологические требования к размещению и территории ЛПО.

Санитарно-эпидемиологические требования к размещению и территории ЛПО изложены в разделе 2 главы I «Требования к размещению и территории лечебно-профилактических организаций (ЛПО)» СанПиН 2.1.3.2630-10 (приложение 4 к данному учебному пособию).

Следует отметить, что данный раздел представляет весьма полноценный нормативный базис для санитарно-эпидемиологической оценки ЛПО по данному критерию. Выполнение требований раздела способствует решению других задач обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ЛПО, а именно:

- профилактика ВБИ в ЛПО и инфекций у населения (подразделы 2.1, 2.2, 2.6, 2.7, 2.9, 2.14, 2.16, 2.17);

- создание оптимальных психологических условий для персонала и пациентов ЛПО (подразделы 2.8, 2.15, 2.16);

- предупреждение вредного воздействия на персонал и пациентов вредных факторов больничной среды (подразделы 2.3,2.4, 2.5,2.6, 2.9, 2.10, 2.11, 2.12, 2.13, 2.14);

- создание оптимальных условий освещения в помещениях ЛПО (подраздел 2.13);

- решение проблем обращения с отходами ЛПО (подраздел 2.17).

Таким образом, санитарно-эпидемиологическая оценка по локальному критерию, как кажется на первый взгляд, способствует оценке ЛПО и по другим весьма важным критериям обеспечения их санитарно-эпидемиологического благополучия. Именно с этих позиций должен осуществляться контроль санитарно-эпидемиологического режима ЛПО по каждому из критериев.

Санитарно-эпидемиологические требования к зданиям, сооружениям и помещениям ЛПО.

Указанные в наименовании рубрики требования представлены в разделе 3 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 «Требования к зданиям, сооружениям и помещениям» (приложение 4).

При санитарно-эпидемиологической оценке ЛПО по данному критерию, как и по предыдущему, решается ряд задач, в частности:

- профилактика ВБИ в ЛПО и инфекций у населения (подразделы 3.3, 3.5, 3.6, 3.12, 3.14, 3.15,3.16, 3.17, 3.18, 3.19);

- создание оптимальных психологических условий для персонала и пациентов ЛПО (подраздел 3.10);

- создание оптимальных условий трудовой деятельности персонала (подразделы 3.1, 3.4, 3.6, 3.17);

- создание особых условий для пациентов с учетом их малой мобильности (подразделы 3.2, 3.13);

- предупреждение вредного воздействия на персонал и пациентов вредных факторов больничной среды (подразделы 3.5, 3.6,3.8, 3.10, 3.11);

- создание оптимальных условий освещения в помещениях ЛПО (подраздел 3.8);

- создание условий для использования ЛПО в качестве учебной и научной базы (подраздел3.7).

Таким образом, в процессе санитарно-эпидемиологической оценки зданий, сооружений и помещений комплексно решаются важнейшие вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ЛПО.

К сожалению, в российских ЛПО не внедряется зарубежный опыт планировки палат, согласно которому к ним предъявляются следующие требования:

- расположение коек торцом к стене, что обеспечивает свободный доступ к койкам персонала с обеих сторон, облегчает проведение диагностических и лечебных мероприятий для лежачих пациентов;

- обеспечение возможности вывоза койки из палаты без передвижения других коек;

- четкое распределение пациентов по палатам в зависимости от тяжести их состояния;

- учет необходимости максимального приближения условий в палатах (в других помещениях пребывания пациентов) к домашним с целью нивелирования проявлений психического госпитализма, в частности, учет основных принципов дизайна, в том числе возможностей цветового кондиционирования.

Санитарно-эпидемиологические требования к внутренней отделке помещений ЛПО.

Указанные требования содержатся в разделе 4 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 (приложение 4).

В дополнение к содержанию указанного раздела СанПиН необходимо указать, что внутренняя отделка помещений СМО призвана способствовать решению следующих задач обеспечения их санитарно-эпидемиологического благополучия:

1) предупреждение токсических поражений персонала и пациентов опасными химическими веществами, в том числе ртутью, а также токсикантами, выделяемыми отделочными материалами.

2) Предупреждение развития ВБИ за счет обеспечения требований доступности отделочных конструкций для проведения их мытья и дезинфекции.

3) Создание дополнительных условий для обеспечения оптимального освещения за счет организации соответствующего цветового кондиционирования (цветового дизайна).

4) Обеспечение реализации принципов эстетики при отделке помещений СМО.

Для решения первой задачи важно отсутствие условий для скопления токсических веществ, особенно ртути, в деталях отделочных конструкций. Данное положение обеспечивается соблюдением требований к устройству ограждающих поверхностей (полов, стен, потолков). В данном аспекте важно отсутствие щелей, негерметичных швов, трещин между элементами отделочных конструкций. В данном плане в помещениях ЛПО издавна используется оборудование так называемых «фартуков» (рисунок 2), надежно обеспечивающих герметичность в местах перехода полового покрытия к покрытию стен.

Материал

пола

Внутренний

пандус

Линолеум

Материалы

стены

Рис. 2. Устройство «фартука»

Для решения второй задачи в разделе 4 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 предусмотрено, в частности, требование доступности отделочных конструкций для их мытья и дезинфекции

К сожалению, в обсуждаемом разделе нормативного документа отсутствуют конкретные требования по организации в функциональных помещениях цветового кондиционирования. Сегодня эти требования учитываются на промышленных предприятиях, в детских организациях. Если учесть, что для пациентов ЛПО нормирование факторов больничной среды должно в полной мере обеспечить реализацию принципа оптимальности, то данный факт вызывает недоумение. Очевидно, что для создания оптимальных условий для пациентов необходимо использовать все известные и возможные для этого способы. Кроме того, реализация принципов цветового кондиционирования при отделке помещений ЛПО, могла бы обеспечить оптимальные условия для персонала. Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о том, что цветовое кондиционирование способствует повышению работоспособности работников, в необходимых случаях повышению тонуса ЦНС, а в некоторых случаях – созданию оптимальных условий для отдыха.

Решение четвертой задачи важно для обеспечения оптимального психологического статуса персонала и пациентов, в том числе для профилактики психического (психологического госпитализма), сущность проблем которого представлена в разделе III настоящего раздела учебного пособия.

Таким образом, рациональная отделка функциональных помещений ЛПО, способствует решению важных проблем обеспечения их санитарно-эпидемиологического благополучия.

Санитарно-эпидемиологические требования к водоснабжению и канализации ЛПО.

Требования к водоснабжению и канализации ЛПО представлены в разделе 5 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 (приложение 4).

Рассматривая эти требования, можно заключить, что по основным позициям они не отличаются от тех, которые приняты при организации водоснабжения и канализации городских и сельских поселений.

Однако, имеют место и позиции, учитывающие особенности функционирования ЛПО, в частности, обусловливающие особо важную роль водного фактора и организации обращения со сточными водами. В этой связи контроль выполнения нормативных требований к водоснабжению и канализации ЛПО имеет ряд направлений:

- профилактика инфекционного госпитализма или ВБИ;

- предупреждение токсических поражений персонала и пациентов ЛПО, ассоциируемых с водным фактором;

- создание условий для соблюдения персоналом и пациентами правил личной гигиены;

- охрана окружающей среды от загрязнения сточными водами ЛПО;

- бесперебойное обеспечение ЛПО горячей водой;

- обеспечение безопасности систем водоснабжения по критерию температуры нагревательных приборов для отдельных категорий пациентов.

Для решения ряда перечисленных позиций в последние годы в ЛПО широко внедряются локтевые и сенсорные смесители холодной и горячей воды (рисунки 3 и 4).

Рис. 3. Смесители локтевые

Рис. 4. Смесители сенсорные

Важно, что нормативными требованиями предусмотрена организация бесперебойного обеспечения ЛПО горячей водой при любых обстоятельствах, в том числе и при аварийных ситуациях.

Санитарно-эпидемиологические требования к отоплению, вентиляции, микроклимату и воздушной среде помещений ЛПО.

Санитарно-эпидемиологические требования к этим важнейшим факторам обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ЛПО представлены в разделе 6 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 (приложение 4).

Проблема создания в помещениях ЛПО оптимального микроклимата стоит весьма остро, особенно в отдельных их подразделениях, в которых имеются источники тепловыделения значительной интенсивности. Данная проблема комплексная, в решение которой должны быть задействованы мероприятия по рациональному устройству систем вентиляции.

Следует указать, что в современных ЛПО, особенно частных, ввиду высокой конкуренции, проблеме микроклимата, как правило, уделяется большое внимание: приобретается и эксплуатируется новейшее вентиляционное оборудование. Например, во многих ЛПО эффективно используются самые современные сплит-системы (рисунок 5).

Рис. 5. Современная сплит-система

Для санации воздуха помещений широко используются установки ультрафиолетовые бактерицидные (рисунок 6).

Рис. 6. Установка ультрафиолетовая бактерицидная

Как указывалось в подразделе 2.1, к сожалению, в гигиеническом нормировании микроклимата помещений ЛПО не учитывается фактор повышенной чувствительности больного человека к тем или иным факторам внутрибольничной среды. По мнению составителей учебного пособия, необходимо в данном плане реализовывать опыт немецких гигиенистов, разработавших условия оптимизации микроклимата в ЛПО с учетом их специфики:

1) Выведение параметров микроклимата из особенностей терморегуляции больного.

2) Ужесточение требований к оптимальному микроклимату.

3) Сужение допустимого диапазона действия микроклиматических факторов.

4) Создание динамического микроклимата для различных больных и персонала.

5) Индивидуализация оптимальных параметров микроклимата в зависимости от степени нарушения теплового обмена больного.

6) Способствование нормализации теплового обмена и использование её как одного из лечебных факторов.

7) Выведение параметров микроклимата для персонала с учетом особенностей профессиональной деятельности.

К сожалению, российская система обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ЛПО пока не в состоянии обеспечить приведенные выше условия. Остаётся надеяться, что когда-нибудь это произойдет. Причём, с учетом важности микроклиматического фактора в ЛПО – чем раньше, тем лучше.

Качество воздушной среды – понятие многокомпонентное и включает в себя, кроме физических факторов, определяющих микроклимат помещений ЛПО, следующие характеристики:

- содержание микроорганизмов;

- содержание механических частиц (твердых аэрозолей);

- содержание и соотношение в воздухе основных его компонентов, в основном, кислорода и углерода диоксида;

- содержание вредных веществ.

Основными детерминантами особого значения влияния состава воздушной среды на организм пациента ЛПО являются:

- ограниченная подвижность больного;

- пребывание (подчас длительное) в помещении с малодинамичным микроклиматом;

- повышенная, иногда извращенная чувствительность и реактивность больного на внешние воздействия;

- нарушение окислительно-восстановительных процессов и развитие кислородной недостаточности, которыми сопровождается значительная часть заболеваний;

- поступление в воздух больничных помещений веществ, создающих специфический для больничного помещения комплекс химического загрязнения.

По мнению одного из ведущих специалистов России в области больничной гигиены А.П. Щербо основными источниками загрязнения воздушной среды в больничной палате, являются:

- сам больной, так как примерно 1/5 токсичных веществ от общей химической загрязненности воздуха палаты выделяется с выдыхаемым воздухом больных; это, как правило, недоокисленные органические вещества (альдегиды, кетоны, аммиак, непредельные углеводороды и др.);

- полимерные строительные и отделочные материалы, продукты деструкции которых — фенол, формальдегид, бензол, хлористый винил, стирол, непредельные углеводороды и др., обладающие высокой биологической активностью, носящей деструктивный характер.

С учетом приоритетного значения качества воздушной среды, в основу современной группировки помещений ЛПО по классам чистоты, положены именно показатели качества их воздушной среды. Эта группировка, представленная в таблице 1, в значительной степени способствует обоснованию целенаправленных мероприятий по поддержанию качества воздушной среды, в том числе направленных на профилактику госпитальных инфекций.

Таблица 1