- •Развитие хирургии до 19 века
- •Роль Н.И. Пирогова в развитии мировой и отечественной хирургии.
- •Послепироговский период в развитии русской хирургии. Основные школы этого периода: Н.В. Склифосовский, А.А. Бобров, Н.А.Вельямиров.
- •Выдающиеся деятели отечественной хирургии: В.А.Оппель, А.В.Мартынов, П.А.Герцен.
- •Выдающиеся деятели отечественной хирургии: С.С.Юдин, А.В.Вишневский, А.Н.Бакулев, Н.Н.Бурденко.
- •Роль Н.И.Пирогова, Л.Пастера, Д.Листера в развитии антисептики.
- •Антисептика, её виды.
- •Классификация антисептических средств, их характеристика.
- •Асептика, определение, методы.
- •Планировка и принцип работы операционного блока.
- •История развития наркоза. Теории наркоза. Премедикация. Значение, основные препараты, схемы премедикации.
- •Наркоз. Стадии и уровни.
- •Осложнения наркоза (рвота, аспирация, асфиксия, остановка сердца). Профилактика, неотложная помощь
- •Характеристика анестезирующих веществ (новокаин, тримекаин, лидокаин, дикаин). Область применения.
- •Классификация кровотечений.
- •Кровотечения внутреннее и наружное. Клиника, диагностика, первая помощь.
- •Острая кровопотеря. Степени кровопотери, диагностика, опастности и осложнения.
- •Лечение острой кровопотери.
- •Геморрагический шок. Причины, клиника, лечение.
- •Опасности и исходы кровотечений.
- •Кровотечения. Характеристика отдельных видов кровоизлияний и кровотечений.
- •Временная остановка кровотечений.
- •Механические методы окончательной остановки кровотечений.
- •Биологические методы окончательной остановки кровотечений.
- •Физические и химические методы окончательной остановки кровотечений.
- •Учение о группах крови.
- •Показания и противопоказания к переливанию крови.
- •Кровезаменители и препараты крови. Классификация показания к применению.
- •Хранение и консервирование крови. Определение годности крови для переливания.
- •Гемотрансфузии. Методика и техника. Пробы на совместимость переливаемой крови.
- •Механизм действия перелитой крови.
- •Ошибки, реакции и осложнения при переливании крови.
- •Гемотранфузионный шок. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Синдром массивной гемотрансфузии. Цитратная и калиевая интоксикация. Синдром гомологичной крови. Этиология, патогенез, профилактика, лечение.
- •Шок в хирургии (постгеморрагический, травматический). Этиология, патогенез, принципы лечения.
- •36. Классификация хирургической инфекции.
- •37. Местные и общие реакции организма на гнойную хирургическую инфекцию.
- •Основные принципы лечения острой хирургической инфекции. Показания к оперативному лечению.
- •38. Понятие о сепсисе. Современная терминология, классификация этиопатогенез, принципы диагностики.
- •39. Принципы лечения сепсиса, септического шока, полиорганной недостаточности.
- •40. Фурункул и фурункулез. Клиника, диагностика, лечение.
- •41. Карбункул. Клиника, диагностика, лечение.
- •42. Абсцесс, флегмона. Клиника, диагностика, лечение.
- •43. Гидраденит. Клиника, диагностика, лечение.
- •44. Рожа. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •45. Лимфангит, лимфаденит. Клиника, диагностика, лечение.
- •46. Тромбофлебит. Клиника, диагностика, лечение.
- •47. Мастит. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •48. Панариций. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •49. Флегмона кисти. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •50. Острый гематогенныей остеомиелит. Определение, классификация, этиология. патогенез.
- •51. Острый гематогенныей остеомиелит. Клиника, диагностика, лечение.
- •52. Остеомиелит. Классификация, этиология, патогенез. Сравнительная характеристика.
- •53. Первично хронические формы остиомиелита (абсцесс Броди, Оль, Гарре).
- •54. Анаэробная инфекция. Классификация, этиология, патогенез.
- •55. Анаэробная инфекция. Клиника, диагностика, лечение.
- •56. Столбняк. Классификация, этиология, патогенез.
- •57. Столбняк. Лечение, профилактика.
- •58. Профилактика столбняка.
- •59. Газовая гангрена, Определение, этиопатогенез, клиника, лечение.
- •60. Пневмоторакс. Этиология, клиника, лечение.
- •62. Повреждения живота. Диагностика. Специальные методы иследования.
- •63. Травма грудной клетки. Классификация, классификация открытых и закрытых повреждений.
- •64. Травма грудной клетки. Диагностика. Первая неотложная помощь.
- •65. Травма грудной клетки и ее последствия. Принципы лечения.
- •66. Переломы. Классификация, этиология, патогенез. Регенерация переломов.
- •67. Переломы. Клиника, диагностика, первая помощь при переломах.
- •68. Переломы. Лечение переломов длинных трубчатых костей. Скелетное вытяжение.
- •69. Вывихи. Лечение вывихов по Кохеру и Джанелидзе.
- •70. Закрытые повреждения мягких тканей (ушибы, растяжения).
56. Столбняк. Классификация, этиология, патогенез.
Ответ:
Столбняк - раневая инфекционная вызываемая токсином анаэробной спороносной палочки Clostridium tetani, характеризующаяся поражением нервной системы с приступами тонических и тетанических судорог
КЛАССИФИКАЦИЯ СТОЛБНЯКА Единой классификации столбняка нет. Общепринята рабочая классификация, которая включает в себя несколько позиций.
1.По входным воротам различают: раневой, эндометральный (после абортов), инфекционный (при сочетании с гнойными процессами), инъекционный (с переходом на одноразовые шприцы, в последние годы не встречается), пупочный (столбняк новорожденных), ожоговый, травматический и другие редкие формы, например, уретральный, ректальный, вагинальный (при повреждении слизистой инородными телами).
2.По пути распространения делят на: местный, восходящий, нисходящий
(генерализованный).
3. По тяжести течения отмечаются: легкая, средне-тяжелая, тяжелая и очень тяжелая формы.
Этиология, патогенез
Столбняк вызывается грамположительной палочкой Clostridium tetani - абсолютным спорогенным анаэробом. В зависимости от штамма могут встречаться разбухшие, нитевидные клетки и L-формы. Различают десять Н-серологических типов (сероваров). Они очень широко распространены в природе. Как в Европе, так и России наиболее часто встречаются 1-й и 3-й серовары.
Вегетативные (взрослые) формы нестойкие в окружающей среде и легко гибнут при воздействии повышенной температуры (80°С и выше), антисептиков (особенно галлоидов), радиации и ультрафиолетового облучения. Стареющие клетки спонтанно, а молодые при воздействии неблагоприятных факторов, формируют споры, которые, как и все анаэробные споры, устойчивы в окружающей среде, к воздействию химических и физических факторов.
Как и все анаэробы, Cl. tetani сапрофируют в кишечнике животных и человека, и с фекалиями широко распространяются в окружающей среде, особенно во влажной почве. В организм человека проникают только через раны или поврежденные слизистые: при случайных ранениях, ожогах, отморожениях, постабортальных повреждениях слизистой полости матки, через пупочные раны и т.п. Входными воротами могут быть как обширные повреждения, так и ничтожные ранки, особенно если они получены через предметы, загрязненные фекальными массами или унавоженной землей (лопаты, тяпки, осколки стекла, гвозди, предметы обихода, нестерильные инструменты при криминальных абортах и родовспоможении). Столбняк может развиваться и в сочетании с гнойновоспалительными процессами при фурункулах, карбункулах, остеомиелитах и др.
При создании условий анаэробности, споры прорастают, формируя вегетативные формы, которые выделяют специфический тетаноспазмин, действующий на нейроны макроорганизма. В зависимости от количества токсина, он может распространяться по местным тканям, по нервным стволам, по лимфатическим сосудам или с кровью. От пути распространения и зависит характер клинических проявлений заболевания.
При очень малом количестве токсина, распространение его идет по местным тканям (мышцам) с поражением нервных окончаний этих мышц и региональных нервных стволов. Процесс развивается локально, чаще всего вызывая не судорожное сокращение, а фибрилляцию.
При малом количестве токсина, распространение его идет по мышцам и периневрально, включая нервные окончания, нервы до синапсов и корешков спинного мозга. Процесс носит характер легкой восходящей формы с развитием тонических и тетанических (их часто неправильно называют клоническими) судорог в сегменте конечности. Реже развивается средне-тяжелая форма столбняка.
При умеренном и значительном количестве токсина, распространение происходит пери - и эндоневрально, а также интраксонально, поражая передние и задние рога спинного мозга, синапсы и нейроны, а также двигательные ядра спинного мозга и черепно-мозговых нервов, с развитием тяжелой восходящей формы столбняка. Она сопровождается развитием общих тонических судорог, на фоне которых появляются и тетанические.
При поступлении токсина в кровь и лимфу, распространение его происходит по всему организму, поражая все группы мышц и нервных стволов и интраксонально от нейрона к нейрону, достигает различных двигательных центров. Скорость распространения зависит от длины каждого неврального пути. Самый короткий невральный путь у лицевых нервов, поэтому судорожный процесс в них развивается в первую очередь, поражая мускулатуру лица и жевательных мышц. Затем поражаются центры мыщц шеи и спины, позже конечностей. В последнюю очередь в процесс вовлекается дыхательная мускулатура грудной клетки и диафрагмы. В комплексе two определяет развитие нисходящей формы столбняка (генерализованной). Головной мозг столбнячным токсином не поражается, поэтому больные даже в самых тяжелых случаях остаются в сознании. Есть понятие о так называемом «головном столбняке», когда головной мозг непосредственно поражается Cl. tetani при проникающих ранениях головы с развитием общих конвульсий, но они не имеют ничего общего с судорогами, характерными для столбняка.
57. Столбняк. Лечение, профилактика.
Ответ:
Столбняк - раневая инфекционная вызываемая токсином анаэробной спороносной палочки Clostridium tetani, характеризующаяся поражением нервной системы с приступами тонических и тетанических судорог.
Лечение:
Лечение столбняка является очень сложной проблемой. Все больные госпитализируются в отделения реанимации и интенсивной терапии. Санитарно-эпидемиологические условия обычные для отделений реанимации, но создается специальный лечебно-охранительный режим: больной помещается в отдельную палату, исключаются даже малейшие световые и звуковые раздражители.
Первичная хирургическая обработка раны, даже заживающей или зажившей, производится в обязательном порядке, ткани иссекаются в пределах здоровых, блоком, с удалением рубцующихся тканей или рубца. Это необходимо делать, т.к. в них могут сохраниться инородные тела, содержание клостридии или споры. Операцию производят только под наркозом, чтобы исключить болевые раздражения и не спровоцировать тетанус. Перед обработкой ткани вокруг раны обкалывают противостолбнячной сывороткой в количестве 3-9 тыс. единиц. Ведут рану открыто с применением протеолитических ферментов и окислителей.
Основным средством связывания циркулирующего токсина является иммунизация: внутримыщечно однократно вводят или 50-100 тыс. ME (20-30 ампул) противостолбнячной сыворотки (ПСС) или противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) в дозе 600 ME (6 ампул ). Анатоксин столбнячный (АС) вводят подкожно 3-5 мл. Еще раз следует отметить, что эти препараты связывают только свободно циркулирующий токсин, а токсин связанный с нервной тканью или находящийся в нейронах, для них недоступен и болезнь продолжается.
При локальном (легком) столбняке и период продрома, проводят противосудорожную терапию, которая включает в себя комплекс: хлоралгидрат, нейролептики, транквилизаторы, антигистамины и аналгетики. Их вводят в виде литической смеси каждые 6-8 часов. С началом судорог, особенно тетанических, пациента переводят на интубационный наркоз с длительной ИВЛ на 2 недели (выбор наркоза определяет врачанестезиолог). Для купирования судорог при миорелаксации применяют: тубокурарин (продолжительность действия 1-1,5 часа), если нет гипотензии; при склонности к снижению АД используют «Дитилин», который приходится вводить каждые 15 минут. Очень трудной задачей является организация надлежащего ухода за таким больным, правильного и сбалансированного питания. ИВЛ до 2 недель, проводимая специалистомреаниматологом, в настоящее время не является проблемой. Трудность заключается в обеспечении питания и поддержании обмена веществ, водно-солевого равновесия, кислотно-основного состояния. Инфузионная терапия включает в себя: переливание 3-4 литров растворов парентерально - белки:коллоиды:соли (обязательно с содой или буферными растворами) в соотношении 1:1:1. Энергетически это достаточно, но не обеспечивает адекватного обмена. Поэтому широко используется энтеральное питание, с подачей пищевых смесей через интраназальный зонд в желудок или 12-перстную кишку.
Профилактика:
После перенесенного столбняка иммунитет не формируется. Единственным методом создания стойкого иммунитета являются прививки и иммунизация населения.
Различают плановую и экстренную иммунизацию.
Плановая иммунизация для профилактики столбняка новорожденных начинается в дородовом периоде, с полным комплексом прививок роженице. Через мать у ребенка, хотя и не стойкий, продолжительностью до 3 месяцев, но формируется иммунитет против столбняка. После трехмесячного возраста всех детей иммунизируют ассоциированной вакциной АКДС против коклюша, дифтерии и столбняка. Вакцинизацию проводят трехкратно введением по 0,5 мл препарата с интервалом в полтора месяца. Ревакцинацию
проводят однократно через 1,5-2 года. Последующее поддержание уровня антитоксина проводят вакциной АДС (0,5 мл) в возрасте 6 лет. При этом стойкий иммунитет сохраняется до 16 лет. С 16 лет плановая иммунизация проводится анатоксином столбнячным (АС) по 0,5 мл только специальному контингенту населения (военнослужащие или призывники, некоторые работники сельского хозяйства, строители и др.) в 16 лет; затем ревакцинируются каждые 10 лет. Все данные о прививках должны быть документально подтверждены (у детей карта прививок в амбулаторной истории, взрослым выдают специальную справку о прививках). При случайных травмах таким пострадавшим не проводят экстренной профилактики столбняка. Или, если после последней прививки прошло менее 5 лет, но более двух, а также детям до 14 лет и военнослужащим, производят повышение уровня антитоксина введением 0,5 мл АС.
Всем остальным проводят полную иммунизацию. Пассивная иммунизация проводится подкожным введением 1 мл АС. Активную иммунизацию проводят или ПСЧИ в дозе 250 ME внутримышечно (препарат не дает аллергии и не имеет противопоказаний для введения, поэтому он предпочтительнее ПСС), или ПСС в дозе 3000 ME no A.M. Безредке (препарат может дать аллергическую реакцию, вплоть до анафилаксии).