53. Первично хронические формы остиомиелита (абсцесс Броди, Оль, Гарре).

Ответ:

Первично-хронические формы остеомиелита развиваются при сохраненном иммунитете и резистентности организма, когда проводится качественное лечение «маски», что дает возможность купировать местный процесс на начальных стадиях развития и перевести его в хроническую форму Первичный очаг инфекции (чаще тонзиллит) приобретает хроническую, вялотекущую форму.

Могут развиваться три вида первично-хронического остеомиелита.

1.Оссифицирующий остеомиелит Гарре (1893) - сопровождается разрастанием эндоста, с сужением костно-мозгового канала и дистрофией костного мозга (может быть и периостальная деформация), что определяется рентгенологически веретенообразным расширением диафизарной части кости.

2.Альбуминозный остеомиелит Олье (1864) - формируется в зоне метафиза кости в виде тонкостенной полости, заполненной казеозом. Полость может быть одно - или многокамерной.

3.Абсцесс Броди (1830) - формируется в зоне метафиза кости. Рентгенологически, на фоне остеосклероза, выявляется щелевидная полость с наличием в ней костного секвестра.

Первично-хронические формы остеомиелита имеют однотипную клиническую картину: умеренные боли в конечности, усиливающие вечером или ночью, пастозность или отек конечности (он может быть плотным, что может быть причиной диагностической ошибки, когда ставится диагноз лимфодемы), болезненность при нагрузке и чувство «усталости» в конечности.

Для подтверждения или исключения диагноза, особенно при тонзиллите, необходимо произвести рентгенографию конечности, т.к. он доступен и является основным для дифференциальной диагностики причины болевого синдрома. Еще большей разрешающей способностью обладает компьютерная или магнито-резонансная томография.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ Проблема лечения этих форм остеомиелитов очень сложная. Перед врачом всегда

должна стоять задача: выявить основной источник эндогенной инфекции (чаще всего, это хронические тонзиллиты); радикально его санировать, в большинстве случаев, оперативным путем (при тонзиллите, например, производят тонзил-лэктомию по абсолютным показаниям).

Лечение самого остеомиелитического процесса проводят консервативно. В период обострений назначают антисептические препараты (антибиотики, сульфаниламиды, фторхинолоны и др.).

Основное консервативное лечение должно быть направлено на кальцификацию остеомиелитического очага: назначение препаратов кальция (общее и местное в виде элетрофореза) и ингибиторов их усвоения (метилурацил, метандростенолон). Высокий терапевтический эффект дает грязелечение, особенно раповыми грязями и содержащими радон и сульфиды (Алтайская и Дальневосточная группа курортов, местные курорты области).

Оперативное лечение первично-хронических остеомиелитов производят только при явных нагноениях, с развитием синдрома интоксикации. Иначе формируется свищевая форма хронического остеомиелита.

54. Анаэробная инфекция. Классификация, этиология, патогенез.

Ответ:

Анаэробная инфекция – инфекционный процесс, вызываемый спорообразующими или неспорообразующими микроорганизмами в условиях, благоприятных для их жизнедеятельности.

Анаэробная инфекция представляет собой тяжелую форму инфекционного процесса, сопровождающуюся поражением жизненно важных органов и высоким процентом летальности.

Классификация В зависимости от локализации различают анаэробную инфекцию:

центральной нервной системы (абсцесс мозга, менингит, субдуральная эмпиема и др.)

головы и шеи (пародонтальный абсцесс, ангина Людвига, средний отит, синусит, флегмона шеи и т. д.)

дыхательных путей и плевры (аспирационная пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры и пр.)

женской половой системы (бартолинит, сальпингит, аднексит, эндометрит, пельвиоперитонит)

брюшной полости (абсцесс брюшной полости, перитонит)

кожи и мягких тканей (клостридиальный целлюлит, газовая гангрена, некротизирующий фасциит, абсцессы и др.)

костей и суставов (остеомиелит, гнойный артрит) бактериемию.

Этиология

Облигатные возбудители анаэробной инфекции делятся на две группы: спорообразующие (клостридии) и неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы (фузобактерии, бактероиды, вейллонеллы, пропионибактерии, пептострептококки и др.). Спорообразующие анаэробы являются возбудителями клостридиозов экзогенного происхождения (столбняка, газовой гангрены, ботулизма, пищевых токсикоинфекций и др.). Неклостридиальные анаэробы в большинстве случаев вызывают гнойновоспалительные процессы эндогенной природы (абсцессы внутренних органов, перитонит, пневмонию, флегмоны челюстно-лицевой области, отит, сепсис и др.).

Патогенез

Основными факторами патогенности анаэробных микроорганизмов служат их количество в патологическом очаге, биологические свойства возбудителей, наличие бактерийассоциантов. В патогенезе анаэробной инфекции ведущая роль принадлежит продуцируемым микроорганизмами ферментам, эндо- и экзотоксинам, неспецифическим факторам метаболизма. Так, ферменты (гепариназа, гиалуронидаза, коллагеназа, дезоксирибонуклеаза) способны усиливать вирулентность анаэробов, деструкцию мышечной и соединительной тканей. Эндо- и экзотоксины вызывают повреждение эндотелия сосудов, внутрисосудистый гемолиз и тромбоз. Кроме этого, некоторые клостридиальные токисины обладают нефротропным, нейротропным, кардиотропным действием. Также токсическое влияние на организм оказывают и неспецифические факторы метаболизма анаэробов - индол, жирные кислоты, сероводород, аммиак. Условиями, благоприятствующими развитию анаэробной инфекции, являются повреждение анатомических барьеров с проникновением анаэробов в ткани и кровеносное русло, а также снижение окислительно-восстановительного потенциала тканей (ишемия, кровотечение, некроз). Попадание анаэробов в ткани может происходить при оперативных вмешательствах, инвазивных манипуляциях (пункциях, биопсии, экстракции зуба и др.), перфорации внутренних органов, открытых травмах, ранениях, ожогах, укусах животных, синдроме длительного сдавления, криминальных абортах и т. д. Факторами, способствующими возникновению анаэробной инфекции, выступают массивное

загрязнение ран землей, наличие инородных тел в ране, гиповолемический и травматический шок, сопутствующие заболевания (коллагенозы, сахарный диабет, опухоли), иммунодефицит. Кроме этого, большое значение имеет нерациональная антибиотикотерапия, направленная на подавление сопутствующей аэробной микрофлоры.

55. Анаэробная инфекция. Клиника, диагностика, лечение.

Ответ:

Анаэробная инфекция – инфекционный процесс, вызываемый спорообразующими или неспорообразующими микроорганизмами в условиях, благоприятных для их жизнедеятельности.

Анаэробная инфекция представляет собой тяжелую форму инфекционного процесса, сопровождающуюся поражением жизненно важных органов и высоким процентом летальности.

Клиника

Характерными клиническими признаками анаэробной инфекции служат преобладание симптомов эндогенной интоксикации над местными проявлениями, гнилостный характер экссудата, газообразующие процессы в ране, быстро прогрессирующий некроз тканей.

Резкое ухудшение общего состояния больного обычно наступает еще до возникновения локальных симптомов. Проявлением тяжелого эндотоксикоза служит высокая лихорадка с ознобами, выраженная слабость, тошнота, головная боль, заторможенность. Характерны артериальная гипотония, тахипноэ, тахикардия, гемолитическая анемия, иктеричность кожи и склер, акроцианоз.

При раневой анаэробной инфекции ранним местным симптомом выступает сильная, нарастающая боль распирающего характера, эмфизема и крепитация мягких тканей, обусловленные газообразующими процессами в ране. К числу постоянных признаков относится зловонный ихорозный запах экссудата, связанный с выделением азота, водорода и метана при анаэробном окислении белкового субстрата

Диагностика

Анаэробная инфекция распознается на основании клинической картины, подтвержденной результатами микробиологической диагностики, газожидкостной хроматографии, массспектрометрии, иммуноэлектрофореза, ПЦР, ИФА и др.

Методы экспресс-диагностики анаэробной инфекции включают бактериоскопию раневого отделяемого с окраской мазка по Грамму и газожидкостную хроматографию. В верификации возбудителя ведущая роль принадлежит бактериологическому посеву отделяемого раны или содержимого абсцесса, анализу плевральной жидкости, посеву крови на аэробные и анаэробные бактерии, иммуноферментному анализу, ПЦР. В биохимических показателях крови при анаэробной инфекции обнаруживается снижение концентрации белков, увеличение уровня креатинина, мочевины, билирубина, активности трансаминаз и щелочной фосфатазы. Наряду с клиническими и лабораторными исследования, выполняется рентгенография, при которой обнаруживается скопление газа в пораженных тканях или полостях.

Анаэробную инфекцию необходимо дифференцировать от рожистого воспаления мягких тканей, полиморфной экссудативной эритемы, тромбоза глубоких вен, , пневмоперитонеума, перфорации полых органов брюшной полости.

Лечение анаэробной инфекции предполагает радикальную хирургическую обработку гнойного очага, интенсивную дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.

Комплексный подход к лечению анаэробной инфекции предполагает проведение радикальной хирургической обработки гнойного очага, интенсивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии.

Хирургический этап должен быть выполнен как можно раньше – от этого зависит жизнь больного. Как правило, он заключается в широком рассечении очага поражения с удалением некротизированных тканей, декомпрессии окружающих тканей, открытом дренировании с промыванием полостей и ран растворами антисептиков.

Особенности течения анаэробной инфекции нередко требуют проведения повторных некрэктомий, раскрытия гнойных карманов, обработки ран ультразвуком и лазером, озонотерапии и т. д.

При обширной деструкции тканей может быть показана ампутация или экзартикуляция конечности.

Важнейшими составляющими лечения анаэробной инфекции являются интенсивная инфузионная терапия и антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, высокотропными к анаэробам.

В рамках комплексного лечения анаэробной инфекции находят свое применение гипербарическая оксигенация, УФОК, экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, плазмаферез и др.). При необходимости пациенту вводится антитоксическая противогангренозная сыворотка.