6.2. Обследование и лечение больных с острой артериальной ишемией

Острая артериальная ишемия возникает вследствие закупорки артерии тромбом и/или эмболом. Субъективно острая ишемия проявляется очень сильной болью, похолоданием, онемением пораженной конечности. Обычно острая ишемия проявляется симптомокомплексом, который известен как пять «Р»: pain (боль), Pallor (бледность), Pulselessness (отсутствие пульса), Paresthesias (парастезии), Paralysis (паралич). При артериальной эмболии боль в пораженной конечности развивается внезапно и бывает такой силы, что пациент описывает ее как «удар палкой». При артериальных тромбозах, развивающихся на фоне облитерирующих заболеваний, боль не столь интенсивная, ее интенсивность нарастает постепенно. Характерен переход из болей при функциональной нагрузке (движении) в боль покоя. При этом клинические симптомы ишемического неврита (парастезии, параличи, контрактуры) появляются не через несколько часов, как при эмболии, а через несколько суток.

В анамнезе необходимо обращать внимание на выявление у больного эмбологенных заболеваний (ревматизм, ишемическая болезнь сердца (ИБС), аневризма, мерцательная аритмия) и тромбогенных заболеваний (облитерирующий атеросклероз, тромбангиит, эндартериит). При осмотре определяется резкая бледность пораженной конечности, ограничение и отсутствие движений в пальцах. При пальпации кожа на ощупь холодная, периферические артерии дистальнее места закупорки не пульсируют.

Большое значение придается определению тактильной, болевой и проприоцептивной чувствительности. Наиболее чувствительна к недостатку кислорода нервная ткань, поэтому нарушение нервной проводимости появляется очень рано. Инъекционной иглой или булавкой определяют уровень снижения (отсутствия) тактильно-болевой чувствительности. Обычно нарушение чувствительности возникает дистальнее на 15-20 см места закупорки артерий. Проприоцептивную чувствительность определяют путем движения пальцев пораженной конечности. Обычно больной не может определить, какой палец и в какое положение перемещает врач. Патогномонично является отсутствие активных, а в более поздних стадиях пассивных движений в пальцах, наличие мышечных контрактур. Финалом острой ишемии является гангрена конечности.

Хирургическая тактика: больные с острой артериальной ишемией подлежат экстренной госпитализации в отделение сосудистой хирургии, а при его отсутствии в общехирургический стационар с последующим вызовом ангиохирурга.

Первая врачебная помощь: тримеперидин (промедол) 2% 1,0, дифенгидрамин (димедрол) 2% 1,0, папаверин (но-шпа) 2% 4,0, гепарин натрия 10000 ЕД.

Хирургическое лечение: при эмболиях магистральных артерий показана экстренная операция тромбэмболэктомия; при тромбозах на фоне облитерирующих заболеваний артерий тромбинтимэктомия в сочетании с реконструктивной операцией.

Сроки нетрудоспособности: после тромбэмболэктомии - 4-6 недель; после тромбинтимэктомии в сочетании с реконструктивной операцией - 12-16 недель.

Реабилитация: постоянная консервативная пожизненная терапия антикоагулянтами непрямого действия (варфарин по 5 мг в сутки), тромбоцитарные антиагреганты, вазоактивные препараты, антиоксиданты, метаболики; 3-недельный курс санаторно-курортного лечения в санаториях сердечно-сосудистого профиля 1 раз в 2 года; перевод на инвалидность лиц, которые не в состоянии выполнять свои профессиональные обязанности; постоянное лечение у терапевта эмбологенных сердечных заболеваний с возможным направлением в кардиохирургический центр для оперативного лечения сердечной патологии.

Инструментальные методы обследования больных с поражением артериального русла в условиях консультативно-диагностических центров:

• реография;

• фотоплетизмография;

• капилляроскопия;

• термография;

• ультразвуковая допплерография;

• ультразвуковое ангиосканирование;

• тредмил-тест (исследование на движущейся дорожке).

Лидирующее положение занимают реовазография и ультразвуковая допплерография. Реовазография позволяет определить степень нарушения объемного кровотока, а при ультразвуковом исследовании определяется проходимость артерий, скорость кровотока линейная и объемная, регионарное систолическое давление с последующим расчетом лодыжечно-плечевого индекса.