Группировка помещений учреждений здравоохранения по классам чистоты
|
Класс помещения |
Допустимое содержание микроорганизмов в воздухе |
Допустимое содержание механических частиц в воздухе |
|
А (A) |
Отсутствие микроорганизмов |
До 3500 частиц размером > 0,5 мкм в 1 м3 (при отсутствии микроорганизмов) |
|
Б (B) |
До 5 микроорганизмов в 1 м3 |
До 3500 частиц размером > 0,5 мкм в 1 м3 |
|
В (C) |
100 микроорганизмов в 1 м3 |
До 2000 частиц размером > 5 мкм в 1 м3 |
|
До 350000 частиц размером > 0,5 мкм в 1 м3 | ||
|
Г (D) |
500 микроорганизмов в 1 м3 |
До 20000 частиц размером > 5 мкм в 1 м3 |
|
До 3500000 частиц размером > 0,5 мкм в 1 м3 |
Вопросы вентиляции и отопления, обеспечивающие качество воздушной среды в помещениях ЛПО, осваиваются студентами при изучении других блоков учебных регламентов, в связи с чем, они в данной рубрике дополнительно не обсуждаются.
Санитарно-эпидемиологические требования к естественному и искусственному освещению помещений ЛПО.
Требования к освещению помещений СМО изложены в разделе 7 главы 1 СанПиН 2.1.3.2630-10 (приложение 4). Однако данный раздел для оценки освещения в ЛПО не является самодостаточным, как и большинство других разделов. Дополнительно необходимо использовать СанПиН 2.2.1/2.1.1.1278-03 «Гигиенические требования к естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых и общественных зданий» (с изменениями и дополнениями). Кроме того, необходимо использовать соответствующий нормативный документ, регламентирующий гигиенические условия освещения рабочих мест персонала, эксплуатирующего ПЭВМ.
Следует отметить, что световой среде в современных ЛПО уделяется большое внимание, так как состояние этой среды в значительной степени определяет безопасность проводимых специалистами манипуляций, а также возможность ухудшения зрения. Кроме того, как правило, проблемы освещения, главным образом, естественного, тесно связаны с проблемами обеспечения оптимального микроклимата, определяемого, в частности, ориентацией и оборудованием световых проёмов.
Далее, при санитарно-эпидемиологической оценке ЛПО нельзя забывать о том, что создание оптимальных условий освещения диктует определенные требования к размещению, планировке ЛПО, в том числе планировке оборудования функциональных помещений, изложенные в обсуждаемом разделе СанПиН 2.1.3.2630-10, а также в других соответствующих разделах этого нормативного документа.
Важным аспектом оценки освещения основных помещений ЛПО является использование при организации искусственного освещения определенных видов светильников. На рисунке 7 представлен бестеневой рефлектор, широко применяемый в ЛПО, в частности, для освещения поля зрения при локальных оперативных вмешательствах, в процессе перевязок и т.д.
Рис. 7. Рефлектор бестеневой
На рисунке 8 демонстрируются некоторые модификации бестеневых светильников для операционных.
Рис. 8. Наиболее часто используемые хирургические
Бестеневые светильники
При рассмотрении нормативных требований раздела 7 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 обращают внимание некоторые из них. Например, вызывает сомнение целесообразность позиций подразделов 7.3. и 7.4. Так, по подразделу 7.3 в подвальных помещениях без естественного освещения допускается размещение таких помещений, как помещения для занятий персонала, конференц-залы, помещения отдыха, приема пищи, тренажерные залы, массажные кабинеты, кабинеты мануальной терапии, кабинеты безигольной рефлексотерапии, кабинеты гирудотерапии, в которых роль естественного освещения для реализации функционального их назначения очевидна, и при этом достаточная высока.
Далее, в цокольном этаже допускается размещать кабинеты приема врачей при соблюдении нормируемого значения КЕО (подраздел 7.4). Несмотря на то, что данный подраздел содержит условие заглубления цокольного этажа не более метра, обеспечить нормируемый уровень КЕО чрезвычайно сложно, а в большинстве случаев – невозможно. Кроме того, при приемах врачей в кабинетах, расположенных в цокольных этажах, возникают другие проблемы, в частности, психологические и для персонала, и для пациентов.
Указанные сомнения приведены лишь для того, чтобы при организации освещения указанных выше помещений избегать, по возможности, хотя и допустимых, но всё же нежелательных вариантов их размещения.
Санитарно-эпидемиологические требования к инвентарю и технологическому оборудованию ЛПО.
Указанные в наименования требования представлены в разделе 8 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 (приложение 4).
Следует отметить, что реализация требований к инвентарю и технологическому оборудованию ЛПО, способствует решению ряда задач, а именно:
- профилактики госпитальных инфекций;
- профилактики травматизма и других проявлений неинфекционного физического госпитализма;
- обеспечения оптимальных гигиенических условий для пациентов;
- обеспечения оптимальных условий труда персонала;
- исключения риска ошибок в деятельности специалистов;
- обеспечения безопасности изделий медицинского назначения и изделий медицинской техники;
- охраны окружающей среды от загрязнения вредными химическими веществами, дезинфицирующими и стерилизующими агентами, биологическими факторами, выделяющимися в воздушную среду при работе изделий медицинской техники.
Весьма важна для проведения целенаправленных профилактических мероприятий приводимая в подразделе 8 классификация изделий медицинской техники, по критерию риска развития неблагоприятных последствий для медицинского персонала и потребителей при их эксплуатации.
К сожалению, при устройстве палат, в частности, при размещении в них коек, не учитывается позитивный зарубежный опыт, на что указывалось в материале учебного пособия под рубрикой «Санитарно-эпидемиологические требования к зданиям, сооружениям и помещениям ЛПО».
Общие требования к организации профилактических и противоэпидемических мероприятий в ЛПО.
Указанные в наименовании рубрики требования изложены в разделе 9 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 (приложение 4).
Данный раздел, в отличие от ряда других, напрямую связан с решением проблем возникновения и распространения в ЛПО госпитальных инфекций. В частности, в нем отражен один из важнейших принципов профилактики гемоконтактных инфекций, весьма актуальных в современных ЛПО. Этот принцип предполагает, что профилактические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (гепатит В, С, ВИЧ и других).
Весьма важным является содержание подраздела 9.4, в котором содержатся требования к профилактическому обследованию пациентов на догоспитальном этапе при плановом поступлении на стационарное лечение. Данное мероприятие расценивается как одно из наиболее эффективных для предупреждения госпитальных инфекций.
Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию помещений, оборудованию, инвентарю ЛПО.
Требования, изложенные в разделе 11 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 (приложение 4), содержат как гигиенические, так и эпидемиологические позиции. Данный раздел в полной мере демонстрирует необходимость комплексного подхода к оценке санитарно-эпидемиологического режима в ЛПО, что представляется весьма сложным для реализации в связи с организационными проблемами, изложенными в разделе I настоящего учебного пособия.
Основная направленность обсуждаемых требований – профилактика возникновения и распространения госпитальных инфекций.
Следует отметить, что материал, представленный в разделе 11, достаточно детализирован и не нуждается в комментариях.
Правила обработки рук медицинского персонала и кожных покровов пациентов.
Указанные в наименовании рубрики правила будущие врачи осваивают при изучении клинических хирургических дисциплин. Соответствующие умения они приобретают уже при прохождении пропедевтических дисциплин (общая хирургия), на других кафедрах хирургического профиля эти умения закрепляются, то есть переходят в навыки. Не вызывает сомнений тот факт, что все выпускники медицинских вузов в полной мере владеют этими навыками.
Вместе с тем, раздел 12 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 (приложение 4), в котором изложены правила обработки рук медицинского персонала и кожных покровов пациентов, содержит ряд дополнительных требований, соблюдение которых обеспечивает эффективность обсуждаемых мероприятий антисептики, а именно:
- устанавливает случаи, когда необходима гигиеническая обработка рук;
- устанавливает этапы гигиенической обработки рук хирургами;
- регламентирует допустимые способы гигиенической обработки рук;
- устанавливает случаи, когда необходимо использование медицинских перчаток;
- устанавливает требования к оборудованию, которое должно использоваться при гигиенической обработке рук;
- устанавливает требования к гигиенической обработке кожных покровов пациентов, наиболее значимые для предупреждения госпитальных инфекций и других нежелательных последствий.
Обращает внимание, что требования обсуждаемого раздела изложены четко, формулировки отдельных позиций исключают возможность двусмысленного их толкования.
Требования к правилам личной гигиены пациентов ЛПО.
Указанные требования представлены разделом 13 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 (приложение 4).
Основная направленность раздела 13 – предупреждение возникновения и распространения в ЛПО госпитальных инфекций. Кроме того, соблюдение регламентов этого раздела в значительной степени обеспечивает возможность создания для пациента комфортных условий пребывания в ЛПО.
Ряд положений требований к правилам личной гигиены пациентов входят в важнейшее понятие «уход», значение которого для обеспечения эффективности лечебного процесса трудно преувеличить (см. раздел I настоящего учебного пособия).
В связи с изложенным выше, при организации и проведении производственного контроля в ЛПО обсуждаемый аспект их санитарно-эпидемиологического благополучия должен быть обязательным компонентом контрольных мероприятий.
Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания пациентов ЛПО.
При знакомстве с разделом 14 главы 1 СанПиН 2.1.3.2630-10, в котором изложены требования к организации питания пациентов ЛПО, обращает внимание, прежде всего, основная направленность этих требований, которая заключается в предупреждении возникновения и распространения в ЛПО пищевых отравлений, кишечных инфекций и других заболеваний, связанных с алиментарным фактором.
Указанная направленность требований вполне объяснима, так как при нарушении санитарно-эпидемиологических нормативных требований к содержанию и функционированию пищеблока, продуктовому набору обеспечения рационов питания и другим сторонам обеспечения питания пациентов ЛПО, обусловливают дополнительный вклад в распространение заболеваний, которые учитываются как госпитальные инфекции.
Следует отметить, что обсуждаемый раздел СанПиН представляет собой полноценный базисный материал для обеспечения безопасности питания, в частности, для осуществления производственного контроля
В этом разделе отсутствуют требования к пищевой ценности рационов лечебного питания, так как эти требования представлены в ряде распорядительных документов Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Для санитарно-эпидемиологической оценки организации питания пациентов ЛПО необходимо дополнительно привлекать ряд других нормативных актов системы государственного санитарно-эпидемиологического нормирования Российской Федерации, указанных в сносках раздела 14. Данная необходимость носит объективный характер.
Санитарно-эпидемиологические требования к условиям труда медицинского персонала ЛПО.
При гигиенической оценке условий труда персонала ЛПО должны использоваться нормативные требования, изложенные в разделе 15 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 «Требования к условиям труда медицинского персонала» (приложение 4).
Ряд вопросов, связанных с сущностью данного подраздела представлен в разделе III учебного пособия под рубрикой «Неинфекционный физический госпитализм и его профилактика».
Существует несколько классификаций вредных и опасных факторов труда. Приводим одну из этих классификаций, используемую при аттестации рабочих мест по условиям труда, в том числе в ЛПО (по Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда»). Данная классификация выделяет:
1) Химический фактор.
2) Биологический фактор.
3) Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия (АПФД).
4) Виброакустические факторы.
5) Микроклимат.
6) Световая среда.
7) Неионизирующие электромагнитные поля и излучения.
8) Работа с источниками ионизирующих излучений.
9) Аэроионный состав воздуха.
10) Тяжесть и напряженность трудового процесса.
После гигиенической оценки каждого из приведенных факторов и условий с помощью специальной методики проводится общая гигиеническая оценка условий труда.
Все без исключения факторы и условия трудовой деятельности, перечисленные выше, могут достигнуть вредных и опасных уровней. Кроме того, все они представляют собой потенциальные факторы риска развития у работников заболеваний, в том числе профессиональных и производственно-обусловленных. Что очень важно, эти факторы и условия актуальны для ЛПО.
При работе с указанным разделом обращает внимание, что все регламентируемые профилактические мероприятия условно делятся на 2 группы:
- мероприятия, направленные на сохранение здоровья персонала, в том числе мероприятия по предупреждению возникновения у персонала гемоконтактных инфекций;
- мероприятия, направленные на предупреждение госпитализма у пациентов, ассоциируемого с производственной деятельностью специалистов ЛПО.
Профилактика вредного воздействия отдельных факторов и условий – предмет изучения студентами соответствующих разделов учебных регламентов, в том числе и раздела, отражающего методологию аттестации рабочих мест по условиям труда.
Санитарно-эпидемиологические и эколого-гигиенические проблемы обращения с отходами ЛПО.
Формальные нормативные требования к обращению с медицинскими отходами представлены в приложении 5 (полный текст СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»). Поэтому в данном подразделе мы остановимся на некоторых базисных проблемах обращения с отходами ЛПО.
Проблемы сбора, удаления, обезвреживания и утилизации различных видов отходов, защиты населения и окружающей среды от их вредного воздействия, должны занимать одно из самых значительных мест в стратегических планах развития любого города. Это в полной мере, помимо бытовых и промышленных, касается отходов учреждений здравоохранения, управление которыми остается достаточно несовершенной сферой городского хозяйства, особенно в странах с переходной экономикой.
Специфика обращения с отходами в ЛПО определяется их чрезвычайной разнообразностью. Номенклатура отходов крупных учреждений здравоохранения может превышать таковую для крупных промышленных комплексов. Кроме того, отходы ЛПО могут быть и более опасными.
Оценка медико-экологического значения медицинских отходов складывается из:
- воздействия таких отходов на здоровье персонала и пациентов, находящихся в учреждении здравоохранения;
- опасностей для здоровья профессиональных групп населения, связанных с транспортировкой, обезвреживанием и утилизацией отходов;
- последствий (экологических, социальных, экономических и иных) применения различных методов удаления отходов.
Одной из главных научных и прикладных задач в решении проблемы медицинских отходов является задача идентификации немалых опасностей для здоровья людей и окружающей среды, обусловленных неправильным обращением с такими отходами. Вместе с тем, реализация этой задачи, в силу очевидных практических причин, должна обеспечиваться таким образом, чтобы не вызывать необоснованных опасений населения, вызванных возможной аггравацией некоторых проблем медицинских отходов, проблем, с которыми человек неизбежно сталкивается в повседневной жизни. Суждения о медико-экологической роли медицинских отходов, на наш взгляд, должны быть весьма взвешенными, свободными как от недооценки их опасности для здоровья и благополучия человека и окружающей среды, так и от необоснованного преувеличения опасности, которое иногда принимает формы экологического экстремизма или, как выражается по аналогичным поводам президент Русского географического общества, профессор С.Б. Лавров, — «экологического мазохизма».
Ниже приводятся факторы потенциальной опасности медицинских отходов для персонала и пациентов ЛПО, населения и окружающей среды.
Риск инфекционного заражения.
Этот риск очевиден при контакте с инфицированным материалом, оказавшимся в составе отходов, особенно при нарушении целостности кожных покровов (ранения острыми инфицированными предметами). При оценке данной категории риска применительно к конкретной лечебной организации следует иметь в виду, что круг учреждений здравоохранения, работающих с микроорганизмами 1 и 2 групп патогенности достаточно ограничен, а их противоэпидемический режим (включая аспекты, касающиеся отходов) регламентируется соответствующими нормативными документами. Другие объекты здравоохранения имеют дело с микрофлорой 3 и 4 групп патогенности (включая лаборатории ВИЧ-инфекции, а также противотуберкулезные и микологические учреждения), что и определяет необходимый здесь спектр профилактических мер. Риск инфекционного заражения оценивается в зависимости от вида, концентрации и вирулентности штамма микроба, иммунитета подвергнутого риску человека, эффективности выявления инфекционных больных в ЛПО, нарушений санитарно-противоэпидемического режима и правил безопасности обращения с отходами в ЛПО, соблюдения персоналом правил личной гигиены и техники безопасности.
Риск физического поражения.
Связан с повреждениями кожных покровов и слизистых острыми предметами, имеет значение не столько сам по себе (как травма), сколько в связи с возможным инфицированием организма через рану, царапину, прокол. Это касается возможного заражения парентеральными гепатитами, ВИЧ-инфекцией, сифилисом и рядом других болезней. По наблюдениям, в 79% случаев риск поражения определяется повреждающим воздействием инъекционных игл, в 20% — порезами, в 1% — иными повреждающими механизмами. Несмотря на опасность инфицирования персонала, занятого разборкой шприцев в ЛПО или на предприятиях (при соблюдении ТБ она может быть минимизирована), централизованный сбор и переработка предпочтительнее, чем удаление одноразового инструментария в потоке муниципальных отходов на свалки, чреватое дальнейшим загрязнением среды и иными реальными опасностями.
Риск токсического поражения.
Этот риск может быть связан с выполнением операций по химической дезинфекции больничных отходов, а также определяться контактом с удаляемыми из ЛПО токсичными отходами. Химические реактивы, используемые в ЛПО, относятся, как правило, к веществам 3 и 4 классов опасности, лекарственные средства, в основном к 3 классу (хотя отдельные представители являются веществами более опасных классов), антибиотики, психотропные препараты — к 1 и 2 классу, а например, цитостатические средства, ртуть, фиксажные растворы являются соединениями 1 класса опасности.
Риск радиоактивного поражения.
Данный риск достаточно хорошо известен, дана его всесторонняя оценка, разработаны и реально внедряются соответствующие профилактические мероприятия.
Экологический риск.
Этот риск связан с поступлением больничных отходов в окружающую среду и их дальнейшей диссеминацией в воздушной, водной среде и почве. Этот риск будет тем меньше, чем полнее будут обеспечены меры профилактики четырех предыдущих видов риска.
Оценивая реальную практику управления медицинскими отходами в нашей стране, приходится констатировать, что в силу моральных, социальных и других причин их опасность явно недооценивается. Весьма важными представляются сведения о том, какая доля медицинских отходов и по каким причинам представляет особенную опасность, т.е. должна быть отнесена к категории особого риска. Эта группа отходов формируется, главным образом, за счет инфицированных отходов, ядовитых и радиоактивных компонентов, малоизмененных анатомических отходов, опасность которых обусловлена, прежде всего, социальными и эстетико-этическими причинами. Несмотря на то, что по данным многих авторов, особо опасные медицинские отходы в общей массе отходов учреждений здравоохранения составляют примерно 10% — именно они являются объектом первостепенного внимания заинтересованных специалистов.
Актуальность и социальная многоплановость проблемы медицинских отходов подтверждается опытом и динамикой ее проработки в развитых странах, что, безусловно, должно учитываться, наряду с местными особенностями и возможностями, в отечественной практике. Небезынтересен, в частности, опыт США, где пик дискуссий по поводу проблемы медицинских отходов пришелся на конец 80-х, начало 90-х годов, когда специальная, а, особенно, периодическая общедоступная печать оказалась заполненной материалами о неблагополучии в этой области, а тон некоторых публикаций, по мнению американских экспертов, «был поистине истерическим». Так или иначе, внимание общественности к проблеме было активно привлечено, что весьма стимулировало деятельность властных структур. Это выразилось, в частности в том, что все штаты разработали и приняли законодательные акты, регламентирующие правила работы с медицинскими отходами, при том, что до конца 80-х годов такие акты имелись лишь в отдельных штатах.
Обобщение материалов информационных ресурсов, в том числе отражающих зарубежный опыт в обращении с отходами, позволяет сформировать основные положения, отражающие основные регламенты обращения с медицинскими отходами, базирующиеся на рекомендациях ВОЗ.
1. Обращение с отходами учреждения здравоохранения требует системного подхода и предусматривает сбор, упаковку, хранение, транспортировку, переработку и удаление отходов посредством таких методов, которые на всех этапах сводят к минимуму опасность для здоровья населения и для окружающей среды.
2. Весь персонал учреждений здравоохранения должен знать потенциально опасные последствия неправильного обращения с отходами. Профессиональная подготовка всего персонала, занимающегося удалением отходов, является важным компонентом программ подготовки кадров здравоохранения.
3. Важное значение необходимо придавать отделению «опасных» отходов — патологоанатомических, инфекционных, вредных химических — от других видов отходов и использованию соответствующих упаковок и маркировок. Для сбора и упаковки отходов следует применять мешки и контейнеры определенного цвета, причем на упаковках с высокоопасными отходами должны быть специальные ярлыки с соответствующей символикой. Могут быть использованы как международные, так и национальные стандарты, регламентирующие цвета и эмблемы для обозначения определенных видов отходов.
4. Основной подход к обращению с отходами должен заключаться в максимально возможном уменьшении количества отходов в месте их возникновения. Когда речь идет об отходах учреждений здравоохранения, это правило приобретает особую значимость в отношении химических отходов. Отходы следует подвергать рециклингу, уделяя должное внимание охране окружающей среды, для того, чтобы уменьшить количество материала, поступающего в поток отходов.
5. Сжигание является предпочтительным методом удаления патологоанатомических и инфекционных отходов. Сжигающие установки должны быть сконструированы специально для уничтожения таких отходов, они также должны удовлетворять местным или национальным стандартам, регламентирующим выбросы.
6. Радиоактивные отходы, образующиеся в учреждениях здравоохранения, обладают, как правило, низкой активностью и коротким периодом полураспада. Такие отходы могут храниться до тех пор, пока их радиоактивность не снизится до уровня, при котором они больше не считаются радиоактивными. После этого отходы следует удалять в соответствии с другими их свойствами, например, как химические, инфекционные или общие. Радиоактивные отходы с длительным периодом полураспада хранятся и эвакуируются в соответствии со специальными инструкциями.
7. Все учреждения здравоохранения должны иметь подробные планы удаления отходов. Подход к удалению отходов зависит от местных обстоятельств. Обезвреживание и ликвидацию отходов целесообразно осуществлять на централизованной установке, избегая использования местных устройств. При планировании строительства или реконструкции учреждений здравоохранения необходимо всесторонне учитывать проблему удаления отходов и предусматривать возможности для расширения системы удаления в будущем.
8. Законодательство, нормативно-методическая база, касающиеся обращения с отходами учреждений здравоохранения, должны ограничиваться основными принципами, оставляя отдельным учреждениям возможность решать, какие системы им более всего подходят. В соответствии с Российским законодательством целесообразна разработка региональных регламентов, не противоречащих национальным стандартам.
9. Необходимо собирать и распространять информацию о гигиенической эффективности, производительности и других характеристиках различных методов переработки и удаления отходов учреждений здравоохранения. Следует всемерно поддерживать научные исследования в этой области, а также публикацию статей, обзоров, нормативно-методических материалов, включая переводные, а также руководств и монографий.
В заключение данного подраздела, необходимо отметить, что с проблемой управления медицинскими отходами тесно связана проблема так называемого госпитализма.
Задания для самоконтроля подготовки по разделу II
Контрольные вопросы по разделу II
1) Какие основные документы системы государственного санитарно-эпидемиологического нормирования используются для санитарно-эпидемиологической оценки ЛПО?
2) Какие основные санитарно-эпидемиологические требования предъявляются к размещению и территории ЛПО?
3) Назовите основные санитарно-эпидемиологические требования к зданиям, сооружениям и помещениям ЛПО и дайте их критический анализ.
4) Назовите основные санитарно-эпидемиологические требования к внутренней отделке помещений ЛПО и дайте их критический анализ.
5) Назовите специфические санитарно-эпидемиологические требования к водоснабжению и канализации ЛПО.
6) Дайте критический анализ санитарно-эпидемиологическим требованиям к отоплению, вентиляции, микроклимату и воздушной среде помещений ЛПО.
7) Назовите основные санитарно-эпидемиологические требования к естественному и искусственному освещению помещений ЛПО и дайте их критический анализ.
8) Дайте характеристику санитарно-эпидемиологических требований к инвентарю и технологическому оборудованию ЛПО.
9) Назовите и охарактеризуйте общие требования к организации профилактических и противоэпидемических мероприятий в ЛПО.
10) Назовите основные санитарно-эпидемиологические требования к содержанию помещений, оборудованию, инвентарю ЛПО.
11) Назовите основные правила обработки рук медицинского персонала и кожных покровов пациентов; обоснуйте санитарно-эпидемиологическое значение соблюдения этих правил.
12) Назовите основные требования к правилам личной гигиены пациентов ЛПО и дайте им санитарно-эпидемиологическое обоснование.
13) Назовите основные санитарно-эпидемиологические требования к организации питания пациентов ЛПО и поясните основную направленность этих требований.
14) Назовите и охарактеризуйте основные вредные факторы трудовой деятельности персонала ЛПО.
15) Дайте характеристику основных направлений улучшения состояния здоровья персонала ЛПУ.
16) Дайте обобщенную характеристику санитарно-эпидемиологических и эколого-гигиенических проблем обращения с отходами ЛПО.
Тестовые задания по разделу II
Рекомендации по работе с тестовыми заданиями идентичны рекомендациям по работе с тестовыми заданиями по разделу I.
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. ПЛОЩАДЬ ЗЕЛЕНЫХ НАСАЖДЕНИЙ И ГАЗОНОВ ДОЛЖНА СОСТАВЛЯТЬ ОТ ОБЩЕЙ ПЛОЩАДИ УЧАСТКА ЛПО НЕ МЕНЕЕ:
1) 10%
2) 30%
3) 50%
4) 60%
2. В ЦЕЛЯХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ СНИЖЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННОЙ ОСВЕЩЕННОСТИ И ИНСОЛЯЦИИ В ПОМЕЩЕНИЯХ ЛПО КУСТАРНИКИ ВЫСАЖИВАЮТСЯ НА РАССТОЯНИИ НЕ БЛИЖЕ:
1) 5 метров
2) 10 метров
3) 15 метров
4) 20 метров
03. ВМЕСТИМОСТЬ ПАЛАТ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ НЕ БОЛЕЕ:
1) двух коек
2) четырех коек
3) шести коек
4) восьми коек
4. ГЕНЕРАЛЬНАЯ УБОРКА ПОМЕЩЕНИЙ ПАЛАТНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ И ДРУГИХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОМЕЩЕНИЙ И КАБИНЕТОВ ДОЛЖНА ПРОВОДИТЬСЯ ПО ГРАФИКУ НЕ РЕЖЕ:
1) одного раза в месяц
2) двух раз в месяц
3) трех раз в месяц
4) четырех раз в месяц
5. СУТОЧНЫЕ ПРОБЫ БЛЮД ДОЛЖНЫ ХРАНИТЬСЯ С МОМЕНТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА РЕАЛИЗАЦИИ В СПЕЦИАЛЬНО ОТВЕДЕННОМ В ХОЛОДИЛЬНИКЕ МЕСТЕ ПРИ ТЕМПЕРАТУРЕ +2 — +6С НЕ МЕНЕЕ:
1) 12 часов
2) 24 часов
3) 36 часов
4) 48 часов
6. КЛАСС ЧИСТОТЫ ПОМЕЩЕНИЙ ЛПО, ПРИ КОТОРОМ КАЧЕСТВО ВОЗДУШНОЙ СРЕДЫ НАИБОЛЕЕ НИЗКОЕ:
1) А
2) Б
3) В
4) Г
7. КЛАСС В ОТХОДОВ ЛПО:
1) неопасные отходы
2) опасные (рискованные) отходы
3) чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы
4) отходы, по составу близкие к промышленным
8. КЛАСС Г ОТХОДОВ ЛПО:
1) неопасные отходы
2) токсикологически опасные отходы 1-4 классов опасности
3) чрезвычайно опасные отходы
4) отходы, по составу близкие к промышленным
09. РАДИОАКТИВНЫЕ ОТХОДЫ ЛПО ОТНОСЯТСЯ:
1) к классу Б
2) к классу В
3) к классу Г
4) к классу Д
10. СМЕШЕНИЕ ОТХОДОВ РАЗЛИЧНЫХ КЛАССОВ В ОБЩЕЙ ЕМКОСТИ ДОПУСТИМО В ЛПО ПРИ УСЛОВИЯХ:
1) допустимо смешение отходов классов А и Б
2) допустимо в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях
3) допустимо в контейнерах, установленных на открытых площадках
4) недопустимо ни при каких условиях
11. ОСНОВНЫМИ ИСТОЧНИКАМИ ЗАГРЯЗНЕНИЯ ВОЗДУХА В БОЛЬНИЧНОЙ ПАЛАТЕ ЯВЛЯЮТСЯ:
1) загрязнения из внешней среды
2) сам больной
3) полимерные строительные и отделочные материалы
4) медицинские приборы и аппараты
12. ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМ РЕЖИМОМ ЛПО ОРГАНИЗУЕТ:
1) руководитель ЛПО
2) территориальное управление Роспотребнадзора
3) Центр гигиены и эпидемиологии в регионе
4) аккредитованные организации
13. ПЕРИОДИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ДОЛЖНЫ ПРОВОДИТЬСЯ:
1) ежемесячно
2) ежеквартально
3) 1 раз в год
4) 1 раз в 3 года
14. СТАЦИОНАРЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО, ИНФЕКЦИОННОГО, В ТОМ ЧИСЛЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОФИЛЯ, РАСПОЛАГАЮТ НА РАССТОЯНИИ ОТ ТЕРРИТОРИИ ЖИЛОЙ ЗАСТРОЙКИ НЕ МЕНЕЕ ЧЕМ (м):
1) 50
2) 100
3) 200
4) 500
15. В ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЯХ, ПРИ НАЛИЧИИ ОТДЕЛЬНОГО ВХОДА, ДОПУСКАЕТСЯ РАЗМЕЩАТЬ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ ЛПО МОЩНОСТЬЮ НЕ БОЛЕЕ ПОСЕЩЕНИЙ В СМЕНУ:
1) 50
2) 75
3) 100
4) 150
16. КОНТЕЙНЕРНАЯ ПЛОЩАДКА ДЛЯ ОТХОДОВ НА ТЕРРИТОРИИ ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ЗОНЫ ЛПО РАЗМЕЩАЕТСЯ НА РАССТОЯНИИ ОТ ОКОН НЕ МЕНЕЕ ЧЕМ НА (м):
1) 5
2) 10
3) 15
4) 25
17. ВЫСОТА ПОМЕЩЕНИЙ ЛПО ДОПУСКАЕТСЯ НЕ МЕНЕЕ (м):
1) 2,5
2) 2,6
3) 2,8
4) 3,0
18. ТЕМПЕРАТУРА ГОРЯЧЕЙ ВОДЫ В ТОЧКАХ РАЗБОРА ДЕТСКИХ И ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ПАЛАТ, ДУШЕВЫХ, САНУЗЛОВ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ НЕ ДОЛЖНА ПРЕВЫШАТЬ (°С):
1) 70
2) 60
3) 50
4) 37
19. В СИСТЕМАХ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТОПЛЕНИЯ ЛПО В КАЧЕСТВЕ ТЕПЛОНОСИТЕЛЯ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ВОДА С ТЕМПЕРАТУРОЙ В НАГРЕВАТЕЛЬНЫХ ПРИБОРАХ ( С):
1) 90-95
2) 85-90
3) 70-85
4) 60-65
20. ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ВЕНТИЛЯЦИИ ПОМЕЩЕНИЙ ЛПО ВОЗДУХ ПОДАЕТСЯ В ЗОНУ:
1) нижнюю
2) верхнюю
3) боковую
4) любую
21. ПРИ РАБОТЕ С ЖИДКИМ АЗОТОМ И ДРУГИМИ ТЯЖЕЛЫМИ ГАЗАМИ, АЭРОЗОЛЯМИ, ВЫТЯЖКА ОРГАНИЗУЕТСЯ ИЗ ЗОНЫ:
1) только нижней
2) только верхней
3) любой
4) боковой
22. АДМИНИСТРАЦИЕЙ ЛПО ОРГАНИЗУЕТСЯ КОНТРОЛЬ ЗА ПАРАМЕТРАМИ МИКРОКЛИМАТА И ПОКАЗАТЕЛЯМИ МИКРОБНОЙ ОБСЕМЕНЕННОСТИ ВОЗДУШНОЙ СРЕДЫ С ПЕРИОДИЧНОСТЬЮ НЕ РЕЖЕ:
1) 1 раза в год
2) 1 раза в 6 месяцев
3) 4 раз в год
4) 1 раза в месяц
23. АДМИНИСТРАЦИЕЙ ЛПО ОРГАНИЗУЕТСЯ КОНТРОЛЬ ЗА ЗАГРЯЗНЕННОСТЬЮ ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ ВОЗДУШНОЙ СРЕДЫ НЕ РЕЖЕ:
1) 1 раза в год
2) 1 раза в 6 месяцев
3) 4 раз в год
4) 1 раза в месяц
24. РАССТОЯНИЕ ОТ КОЕК ДО СТЕН С ОКНАМИ В ПАЛАТАХ ДОЛЖНО БЫТЬ НЕ МЕНЕЕ (м):
1) 0,1
2) 0,5
3) 0,9
4) 1,5
Ситуационные задачи по разделу II
Рекомендации по решению ситуационных задач
1) При решении задач важнейшим принципом является осознание необходимости правовой состоятельности заключений по отдельным позициям задач.
2) Для реализации указанного принципа, прежде всего, необходимо правильно определить нормативный документ для решения задачи, его главу, раздел, подраздел, пункт, подпункт, приложение.
3) Оценка позиций задач должна производиться на основании сопоставления фактических позиций задач с содержанием соответствующих элементов рубрикации нормативного документа.
4) При оценке отдельных позиций задач обязательно указание элемента рубрикации нормативного документа, на сопоставлении с которым производилась эта оценка.
5) Какие-либо умозрительные заключения, как юридически несостоятельные, при оценке позиций задач не допускаются.
6) При оценке позиций задач необходимо различать нормативные требования, носящие категоричный, абсолютный характер, и указанные предпочтения, необязательные для реализации.
7) В случаях, когда в задаче много позиций, с которыми необходимо работать при её решении (например, 6 или 7 позиций), целесообразно строить рабочую таблицу. В первой колонке этой таблицы указать фактические данные по условиям задачи, во второй – нормативные требования, в третьей – итоги сопоставления фактических и нормативных данных (соответствие нормативным требованиям, нарушение нормативных требований). В этом случае анализ данных сравнения значительно облегчается, снижается вероятность ошибок и неточностей при решении задач.
8) При решении ситуационных задач, обусловливающих необходимость анализа виброакустических факторов больничной среды, уровня этих факторов на различных среднегеометрических частотах октавных или третьоктавных полос, для обеспечения точности анализа целесообразно построить линейный график, на котором различие фактических (по условию задачи) и нормативных уровней будет весьма наглядным.
9) Медико-социальный прогноз последствий выявленных нарушений нормативных требований может быть сформирован только на основании соответствующего теоретического базиса по соответствующим вопросам задачи.
10) Для реализации рекомендации пункта 9 необходимо глубоко проникнуть в сущность причинно-следственных связей в системе «пациент-персонал-больничная среда-среда обитания человека».
Задача № 1
В городе Р. планируется строительство туберкулезной больницы на 1000 коек. Под строительство был выбран участок в пригородной зоне с оформлением санитарно-эпидемиологического заключения. Площадь земельного участка составляет 40 га. Участок расположен на расстоянии 80 м от территории жилой застройки (частный сектор). При рассмотрении генерального плана больницы установлено, что патологоанатомический корпус с ритуальной зоной будет просматриваться из окон палатных отделений, не имеет отдельного въезда. Контейнерная площадка для отходов не имеет въезда со стороны улицы.
1. Какая организация дает санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии участка нормативным требованиям?
2. Дайте санитарно-эпидемиологическую оценку проектным решениям при выборе участка и устройстве территории туберкулезной больницы.
3. Сформулируйте медико-социальный прогноз последствий нарушений нормативных требований.
Задача № 2
При проведении мероприятия по контролю в многопрофильном стационаре на 1000 коек специалистами системы Роспотребнадзора было установлено:
1) гигиеническая обработка больных осуществляется 1 раза 10 дней;
2) гигиенический уход за тяжелобольными проводится 1 раз в сутки утром и включает умывание и протирание кожи лица.
1. Дайте санитарно-эпидемиологическую оценку гигиенической обработки больных и организации ухода за тяжелобольными в ЛПО.
2. Сформулируйте медико-социальный прогноз последствий нарушений нормативных требований.
Задача № 3
При осуществлении специалистами Роспотребнадзора контрольных мероприятий в стационаре инфекционного профиля, расположенного на расстоянии 90 м от жилой зоны, установлено, что по территории земельного участка стационара проходят транзитные водоводные сети города. Стационар рассчитан на 300 коек. Территория его ограждена, освещена и озеленена. Процент озеленения составляет 30%. Общая площадь земельного участка составляет 3 га.
1. Дайте санитарно-эпидемиологическую оценку предлагаемой ситуации.
2. Сформулируйте медико-социальный прогноз последствий нарушений нормативных требований.
Задача № 4
При проверке соблюдения требований к организации питания пациентов в процессе мероприятия по контролю в ЛПО на 500 коек специалистами системы Роспотребнадзора было установлено:
1) пищеблок размещается в лечебном корпусе, не имеет лифтового оборудования и автономной приточно-вытяжной вентиляции;
2) на пищевые продукты (6 наименований), поступившие на пищеблок, отсутствует документация, удостоверяющая их качество и безопасность;
3) отсутствуют сведения о сроках годности и хранения продовольственного сырья и пищевых продуктов, поступивших на пищеблок.
1. Дайте санитарно-эпидемиологическую оценку организации деятельности пищеблока в ЛПО.
2. Сформулируйте медико-социальный прогноз последствий нарушений нормативных требований.
Задача № 5
При оценке условий труда медицинского персонала стационара общего профиля в процессе проведения мероприятия по контролю в ЛПО специалистами системы Роспотребнадзора было установлено:
1) количество шкафов в гардеробных составляет 50% списочного состава медицинского и технического персонала;
2) имеющиеся шкафы односекционные, в которых осуществляется совместное хранение домашней и рабочей одежды;
3) в рабочем состоянии 2 душевые кабины, предназначенные для пользования 65 работающими в наибольшей смене.
1. Дайте санитарно-эпидемиологическую оценку приведенной ситуации.
2. Сформулируйте медико-социальный прогноз последствий нарушений требований указанного нормативного документа.
Задача № 6
При проведении внепланового мероприятия по контролю в многопрофильном стационаре в связи со вспышкой ВБИ специалистами системы Роспотребнадзора установлено:
1) отходы класса Б собираются в одноразовые мягкие пакеты без учета морфологического состава отходов;
2) одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости или контейнеры для сбора острых отходов класса Б, а также органических, жидких отходов класса этого класс стационаре не используются;
3) аппаратные методы обеззараживания отходов класса В в ЛПО не используются; при этом сбор отходов класса Б осуществляется на рабочих местах в общие емкости использованных шприцев в неразобранном виде без предварительного отделения игл.
1. Дайте оценку соблюдения нормативных требований в части организации обращения с отходами по конкретным данным, приведенным в задаче.
2. Сформулируйте прогноз неблагоприятных последствий нарушений нормативных требований.
Ответы к тестовым заданиям по разделу II
1 – 3; 2 – 1; 3 – 2; 4 – 1; 5 – 4; 6 – 4; 7 – 3; 8 – 2; 9 – 4; 10 – 4; 11 – 2, 3;
12 – 1; 13 – 3; 14 – 2; 15 – 3; 16 – 4; 17 – 2; 18 – 4; 19 – 3; 20 – 2; 21 – 1;
22 – 2; 23 – 1; 24 – 3.
Ответы к ситуационным задачам по разделу II
Задача № 1
1. Санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии участка требованиям СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» даёт управление Роспотребнадзора по региону или его территориальный отдел.
2. Для решения задачи используем раздел 2 указанного в первом пункте нормативного документа [«Требования к размещению и территории лечебно-профилактических организаций (ЛПО)»]. Расстояние стационаров психиатрического, инфекционного, в том числе туберкулезного профиля, согласно пункту 2.2. раздела 2 должно составлять не менее 100 м от территории жилой застройки. В нашем случае это расстояние составляет 80 м. То есть, данное нормативное требование в проекте туберкулезной больницы не соблюдается.
В этом же пункте дано указание о том, что стационары психиатрического, инфекционного, в том числе туберкулезного профиля на 1000 и более коек желательно размещать в пригородной или зеленой зонах. Как видно из условия задачи, данная рекомендация пункта 2.2 в проекте принята.
Далее, по пункту 2.11 (таблица 1) оцениваем площадь земельного участка. Согласно указанной таблице, на одну койку должно приходиться не ме6нее 60 м2 (при коечной ёмкости стационара – 1000). Рассчитываем фактическую площадь участка на одну койку: 1 га=100×100 м=10000 м2. Переводим 40 га в м2: 10000×40=400000 м2. Делим найденную площадь на количество коек больницы: 400000:1000=400 м2. То есть, площадь земельного участка достаточна.
В пункте 2.15 находим требование, согласно которому патологоанатомический корпус с ритуальной зоной не должен просматриваться из окон палатных отделений, а также жилых и общественных зданий, расположенных вблизи ЛПО. В ритуальную зону ЛПО необходим отдельный въезд. В нашем же случае указанные требования не соблюдаются: патологоанатомический корпус с ритуальной зоной будет просматриваться из окон палатных отделений, не имеет отдельного въезда.
В пункте 2.17 находим требование, по которому контейнерная площадка для отходов должна иметь въезд со стороны улицы. В нашем случае контейнерная площадка не имеет въезда со стороны улицы. То есть, требование к устройству контейнерной площадке по данному критерию в проектных решениях не соблюдается.
Таким образом, большинство требований раздела 2 СанПиН 2.1.3.2630-10 к размещению и территории ЛПО в проекте не соблюдаются.
3. Медико-социальный прогноз последствий нарушений требований СанПиН 2.1.3.2630-10 к размещению и территории ЛПО крайне неблагоприятный и состоит в следующих основных положениях:
1) Несоблюдение расстояния от ЛПО до территории жилой застройки может обусловить взаимное неблагоприятное воздействие территорий (пациентов, персонала ЛПО и проживающих в частном секторе) друг на друга, заключающееся в следующих аспектах:
- загрязнение воздушное среды территории ЛПО, её подразделений выбросами, обусловленными нецентрализованным отоплением домов частного сектора, особенно в зимний период;
- функционирование частного сектора может обусловить превышение нормируемых уровней некоторых физических факторов на территории ЛПО и в её подразделениях (шум, электромагнитные излучения за счет станций или подстанций сотовой связи и т.д.);
- неблагоприятное психофизиологическое воздействие на проживающих в частном секторе, связанное со специфическим предназначением соседствующего ЛПО.
2) Тот факт, что патологоанатомический корпус с ритуальной зоной будет просматриваться из окон палатных отделений, является грубейшим нарушением соответствующего нормативного требования, так как данное нарушение будет обусловливать значительное по выраженности негативное психофизиологическое воздействие на пациентов ЛПО. Данное воздействие тем более недопустимо, если учесть, что психофизиологическое состояние пациентов практически в 100% случаев и без того нарушено. То есть, данное нарушение может привести к значительному ухудшению состояния пациентов, могут удлиняться сроки излечения.
Неблагоприятное влияние на психофизиологическое состояние пациентов может усугубляться и в связи с отсутствием отдельного въезда в ритуальную зону. Это означает, что спецтранспорт (катафалки) будут проезжать к ритуальной зоне по территории ЛПО, а значит просматриваться пациентами из окон.
3) Не соответствующее нормативному требованию устройство контейнерной площадки для сбора отходов (отсутствие въезда со стороны улицы) может обусловить реализацию эпидемиологической опасности отходов, так как спецтранспорт будет въезжать и выезжать из территории ЛПО через общий въезд и, кроме того, следовать по внутренним проездам. То есть, налицо возможность загрязнения территории ЛПО отходами.
Задача № 2
1. Для решения задачи используем раздел 13 главы I «Общие требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». В указанном выше разделе 13 («Требования к правилам личной гигиены пациентов») регламенты гигиенической обработки больных представлены в подразделе 13.3. По данному подразделу «Гигиеническая обработка больных (при отсутствии медицинских противопоказаний) должна осуществляться не реже 1 раза в 7 дней с отметкой в истории болезни. Гигиенический уход за тяжелобольными (умывание, протирание кожи лица, частей тела, полоскание полости рта и т.д.) проводится утром, а также после приема пищи и при загрязнении тела. Периодически должны быть организованы стрижка и бритье больных».
Сопоставляем условия задачи с содержанием подраздела 13.3. В нашем случае гигиеническая обработка больных осуществляется 1 раза 10 дней, по требованиям подраздела - 1 раза в 7 дней с отметкой в истории болезни. Налицо нарушение нормативных требований.
Гигиенический уход за тяжелобольными по условию задачи проводится 1 раз в сутки утром и включает умывание и протирание кожи лица. По требованиям подраздела 13.3 «Гигиенический уход за тяжелобольными (умывание, протирание кожи лица, частей тела, полоскание полости рта и т.д.) проводится утром, а также после приема пищи и при загрязнении тела. Периодически должны быть организованы стрижка и бритье больных». Вывод: гигиенический уход за тяжелобольными проводится не в полном объеме. То есть, и по данному условию задачи имеет место нарушение нормативных требований.
2. Медико-социальный прогноз последствий нарушений требований СанПиН 2.1.3.2630-10 по организации мероприятий, направленных на соблюдение правил личной гигиены пациентов, крайне неблагоприятный. Данное утверждение связано с тем, что при игнорировании правил личной гигиены пациентов они находятся в состоянии выраженного дискомфорта, что не согласуется с требованиями к уходу за больными, является нарушением основных принципов медицинской деонтологии.
Кроме того, возможная контаминация поверхности кожных покровов, как следствие и повышенный уровень бактериологического загрязнения воздушной среды в палатах, обусловливают высокий риск распространения внутрибольничных инфекций. Нельзя не отметить и возможность повышенного уровня загрязнения воздушной среды токсичными продуктами метаболизма у пациентов, что может обусловить снижение качества воздуха палат.
Как результат, выявленных нарушений нормативных требований: ухудшение состояния пациентов, снижение эффективности лечебного процесса, дополнительное время пребывания пациентов в стационаре, экономические потери.
Задача № 3
1. Для решения задачи используем СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Конкретнее – раздел 2 данного нормативного документа.
В подразделе 2.2 читаем: «Стационары психиатрического, инфекционного, в том числе туберкулезного профиля, располагают на расстоянии не менее 100 метров от территории жилой застройки». В нашем случае стационар инфекционного профиля расположен на расстоянии 90 м от жилой зоны. То есть, нормативные требования по данной позиции задачи не соблюдены.
Далее, в условии задачи указано, что по территории земельного участка стационара проходят транзитные водоводные сети города. По подразделу 2.5 «Через территорию ЛПО не должны проходить транзитные инженерные и транспортные коммуникации». По данной позиции также имеет место нарушение нормативных требований.
В подразделе 2.11 (таблица 1) находим, что при коечной емкости стационара 300-400 площадь земельного участка на 1 койку должна составлять 150 м2.
Проводим расчёт площади, приходящейся на одну койку, по условиям задачи: стационар рассчитан на 300 коек, общая площадь земельного участка составляет 3 га. На одну койку приходится: 3 га=30000 м2; 30000:300=100 м2. То есть и по данной позиции нормативные требования не выполняются.
По условию задачи территория инфекционного стационара ограждена, освещена и озеленена, процент озеленения составляет 30%. Обращаемся к подразделу 2.13, в котором читаем: «Территория ЛПО должна быть благоустроена с учетом необходимости обеспечения лечебно-охранительного режима, озеленена, ограждена и освещена. Площадь зеленых насаждений и газонов должна составлять не менее 50% общей площади участка стационара».
Сопоставление фактических данных по условию задачи и нормативных требований свидетельствует о том, что общее требование озеленения, ограждения и освещения территории стационара выполняется. Однако, процент озеленения территории участка значительно ниже нормируемого, то есть по данному критерию оценки территории нормативное требование не выполнено.
2. В связи с тем, что по большинству позиций условий задачи нормативные требования не выполняются, медико-социальный прогноз последствий нарушений требований СанПиН 2.1.3.2630-10 неблагоприятный и заключается в следующем:
1) Невыполнение требования по расстоянию территории стационара от жилой застройки может негативно отражаться на санитарном состоянии и ЛПО и жилой зоны. С учетом профилизации стационара присоединяется риск распространения косвенного инфекционного госпитализма.
2) Прохождение через территорию ЛПО транзитных водоводных сетей может обусловить реальную опасность для персонала и пациентов в случаях аварийных ситуаций. Кроме того, указанные инженерные коммуникации занимают часть полезной площади территории стационара, что снижает возможности прогулок пациентов. Кроме того, снижается возможность озеленения территории ЛПО. Также может ухудшаться психофизиологическое состояние персонала и пациентов.
3) Несоответствие площади участка ЛПО на 1 койку нормативным требованиям снижает возможности использования территории стационара в рекреационных целях, значительно затрудняет оптимальное зонирование территории больницы.
4) Низкий процент озеленения территории ЛПО также снижает возможности использования территории стационара в рекреационных целях.
Если оценивать медико-социальные последствия нарушений нормативных требований в целом, то можно прогнозировать ухудшение состояния пациентов и представителей персонала, увеличение сроков излечения, развитие у пациентов осложнений заболеваний, риск распространения инфекционного госпитализма.
Задача № 4
1. Для решения задачи используем СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», в частности, подраздел 14 раздела 2 «Требования к организации питания пациентов».
В условии задачи указано, что «пищеблок размещается в лечебном корпусе, не имеет лифтового оборудования и автономной приточно-вытяжной вентиляции». Нормативное требование подраздела 14.1 – «Пищеблок ЛПО следует размещать в отдельно стоящем здании, которое может соединяться транспортными тоннелями с палатными отделениями, кроме инфекционных. Допускается размещение пищеблока в лечебных корпусах при условии соблюдения технологической поточности, включая лифтовое оборудование и оснащение автономной приточно-вытяжной вентиляцией». То есть, имеет место нарушение нормативных требований по позиции, подраздела 14.1, в которой говорится о необходимости организации лифтового оборудования и оснащения автономной приточно-вытяжной вентиляцией.
Оценка следующих двух позиций условий задачи проводится по подразделу 14.5, в котором читаем: «Пищевые продукты, поступающие на пищеблок, должны соответствовать гигиеническим требованиям, предъявляемым к продовольственному сырью и пищевым продуктам и сопровождаться документами, удостоверяющими их качество и безопасность, с указанием даты выработки, сроков и условий годности (хранения) продукции. Для контроля за качеством поступающей продукции проводится органолептическая оценка и делается запись в журнале бракеража продукции. В нашем случае «на пищевые продукты (6 наименований), поступившие на пищеблок, отсутствует документация, удостоверяющая их качество и безопасность, а также отсутствуют сведения о сроках годности и хранения продовольственного сырья и пищевых продуктов, поступивших на пищеблок. То есть по обсуждаемым позициям имеет место грубейшее нарушение нормативных требований.
2. Медико-социальный прогноз последствий нарушений требований СанПиН 2.1.3.2630-10 крайне неблагоприятный, так как при установленных нарушениях нормативных требований имеет место реальный риск возникновения пищевых отравлений, других инфекционных заболеваний с алиментарным механизмом передачи инфекционного агента. Следует отметить тот факт, что указанные заболевания должны учитываться как внутрибольничные инфекции.
Задача № 5
1. Для решения задачи используем СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», подраздел 15 раздела 2 главы I указанного нормативного документа «Требования к условиям труда медицинского персонала».
Поочередно сопоставляем позиции задачи с нормативными требованиями подраздела 15:
Первая позиция – «…количество шкафов в гардеробных составляет 50% списочного состава медицинского и технического персонала». Вторая позиция – «…имеющиеся шкафы односекционные, в которых осуществляется совместное хранение домашней и рабочей одежды». В пункте 15.11 записано: «Количество шкафов в гардеробных следует принимать равным 100% списочного состава медицинского и технического персонала; гардеробные должны быть обеспечены двухсекционными закрывающимися шкафами, обеспечивающими раздельное хранение домашней и рабочей одежды». Таким образом, и по первой, и по второй позициям имеет место нарушение нормативных требований.
Третья позиция – «…в рабочем состоянии 2 душевые кабины, предназначенные для пользования 65 работающими в наибольшей смене». В пункте 15.11.4, в частности, читаем: «Количество душевых кабин в стационарах принимается из расчета: не менее 1 душевой кабины на 10 человек». Простые расчёты показывают, что фактически 1 душевая кабина приходится на более чем 30 работающих, что является свидетельством нарушения нормативных требований по данной позиции условий задачи.
Таким образом, по всем позициям условий задачи выявлены нарушения нормативных требований.
2. Медико-социальный прогноз последствий нарушений требований СанПиН 2.1.3.2630-10 крайне неблагоприятный, что объясняется следующими положениями:
- не созданы надлежащие условия для реализации персоналом ЛПО требований личной гигиены (дефицит душевых кабин);
- создаются условия для контаминации спецодежды персонала, что в значительной степени повышает риск возникновения вспышек внутрибольничных инфекций (выраженный дефицит шкафов в гардеробных; отсутствие двухсекционных закрывающихся шкафов, обеспечивающих раздельное хранение домашней и рабочей одежды).
Задача № 6
1. Для решения задачи используем СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», более конкретно - содержание главы IV данного нормативного документа «Требования к сбору медицинских отходов».
Все позиции условий задачи рассматриваем в сопоставлении с содержанием раздела 4.11 указанной главы. Проводим сопоставление:
Первая позиция – «…отходы класса Б собираются в одноразовые мягкие пакеты без учета морфологического состава отходов». В разделе 4.11 читаем: «Отходы класса Б собираются в одноразовую мягкую (пакеты) или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры) желтого цвета или имеющие желтую маркировку. Выбор упаковки зависит от морфологического состава отходов. Результаты сопоставления свидетельствуют о том, что не выполняется нормативное требование, согласно которому при выборе упаковки следует учитывать морфологический состав отходов».
Вторая позиция – «…одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости или контейнеры для сбора острых отходов класса Б, а также органических, жидких отходов этого класса в стационаре не используются». В разделе 4.11 читаем: «Для сбора острых отходов класса Б должны использоваться одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости (контейнеры)», а также: «Для сбора органических, жидких отходов класса Б должны использоваться одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости с крышкой (контейнеры), обеспечивающей их герметизацию и исключающей возможность самопроизвольного вскрытия». Таким образом, по обеим составляющим второй позиции условий задачи имеет место нарушение нормативных требований.
Третья позиция «…аппаратные методы обеззараживания отходов класса В в ЛПО не используются; при этом сбор отходов класса Б осуществляется на рабочих местах в общие емкости использованных шприцев в неразобранном виде без предварительного отделения игл». По пункту 4.11: «В случае применения аппаратных методов обеззараживания в организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, на рабочих местах допускается сбор отходов класса Б в общие емкости (контейнеры, пакеты) использованных шприцев в неразобранном виде с предварительным отделением игл (для отделения игл необходимо использовать иглосъемники, иглодеструкторы, иглоотсекатели), перчаток, перевязочного материала и так далее». Сопоставление содержания третьей позиции задачи с соответствующими нормативными требованиями свидетельствует о нарушении нормативных требований по рассматриваемой позиции: сбор отходов класса Б осуществляется так, как он должен проводиться в случае применения аппаратных методов обеззараживания отходов. Однако, в соответствующей позиции задачи указано, что аппаратные методы обеззараживания отходов в ЛПО не используются.
Таким образом, по всем позициям задачи имеет место нарушение нормативных требований.
2. Прогноз последствий нарушений требований СанПиН 2.1.7.2790-10 крайне неблагоприятный, так как нарушены важные нормативные требования сбора отходов, что повышает риск возникновения вспышек внутрибольничных инфекций. Имеет место значительная вероятность того, что именно приведенные нарушения нормативных требований являлись причиной вспышки внутрибольничной инфекции в многопрофильном стационаре.