Раздел III Госпитализм и его профилактика в лпо
3.1 Понятие и классификация госпитализма
В данном подразделе мы вынуждены пользоваться терминологией, принятой ВОЗ и представленной в трудах немецких специалистов в области больничной гигиены. Данное положение обусловлено тем, что в терминологии, принятой в России, отсутствуют некоторые понятия, несмотря на их значительный вклад в нарушение здоровья персонала ЛПО и в состояние пациентов.
Приводим классификацию госпитализма по версии немецких специалистов (рисунок 9).
Госпитализм
Физический госпитализм Психический госпитализм
Неинфекционный госпитализм Инфекционный госпитализм
Вызванный неадаптированными
штаммами микроорганизмов
окружающей среды
Вызванный адаптированными
госпитальными штаммами
микроорганизмов
Спорадическая форма
распространения Эндемическая форма
распространения Эпидемическая форма
распространения
Рис. 9. Классификация госпитализма
Следует отметить, что терминология, заложенная в представленной классификации госпитализма, постепенно внедряется в понятийный аппарат российского здравоохранения. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что в ФГОС для подготовки студентов по специальности 060101 Лечебное дело отсутствует понятие ВБИ, а используется понятие «госпитальные инфекции».
3.2 Психический (психологический) госпитализм и его профилактика
Содержание психического госпитализма.
- существенное изменение психического и психологического статуса больных в связи с болезнью (оправданно мнение, что в 100 % случаев пациенты ЛПО – это контингент с измененным, нарушенным психическим и психологическим статусом);
- нарушения у персонала ЛПО, связанные с высоким нервно-психическим напряжением в процессе профессиональной деятельности, особенно у специалистов хирургического профиля;
- психологическое неприятие населением, больными отдельных ЛПО, отдельных диагностических, лечебных и профилактических процедур, специалистов.
Профилактика психического госпитализма, создание для пациентов и персонала психологического комфорта – одна из важных задач больничной гигиены, недооцениваемая как специалистами профилактической, так и лечебной медицины. Следует отметить также, что создание психологического комфорта для пациентов является одним из общепризнанных и эффективных лечебных факторов, так как обеспечивает оптимальные условия функционирования ЦНС по включению организма, его систем и органов на борьбу с болезнью. Психологический комфорт пациента может быть достигнут и особым характером взаимоотношений врача и пациента. Высокий уровень позитивного психологического воздействия на пациента всегда отличал представителей российской медицины. К сожалению, в настоящее время чаще вместо утверждения «слово лечит», правомерно утверждение «слово калечит». То есть, в проблемах психического госпитализма, его профилактики в полной мере должны быть востребованы и реализованы все без исключения деонтологические принципы.
Больничная практика дает нам многочисленные примеры случаев, когда имели место существенные негативные воздействия на психологический статус пациента тех или иных факторов, определяемых и характером общения с пациентом, и особенностями санитарно-эпидемиологического режима ЛПО, их планировки и застройки. Так, в период обучения в вузе составитель учебного пособия стал свидетельством вопиющего нарушения деонтологических требований, а именно. В приемном покое оформляется вновь поступивший больной ребенок в возрасте 12 лет с диагнозом грипп, находящийся в тяжелом (полусознательном) состоянии. Дежурный врач в присутствии ребенка и его матери делится с медсестрой: «Надо же, какой грипп в эту вспышку тяжелый. Вчера вот привезли точно такого же больного, а он через 15 минут умер». В результате новый пациент в глубоком обмороке, его мать – в истерике. Дополнительные комментарии, по-видимому, не требуются.
В одном из крупных городов один составитель учебного пособия был участником ознакомительной экскурсии по городу. Как ранее было принято, посетили мемориал погибшим жителям города в период Великой отечественной войны, расположенный на территории кладбища. Экскурсанты при этом отметили странное явление: по кладбищу прогуливаются люди в больничной одежде, явно пациенты какой-то ЛПО. Задаем вопрос гиду: «Почему эти люди здесь?». Гид смущенно отвечает: «Здесь вплотную к кладбищу расположен онкологический диспансер, своей площадки (зоны) для прогулок у него нет, поэтому пациенты используют для этого кладбище». Комментарии также излишни. В дальнейшем мы убедились, что и в Приморском крае имеются подобные случаи расположения ЛПО. Так, в одном из районов края ЦРБ также вплотную прилегает к кладбищу. Подобного рода примеры можно было бы продолжить.
Проблемы огромной ответственности врача за жизнь и здоровье пациента, связанное с ним постоянное нервно-психическое напряжение, достаточно полно и разносторонне представлены не только в соответствующих руководствах и монографиях, но и в литературе, кино, телевидении. Достаточно назвать замечательный фильм «Мысли и сердце», снятый по книге выдающегося хирурга Н.М. Амосова. Вот где реальное, самоотверженное воплощение деонтологического принципа «Светя другим, сгораю сам»! Но ведь можно светя другим и не сгорать самому, если выполнить ряд рекомендаций по нивелированию психологического фактора риска в развитии нарушений и заболеваний.
Психологическое неприятие населением, больными отдельных ЛПО, отдельных диагностических, лечебных и профилактических процедур, специалистов – весьма распространенное явление, которое может быть обусловлено рядом причин:
- общий неблагоприятный психологический климат в ЛПО;
- врачебные ошибки, имевшие в отношении данного пациента ранее и приведшие к каким-либо неблагоприятным последствиям;
- неправильное проведение фармакотерапии (сознательное или в результате низкого уровня профессиональное подготовки), приведшее ранее к неблагоприятным последствием для пациента;
- опыт встреч пациента с грубостью (хамством) со стороны медицинских работников;
- имевшие место ранее весьма неприятные ощущения в процессе диагностических, лечебных или профилактических процедур, обусловленные или непрофессионализмом медицинского работника, или неисправностью приборов, устройств, оборудования, или так называемым «избыточным лечением» или «избыточной диагностикой»;
- низкий уровень санитарного благоустройства ЛПО, отсутствие должного щадящего дизайна при оформлении больничных помещений, особенно палат;
- недопустимое по психологическим критериям расположение ЛПО в плане населенного пункта, отдельной застройки (отмечены случаи, когда из палатных оконных проемов хорошо просматривались здания фирм типа «Тихая обитель»);
- издержки внутренней планировки ЛПО, в том числе палатных секций, когда не исключены случаи визуального и звукового восприятия пациентом страданий их соседей по палате.
Основные направления профилактики психического госпитализма вытекают из указанного выше и заключаются в следующем:
- создание для пациентов в ЛПО щадящего общего психологического климата: соответствующий дизайн в помещениях, особенно в палатах; учет психологических критериев при решении вопросов планировки и размещения ЛПО, их внутренней планировки (то, что входит в понятие «психогигиена»);
- неформальная подготовка медицинских работников в области деонтологии на всех этапах обучения;
- психологический отбор при определении направления специализации будущего медицинского работника при поступлении в вуз и на заключительном этапе обучения (по результатам психологического отбора могут быть даны только рекомендации, но не более того);
- психологическое сопровождение диагностических, лечебных или профилактических процедур;
- расширение и углубление подготовки клинических психологов, увеличение их числа в штатах ЛПО.
Необходимо указать, что психологическое воздействие на пациента может носить двойственный характер: оно может оказывать и негативный, и позитивный эффект. То есть, задача всей системы оказания медицинской помощи сводится к нивелированию негативных психологических воздействий и к наиболее полному использованию возможностей положительного психологического воздействия. Истории известны многочисленные случаи исцеления тысяч людей только за счет внушения им веры в свое исцеление. По принятому еще в древние времена обычаю фараоны, короли, религиозные деятельности ежегодно проводили обряд исцеления людей, которое заключалось лишь в прикосновении их к больному. И то, что многие из них уходили здоровыми – это не вымысел, это – правда. Думается, что и явно «авантюрное» предприятие заряжавшего с экрана телевизора воду Алана Чумака (по существу – тотальный обман населения) сыграло свою позитивную роль для тех, кто действительно верил в это чудо.
Следует отметить, что подобное «чудо» могут и должны творить клинические психологи. В России, к сожалению, институт клинических психологов начал развиваться лишь в последние годы в отличие от США и стран Западной Европы, где данное направление медицинской помощи успешно и эффективно развивается более 70 лет. Причем клинические психологи в этих странах являются одними из наиболее востребованных специалистов.
Обобщение и объективный анализ результатов деятельности клинических психологов неопровержимо свидетельствует об её высокой эффективности, что проявляется в следующих основных аспектах:
- формируется более тесное взаимодействие медицинского работника и пациента в лечебном процессе;
- имеет место повышение резистентности, иммунного статуса пациента;
- сокращается процесс излечения;
- более легко переносятся диагностические, лечебные, профилактические процедуры;
- у медицинских работников нивелируются негативные последствия нервно-психического напряжения, повышается уровень их здоровья;
- имеет место экономический эффект позитивного психологического воздействия.
3.3 Неинфекционный физический госпитализм и возможности его профилактики
Если психический госпитализм подразумевает «травмирование души», то физический госпитализм – нарушение состояния «тела». Как видно из рисунка 20, последний подразделяется по классификации на неинфекционный госпитализм и инфекционный госпитализм.
Неинфекционный физический госпитализм проявляется у пациентов и персонала ЛПО в следующем:
- несчастные случаи, травмы;
- поражения физическими факторами: инфразвуком, электромагнитными излучениями различного диапазона (СВЧ, УВЧ и т. д.), лазерным, ионизирующим излучениями и др.;
- поражения химическими факторами: профессиональные отравления анестетиками, аэрозолями и парами лекарственных препаратов, кислородом (при избыточной кислородной терапии) и т. д.;
- поражения биологическими факторами (некоторыми дериватами лекарственных средств), проявляющиеся в гиперсенсибилизации организма, аллергических реакциях;
- развитие нарушений и заболеваний, связанных с особенностями трудового процесса: у специалистов хирургического профиля, например, значительно возрастает риск развития артериальной гипертензии, варикозного расширения вен нижних конечностей и т.д.
Следует указать, что неинфекционный госпитализм – это явление, наиболее актуальное для персонала ЛПО, так как воздействие указанных факторов на медицинских работников носит, как правило, постоянный характер, тогда как воздействие на пациентов – эпизодический.
Весьма важно, что, как правило, именно неинфекционный госпитализм проявляется в виде профессиональных заболеваний и отравлений, по уровню распространения которых персонал ЛПО занимает далеко не последние позиции.
Профилактика неинфекционного госпитализма предполагает осуществление сложных комплексных мероприятий в области охраны здоровья персонала и охраны труда. Основой проведения этих мероприятий является система государственного санитарно-эпидемиологического нормирования Российской Федерации. В данном случае о профилактике этого вида госпитализма можно говорить коротко: необходимо приведение санитарно-эпидемиологического режима ЛПО в соответствие с нормативными требованиями. Это сложнейшая задача, так как в учреждениях здравоохранения условия и факторы среды чрезвычайно разнообразны, а многие из них носят специфический характер. На профилактику неинфекционного госпитализма, как, впрочем, и других видов госпитализма, направлены мероприятия Государственного санитарно-эпидемиологического надзора, а также производственного контроля, которые имеют достаточно высокий уровень нормативно-правового обеспечения, кратко представленного в соответствующем подразделе (2.1) учебного пособия.
3.4 Инфекционный госпитализм как важнейшая проблема ЛПО; основные причины и факторы распространения
Имеются классификации госпитальных инфекций (ВБИ) по механизму передачи, а также их клинические классификации, которые студенты должны осваивать при изучении других учебных дисциплин (эпидемиологии, инфекционных болезней). В связи с этим, в представляемом учебном пособии мы не приводим указанные классификации.
Для того, чтобы проводить эффективную профилактику инфекционного госпитализма, прежде всего, необходимо проникнуть в сущность причин и факторов, обусловливающих их возникновение и распространение. Если выполнить эту рекомендацию, то без дополнительной подготовки можно самостоятельно выстроить для себя систему профилактики госпитальных инфекций. Мы проанализировали информационные источники и на основания их анализа выделили основные детерминанты госпитальных инфекций, приводимые ниже.
Основные причины и факторы возникновения и распространения инфекционного госпитализма.
1) Снижение сопротивляемости организма (естественного иммунитета), обусловленное болезнью и (или) лечением.
Выше указывалось, что практически в 100 % случаев болезнь сопровождается снижением уровня естественного иммунитета, таким образом, если контакт с возбудителем у здорового человека в силу его иммунных возможностей может не привести к развитию инфекции, то у больного риск присоединения инфекции закономерно и значительно возрастает. Кроме того, при отдельных врачебных вмешательствах для успешной терапии заболеваний или предупреждения их осложнений необходимы мероприятия по гипосенсибилизации организма, то есть искусственному снижению естественного иммунитета (трансплантология, аллергические заболевания и т. д.). Можно в обоснование актуальности высказанного привести пример из опыта первых операций по пересадке сердца. Пациентам для предотвращения отторжения пересаженного органа проводилась интенсивная иммунодепрессивная терапия, в результате чего больные погибали именно от присоединившихся инфекций.
Кроме иммунодепрессантов к значительному снижению естественного иммунитета приводит достаточно распространение применения цитостатиков, кортикостероидов, лучевой диагностики и лечения.
Актуальны в данном плане предшествующие заболевания, которые могут повлечь нарушение иммунологического статуса (заболевания лимфоидной системы, диабет, почечная и печеночная недостаточность и т.д.).
2) Рост контингентов риска.
Имеется в виду общий низкий уровень состояния здоровья населения России, обусловленный целым рядом факторов, которые достаточно подробно анализируются в других дидактических материалах. Совершенно закономерно, что на фоне низкого общего уровня здоровья населения риск распространения госпитальных инфекции значительно возрастает, в том числе и риск так называемого косвенного инфекционного госпитализма. Приводим примеры факторов, обусловливающих обсуждаемую причину возникновения и распространения госпитальных инфекций:
- увеличение доли пациентов пожилого и старческого возраста;
- увеличение доли пациентов со сниженным естественным иммунитетом;
- увеличение числа пациентов с измененным психофизиологическим статусом;
- увеличение числа пациентов с преморбидными состояниями;
- увеличение числа пациентов с экологически зависимыми нарушениями;
- увеличение числа недоношенных, ослабленных детей.
3) Активация артифициальных механизмов передачи госпитальных инфекций.
В данном аспекте можно указать на интересный факт: всемерное внедрение в практику медицинской помощи населению достижений научно-технического прогресса, расширение использования диагностических и лечебных процедур с помощью самой современной техники сочетается с вопиющей неосведемленностью специалистов в вопросах общей и больничной гигиены. Именно данное обстоятельство, по мнению составителей, является главной причиной значительной активации артифициальных механизмов передачи госпитальных инфекций.
4) Последствия нерациональной химиотерапии (селекция антибиотикоустойчивых и (или) высоковирулентных возбудителей).
Это одна из важнейших причин высокой актуальности госпитальных инфекций в современных условиях. Широкое, повсеместное, бесконтрольное использование населением антимикробных препаратов привело не только к уменьшению чувствительности патогенных штаммов микроорганизмов к их воздействию, но и обусловило в результате приспособительных механизмов формирование новых, более вирулентных или с измененными антигенными свойствами микроорганизмов, в том числе адаптированных госпитальных штаммов. Причем в данном случае общая ситуация с применением антимикробных препаратов в полной мере отражается на эпидемиологической ситуации в ЛПО, на распространении госпитальных инфекций.
Следует отметить, что, несмотря на существующие запретительные позиции, даже сильнейшие, нового поколения антимикробные препараты можно получить в аптеках без рецептов. В ЛПО их используют, игнорируя незыблемые правила, принципы антимикробной терапии, которые сформулированы первооткрывателем антибиотиков (1928) английским микробиологом, лауреатом Нобелевской премии (1945) Александром Флемингом. Эти правила широко известны, как знаменитые «правила Флеминга».
На основе правил Флеминга ВОЗ, с учетом современного состояния проблемы, разработала рекомендации для всех стран мирового сообщества по антимикробной терапии.
Правила проведения антимикробной терапии студенты осваивают при изучении других учебных дисциплин, поэтому они не включены в материал учебного пособия.
Наиболее распространенные ошибки и неточности антимикробной терапии, приводящие к развитию резистентных штаммов микроорганизмов, следующие:
- назначение препарата без учета спектра его антимикробного действия;
- отсутствие или недооценка данных о вторичной резистентности возбудителя;
- методически неверное или неинформативное микробиологическое исследование;
- неверное, неадекватное тяжести патологии дозирование;
- неправильный выбор пути введения препарата в организм больного;
- назначение препарата в традиционной дозе при патологии или физиологической незрелости экскреторных органов;
- игнорирование фармакокинетических особенностей антимикробных препаратов при патологии органов, отличающихся высокой селективностью гисто-гематического барьера;
- дозирование без учета чувствительности возбудителя к выбранному лекарственному веществу.
Можно отметить и такое все более распространяющееся явление как «избыточная лекарственная терапия», в том числе «избыточная антимикробная терапия». Так, в 90-х годах прошлого столетия комиссия Минздрава РФ проверяла правомерность и степень целесообразности применения лекарственных препаратов в крупном (на 1000 коек) ЛПО одного из областных центров. Результаты проверки буквально ошеломили членов комиссии. Оказалось, что в более чем 80% случаев препараты назначались неправомерно, то есть были абсолютно неэффективны при тех или иных конкретных заболеваниях, а что касается антимикробных препаратов, то эта цифра превысила 90%.
Приводим выдержку из интервью главного внештатного специалиста Минздрава России Н.И. Брико газете АИФ «…синегнойная палочка, 20 лет назад это был безобидный организм, который присутствовал везде, а сегодня – убийца номер один. Потому что путем передачи через больных, ослабленных людей сформировался госпитальный штамм. Он приобрел устойчивость и ко всем препаратам, и к дезсредствам. Теперь он размножается в фурациллине (!). Другая проблема – назначение антибиотиков без учета микрофлоры, которая циркулирует в каждом из стационаров. В результате микроорганизмы приобретают устойчивость к лекарствам и превращаются в тех самых убийц».
Таким образом, так называемая «лекарственная агрессия» – явление весьма распространенное и опасное, в том числе в отношении инфекционного госпитализма.
5) Формирование бактерионосительства у населения, персонала ЛПО и пациентов.
Опыт расследования случаев госпитальных инфекций свидетельствует, что зачастую источником инфекции является бактерионоситель. Следует отметить, что бактерионосительство весьма распространенное явление, а количество бактерионосителей имеет выраженную тенденцию к увеличению. Это связано с целым рядом факторов, в числе которых основным является описанный в предыдущем пункте детерминант.
Батерионосительство (вирусоносительство) – явление хорошо известное, изучаемое в рамках различных учебных дисциплин (микробиология, вирусология, иммунология, патофизиология, инфекционные болезни), в связи с чем, нет смысла углубляться в механизмы развития данного явления. Важно одно, что назрела настоятельная необходимость восстановления системы выявления бактерионосителей и их своевременной санации. Данная система достаточно эффективно работала в России до 90-х годов прошлого столетия.
6) Неэффективный контроль за санитарно-эпидемиологическим режимом в ЛПО (неэффективный производственный контроль).
Неэффективность контроля за санитарно-эпидемиологическим режимом в ЛПО очевидна и обусловлена следующими основными причинами, некоторые из которых обсуждены выше:
- отсутствие у больничной гигиены статуса самостоятельного раздела профилактической медицины, отсутствие данной врачебной специализации;
- отсутствие системы подготовки специалистов в области больничной гигиены, а также представителей различных звеньев лечебной медицины;
- несовершенство нормативного и методического обеспечения в области больничной гигиены;
- распространенность формального подхода к осуществлению производственного контроля за соблюдением санитарно-противоэпидемических требований в ЛПО;
- отсутствие у управлений Роспотребнадзора и Центров гигиены и эпидемиологии необходимых кадровых и материальных ресурсов для осуществления эффективного государственного санитарно-эпидемиологического надзора за ЛПО.
7) Неэффективный эпидемиологический надзор за госпитальными инфекциями (за рубежом и по терминологии ВОЗ – инфекционный контроль).
Как детерминант распространения инфекционного госпитализма, данный фактор значительно менее актуален в сравнении с предыдущим, так как эпидемиологический надзор за госпитальными инфекциями – основная задача больничных эпидемиологов. Между тем, по мнению составителя учебного пособия, имеются значительные резервы повышения качества и эффективности этого вида надзора, заключающиеся в следующем:
- необходимость более четкого учета госпитальных инфекций, нерешенные проблемы которого не позволяют дать общую объективную оценку распространенности госпитальных инфекций, в том числе и оценку их связи с различными детерминантами;
- необходимость повышения качества расследования случаев госпитальных инфекций, в большей степени учитывать гигиенические аспекты их распространения;
- необходимость повышения квалификации больничных эпидемиологов в вопросах гигиены.
8) Ошибочные объемно-планировочные решения.
Это один из важнейших факторов риска распространения госпитальных инфекций, так как он обусловливает, как правило, нарушение основного принципа асептики – разделения по типу «черное – белое» (принцип дистанцирования). Следует указать на низкое в отдельных случаях качество санитарно-эпидемиологической экспертизы планировочных решений при строительстве, реконструкции, модернизации ЛПО.
9) Нарушение цикличности заполнения палат и несвоевременный перевод пациентов в другие ЛПО.
Данная проблема носит, прежде всего, организационный характер, обусловливает высокий риск распространения госпитальных инфекций за счет создания условий для контакта неинфицированных пациентов с инфицированными. По нашему мнению, решение этой проблемы – одна из важнейших организационных задач больничного эпидемиолога.
10) Увеличение возможности контактов при использовании современных способов оказания лечебно-диагностической помощи населению.
Объективная необходимость межсекторального внутрибольничного, а иногда и межбольничного сотрудничества при оказании медицинской помощи населению обусловила значительное увеличение контактов, понимаемых в широком смысле слова, что не может не отразиться на распространении госпитальных инфекций. Сегодня для обеспечения высокого качества оказания медицинской помощи населению проводятся самые различные дополнительные исследования, в том числе инструментальные и лабораторные, которые обусловливают высокий риск возникновения и распространения госпитальных инфекций.
11) Все более расширяющееся вмешательство во внутреннюю среду организма при проведении диагностических и лечебных мероприятий.
ХХ век в здравоохранении ознаменовался невиданным расширением диагностических и лечебных манипуляций, связанных с вмешательством во внутреннюю среду организма. Именно с этим фактором связывают развитие наиболее опасных инокуляционных госпитальных инфекций.
Между тем, при очевидной необходимости данных манипуляций для повышения качества и эффективности медицинской помощи, имеются значительные возможности для их сокращения. Так, зачастую отдельные лекарственные средства вводятся парентерально в виде инъекций при вполне приемлемой альтернативе использования их per os.
Нельзя игнорировать в обсуждаемом аспекте преступную роль «избыточной диагностики» и «избыточной терапии», распространенных в современных условиях, назначаемых, как правило, для получения дополнительных доходов.
К инокуляционным инфекциям относятся:
- ВИЧ-инфекция;
- послеоперационные раневые инфекции;
- сывороточный инфекционный гепатит;
- постинъекционный («шприцевой») абсцесс;
- лихорадочные состояния после трансфузий.
Весьма важно, что именно инокуляционные инфекции представляют собой наибольшую опасность для пациентов с учетом их исхода, а иногда и для персонала (например, ВИЧ-инфекция).
Приводим основные причины внутрибольничного заражения пациента вирусным гепатитом (HBV) и ВИЧ-инфекцией парентеральным путем:
- нарушения правил обработки медицинского инструментария;
- нарушения правил выполнения парентеральных вмешательств;
- применение для очистки, дезинфекции и стерилизации инструментария, аппаратов и других изделий медицинского назначения некачественных материалов и нестандартных методов;
- отсутствие необходимых знаний, умений и навыков у медицинского персонала;
- халатность и низкая дисциплина медицинских работников;
- нарушения правил обследования и допуска к сдаче крови резервных доноров из числа медицинского персонала;
- отсутствие системы учета и подготовки резервных доноров из числа медицинских работников;
- отсутствие внутреннего (внутри персонала) контроля соблюдения правил назначения и выполнения гемотрансфузий.
12) Поздняя диагностика и несвоевременная изоляция больных.
Данная проблема представляется многокомпонентной. Основные причины ее актуальности в распространении госпитальных инфекций могут быть следующими:
- сложность ранней диагностики госпитальной инфекции на фоне основного заболевания;
- распространение стертых клинических проявлений госпитальных инфекций, связанное, в частности, с изменчивостью возбудителей (см. пункт 4);
- недостаточный уровень подготовки узкого специалиста, ведущего данного пациента, в вопросах диагностики инфекций;
- традиционные для российского здравоохранения издержки организационного порядка, в частности, отсутствие четко налаженной функциональной связи различных звеньев системы оказания медицинской помощи (амбулаторное, диагностическое, лечебное звенья).
13) Внедрение продолжительных операций и диагностических манипуляций.
Увеличение длительности операций и некоторых диагностических процедур – объективная необходимость в современной медицине, определяющая эффективность оказания медицинской помощи при самых тяжелых, в частности, ранее неизлечимых заболеваний. Повышенный риск инфекционных осложнений определяется следующими основными факторами:
- повышение числа микроорганизмов, контаминирующих рану, особенно при несовершенной воздухоподготовке в операционной;
- интенсивное повреждение тканей, обусловленное высыханием, длительной ретракцией, электрокоагуляцией, накладыванием большого числа швов;
- более выраженное подавление общих механизмов защиты от микроорганизмов вследствие кровопотерь, шока и более продолжительного периода анестезии;
- большая утомляемость хирургов, отражающаяся на операции, в частности, на надежности гемостаза пациентов.
14) Нарушение антимикробного режима.
Данная проблема многокомпонентная и комплексная. Именно в рамках данной проблемы, как ни в какой другой, необходим одновременный высокопрофессиональный подход с позиций и гигиены, и эпидемиологии, и микробиологии.
Для обоснования актуальности данного фактора возникновения и распространения госпитальных инфекций приводим выдержки из интервью газете АИФ двух специалистов.
И.А. Кравец, директор департамента медицинской и стоматологической продукции крупной компании,: «Только 50% сложных хирургических операций проходят с применением одноразового стерильного белья для пациентов и одежды для врачей. Даже мытье рук часто не проводится. А если рана обработана нестерильными повязками или при операции допустили использование нестерильного инструментария, то инфекции не избежать».
Н.И. Брико, главный внештатный специалист-эпидемиолог Минздрава России,: «Проблема использования одноразового инструментария повторно, даже шприцов, существует до сих пор. Ни в одной европейской стране нет такого понятия, как постинъекционное осложнение. Только у нас. Казалось бы, сегодня использование шприцов несколько раз немыслимо – они стоят копейки, но статистика говорит сама за себя. Постепенно внедряются саморазрушающиеся шприцы, которые нельзя использовать повторно. Но стоят они дорого».
15) Перегрузка учреждений здравоохранения.
Данный фактор повышения риска развития и распространения госпитальных инфекций иллюстрирует рисунок 10.
Рис. 10. Иллюстрация возможной ситуации при перегрузке ЛПО
[АиФ, № 39 (1612), 2011, с. 15]
Некоторые детерминанты перегрузки учреждений здравоохранения:
- распространение госпитализации пациентов без достаточных для того оснований;
- низкий уровень развития диагностики вне стационаров (весьма распространено выражение «лечь на обследование»);
- нерационально распределение коек внутри ЛПО для оказания специализированной медицинской помощи.
16) Расположение ЛПО в старых или приспособленных зданиях.
Объективное и неизбежное в современном российском здравоохранении явление. Доля таких ЛПО остается весьма высокой. Вполне очевидно, что в этих ЛПО по определению не может быть соответствующий гигиеническим требованиям санитарно-противоэпидемический режим, в частности, не могут быть реализованы принципы асептики. Причем, даже если ЛПО располагаются в зданиях современной постройки, но изначально не приспособленных для их размещения, то и в этом случае обсуждаемый аспект остается актуальным.
Коль скоро данное явление пока остается неизбежным, тем более необходимо ужесточение требований к соблюдению принципов профилактики госпитальных инфекций в ЛПО, расположенных в старых или приспособленных зданиях.
17) Сложность решения проблем ЛПО в обращении с отходами.
Управление отходами – одна из сложнейших проблем ЛПО, а нарушение гигиенических регламентов обращения с отходами (главным образом отходов классов Б и В) – один из ведущих факторов риска распространения инфекционного госпитализма, в том числе косвенного инфекционного госпитализма. Данной проблеме посвящен соответствующий раздел учебного пособия.
18) Дефицит среднего и младшего персонала, обслуживающего персонала.
Совершенно очевидно, что если в ЛПО имеет место дефицит среднего и младшего персонала, обслуживающего персонала, то санитарно-противоэпидемические мероприятия не могут быть в должном объеме реализованы. Это касается и ухода за больными с соблюдением гигиенических регламентов, и уборки помещений, их дезинфекции и т.д.
19) Низкий уровень санитарно-технического состояния и снабжения ЛПО.
Составляющие низкого уровня санитарно-технического состояния и снабжения ЛПО:
- недостаточное материально-техническое оснащение оборудованием, инструментами, перевязочным материалом, лекарствами;
- недостаточные набор и площади помещений;
- перекрест «чистых» и грязных» технологических потоков;
- нерациональные планировочные решения;
- нарушения работы вентиляционных систем;
- аварийные ситуации в водопроводных системах и их изношенность;
- аварийные ситуации в канализационных системах и их изношенность;
- перебои в подаче холодной и горячей воды;
- нарушения в тепло- и энергоснабжении.
В обсуждаемом аспекте перед современным здравоохранением, каждым ЛПО стоит весьма сложная проблема, заключающаяся в следующем. То, что необходимость повышения качества и эффективности медицинской помощи населению очевидна, как очевидна и необходимость для этой цели внедрение в ЛПО новых медицинских технологий, приборов, оборудования, устройств и т.д. Между тем, для внедрения новых медицинских технологий в ЛПО необходимы соответствующие помещения, дополнительные площади. Финансовое положение здравоохранения, отдельных ЛПО не позволяет решить данную проблему за счет строительства новых больничных блоков или каких-либо пристроек. В результате, как правило, новые подразделения, рабочие места с соответствующим оборудованием размещаются в пределах и без того зачастую дефицитных площадей. Отсюда – грубейшие нарушения принципов асептики, санитарно-противоэпидемического режима ЛПО, в значительной степени повышающие риск распространения госпитальных инфекций.
20) Низкий уровень подготовки персонала в вопросах гигиены и эпидемиологии.
Данная проблема уже обсуждалась выше. Она настолько актуальна, что требует незамедлительного решения. Необходимо срочно решать вопрос о последипломной подготовке в области больничной гигиены всех медицинских работников. Именно субъективный (ятрогенный) фактор зачастую является доминирующим в причинах распространения госпитальных инфекций. Примеры поразительной неграмотности персонала ЛПО многочисленны.
Приведём исторический пример. В 1989 году противоэпидемическими мероприятиями по преодолению последствий крупного наводнения в Приморье руководил лично Министр здравоохранения РФ А.И. Потапов (до своей недавней кончины – руководитель научно-исследовательского центра гигиены имени Ф.Ф. Эрисмана). Вот практически дословно пересказ части его выступления на ежедневно проводимом заседании штаба по ликвидации последствий наводнения: «Сегодня посетил Краевую больницу. В целом впечатление хорошее. Но обнаружил ряд обескураживающих фактов. Разговариваю с главной медсестрой, спрашиваю её: «Ну, как у Вас с разовыми шприцами? Хватает? Как их качество? Слышу ответ: «Слава богу, спасибо гуманитарной помощи, разовых шприцов хватает, но вот качество их оставляет желать лучшего, когда их прокипятишь, то работать с ними трудно». Комментарии, по-видимому, излишни. Данный пример – гротеск, но то, что ежедневно из-за вопиющей неграмотности персонала ЛПО в вопросах гигиены и эпидемиологии совершаются ошибки, приводящие к реализации факторов риска госпитальных инфекций, – это очевидный факт.
Содержание пункта 14 свидетельствует о том, что указанная выше проблема остается актуальной и сегодня.
21) Низкий уровень санитарной культуры населения, а значит и пациентов.
Данный пункт не требует комментария. Можно указать только, что достаточно часто именно данный фактор обусловливает возникновение и распространение госпитальных инфекций. Для нивелирования влияния данного фактора необходимо проводить работу по гигиеническому образованию и воспитанию и с населением, и с пациентами, используя для этого любые возможности.
22) Халатность и низкая дисциплина персонала.
Халатность – одно из традиционных составляющих менталитета россиян, особенно опасное качество, если оно характеризует медицинского работника в приложении к проблеме инфекционного госпитализма. Кроме того, халатность во многих случаях определяется недостаточным его профессиональным уровнем.
В обсуждаемом аспекте важны объективные факторы, свидетельствующие о снижающемся общекультурном уровне персонала ЛПО. Практически остаются невостребованными принципы этики и деонтологии, отсутствует осознание того, что нарушение санитарно-противоэпидемических требований влечет за собой серьезные негативные последствия, как для здоровья самого персонала, так и особенно для пациентов.
Знаменитое российское «Авось» прочно вошло и в практику ЛПО. Стерилизовали какое-либо медицинское оборудование, к примеру, 20 минут вместо положенных по инструкции 30 минут – «Авось пронесет», нарушили правила обращения с опасными отходами, обеспечив контакт с ними пациентов и персонала – «Авось пронесет» и т.д. и т.д. К сожалению, весьма часто – не проносит.
Имеют место случаи сознательного нарушения санитарно-противоэпидемических требований, когда их невыполнение – результат низкой дисциплины, отсутствие должной требовательности руководителей.
По мнению составителя учебного пособия, преодоление данного фактора распространения инфекционного госпитализма являет собой в сравнении с другими наиболее сложную задачу.
Ряд перечисленных причин и факторов возникновения и распространения ВБИ имеют комплексный характер, то есть они взаимосвязаны. Достаточно отметить, что примеры, иллюстрирующие сущность какого-либо одного из приведенных пунктов, справедливы и для других пунктов.
Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2012 году» выделяет следующие приоритетные причины высокой актуальности ВБИ:
- недостаточная эффективность работы медицинских организаций по предупреждению «заносов» инфекции в стационар;
- несвоевременное выявление и изоляция больных с признаками инфекционных заболеваний, в ряде случаев – сокрытие инфекционных заболеваний;
- нарушения санитарно-противоэпидемического режима;
- позднее начало проведения противоэпидемических мероприятий при регистрации первого случая инфекционного заболевания;
- несоответствие материальной базы медицинских организаций требованиям санитарного законодательства;
- переуплотненность коечного фонда;
- недостаточная оснащенность современным оборудованием и инвентарем;
- неудовлетворительное санитарно-техническое состояние водопроводных и канализационных сетей, вентиляционных систем;
- перебои в обеспечении холодной и горячей водой;
- дефицит младшего и среднего персонала.
То есть официальные данные о причинах возникновения и распространения ВБИ, по большинству позиций соответствуют приведенным выше.
3.5 Характеристика системы профилактики инфекционного госпитализма
Профилактика инфекционного госпитализма – это сложнейшая комплексная задача, требующая системного подхода к её решению.
Предложены различные системы профилактики возникновения и распространения госпитальных инфекций. Сравнительный анализ этих систем свидетельствует о том, что в них много общих положений, что определяется, прежде всего, тем, что детерминанты обсуждаемого явления в ЛПО, как правило, носят общий характер. В каких-то ЛПО на первый план могут выступать одни детерминанты, в других ЛПО – иные детерминанты, но в целом всё-таки причины инфекционного госпитализма сводятся к тем положениям, которые изложены в предыдущем подразделе учебного пособия.
На рисунке 11 приводится схема, отражающая принятую в России систему профилактики ВБИ (так как система российского происхождения, используем российское обозначение госпитальных инфекций).
Активная Пассивная Пассивная
Рис. 11. Система профилактики внутрибольничных инфекций
Вопросы специфической профилактики ВБИ студенты, согласно регламентам ФГОС, осваивают при изучении эпидемиологии. Поэтому далее представляем основные аспекты неспецифических мероприятий, в реализации которых должны принимать участие специалисты лечебного профиля.
С регламентами дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, антисепктики студенты также знакомятся при изучении эпидемиологии. Они достаточно развернуто представлены в главе II СанПиН 2.1.3.2630-10 «Организация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность», в главе III «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля». Значение обсуждаемых мероприятий для профилактики ВБИ трудно преувеличить. Однако эффективность их должна поддерживаться гигиеническими мероприятиями.
Приведем интересные исторические факты.
Отцом антисептики является выдающийся венгерский врач Игнац Филипп Земмельвайс (1818-1865), который за 18 лет до Листера ввел в больничную практику (родовспоможение) важные элементы антисептики. При работе с беременными-роженицами предписал персоналу обработку рук раствором хлорной извести. Благодаря этому смертность среди женщин и новорожденных упала более чем в 7 раз — с 18 до 2,5%.
Идея Земмельвайса вызывала такое сильное неприятие, что врачебное сообщество не убедила даже смерть немецкого врача Густава Михаэлиса. Тот смеялся над Земмельвайсом, но решил проверить его предложение на практике. Когда смертность среди его пациенток упала в разы, потрясённый Михаэлис не выдержал унижения и покончил с собой.
Преодолеть скепсис медицинского сообщества в отношении к значению антисепктики удалось английскому врачу и ученому Джозефу Листеру (1827-1912). Так как идеи антисептики, высказанные и апробированные на 18 лет раньше, не встретили должного понимания, то именно к Джозефу Листеру фактически восходит современная антисептика.
Рассмотрение содержания неспецифической профилактики позволяют сделать вывод о том, что практически все разделы СанПиН 2.1.3.2630-10 прямо или косвенно решают вопросы профилактики госпитальных инфекций.
В таблице 2 приводится основное содержание групп неспецифических мероприятий по профилактике ВБИ, требования к реализации которых представлены в соответствующих разделах СанПиН 2.1.3.2630-10
Далее, с учетом высокой актуальности инокуляционных инфекций, приводим принципы профилактики внутрибольничного заражения вирусами парентеральных гепатитов и ВИЧ-инфекции.
1) Комплексный подход в изучении госпитальной среды с использованием клинических, лабораторных, эпидемиологических и санитарно-гигиенических методов для оценки факторов риска внутрибольничного возникновения и распространения вирусных гепатитов парентеральным путем передачи и ВИЧ-инфекции, включая факторы риска профессионального инфицирования.
Таблица 2