62. Повреждения живота. Диагностика. Специальные методы иследования.

Ответ:

Живот - анатомическая область (нижняя часть туловища), включающая брюшную стенку и брюшинную полость, ограниченная сверху диафрагмой, снизу тазовым дном.

Травмы органов брюшной полости относятся к категории самых сложных по диагностике и осложнениям, поэтому хирургами принята активная тактика ведения таких пострадавших.

Патология частая, в мирное время составляет 1 - 1,2% всех травм. Закрытые повреждения составляют большинство - 54,2 - 62%. На долю полых органов приходится 83,8% повреждений. Изолированные повреждения паренхиматозных органов отмечаются только в 7,2% случаев, а в сочетании с ранениями полых органов, они отмечаются уже в

25,1% травм.

Классификация травмы живота определяется следующими положениями.

1.Следует различать: закрытую («тупую»); и проникающую травму живота, если поврежден париетальный листок брюшины. Непроникающие раны не относятся к травмам живота, а определяются как раны области брюшной стенки.

2.Закрытые и проникающие травмы живота могут быть без повреждений внутренних органов we их повреждениями.

3.Травмы могут быть не осложненными и осложненными. К осложнениям относят: травматический и геморрагический шоки, все повреждения внутренних органов, развитие перитонита.

Диагностика:

При открытых травмах:

Наличие ран в области брюшной стенки всегда подозрительно на проникающее ранение брюшной полости. Явные признаки в виде: выпадения петель кишечника, сальника, поступления в рану кишечного содержимого и др. - отмечаются довольно редко. Поэтому, все пострадавшие должны быть доставлены в хирургический стационар для проведения ревизии раны и ее обработки.

При отсутствии явных признаков проникающего ранения, пострадавшему, кроме общеклинического и лабораторного обследования, производят первичную хирургическую обработку и ревизию дна раны. Наличие даже минимального повреждения париетального листка брюшины является абсолютным показанием к выполнению лапаротомии и ревизии брюшной полости. Но, в большинстве случаев, она играет роль диагностической манипуляции. Поэтому, если есть возможность проведения, в таких ситуациях предпочтение отдают лапароскопии.

При закрытых травмах:

Кроме общеклинического и лабораторного обследования, таким больным производят рентгенографию брюшной полости для выявления повреждений полых органов (патогномоничным признаком является образование серповидной полоски газа под правым куполом Диафрагмы) и их документирования.

Особые трудности заключаются в диагностике повреждений паренхиматозных органов: печени, селезенки, поджелудочной железы. Травмы этих органов могут протекать в виде ушибов и разрывов, причем двухмоментных, когда, вначале, формируется подкапсульный разрыв и гематома, а затем - разрыв капсулы, с формированием или гемоперитонеума, или перитонита.

В сомнительных и трудных случаях диагностики производят: ультразвуковое исследование (сонографию) органов брюшной полости, лапароскопию, лапароцентез с «шарящим» катетером, компьютерную томографию. Но самым главным принципом является динамическое наблюдение и обследование такого пострадавшего, которые

позволяют своевременно выявить сами повреждения паренхиматозных органов, определить их характер, провести качественное их лечение.

63. Травма грудной клетки. Классификация, классификация открытых и закрытых повреждений.

Ответ:

Грудь-это анатомическая область (верхняя часть туловища). Сверху она ограниченна: верхним краем рукоятки грудины, ключицами, акромиально-ключичными сочленениями, 7- м шейным позвонком; снизу - граница проходит от мечевидного отростка до 12-го грудного позвонка по нижнему краю реберной дуги; со стороны живота она ограничена диафрагмой.

Анатомическое строение груди крайне сложно, т.к. включает в себя жизненно важный комплекс (легкие, сердце, органы заднего средостения), поэтому, лечение повреждений этой зоны является компетенцией торакальных хирургов.

Многие вопросы диагностики и лечения травмы груди не изучены или находятся в разработке проблемы, в связи с новыми техническими возможностями.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ Классификация включает в себя несколько позиций.

Позиция 1. Травму груди следует разделить на 2 вида: а) закрытую - без повреждения кожных покровов;

б) проникающую - с повреждением париетального листка плевры, наносимую режущими, колющими и огнестрельными орудиями, а также при прободении кожи отломками ребер.

Раны в области груди без повреждения париетальной плевры не относятся к категории травмы груди, а определяются как раны грудной стенки.

Позиция 2. По повреждению ребер, травму груди разделяют на 2 вида:

1)без повреждения ребер;

2)с повреждением ребер.

Позиция 3 . При наличии повреждений ребер, их переломы необходимо дифференцировать.

1). По положению: переломы ребер делят на односторонние и двусторонние. 2). По количеству поврежденных ребер на:

а) одиночные (от 1 до 3 ребер); б) множественные (до 6 ребер); в) тотальные (больше 6 ребер).

3). По количеству переломов каждого ребра различают: единичные (с одной линией перелома); двойные (с двумя линиями перелома); множественные.

4). По состоянию реберного каркаса, переломы делят на 2 вида: без нарушения реберного каркаса; с нарушением реберного каркаса, что клинически сопровождается развитием парадоксального дыхания и дыхательной недостаточностью, из-за формирования «реберной створки» в случаях двойных переломов; или «флотирующей груди» - при двусторонних переломах. В этих случаях, «флотирующий» участок реберного каркаса во время вдоха втягивается в грудную полость, а во время выдоха, наоборот, выталкивается из нее, ограничивая и дыхательную экскурсию грудной клетки, и дыхательные объемы легких. Эти случаи требуют специальной помощи.

Позиция 4. По повреждению внутренних органов грудной полости, травма груди делится на 2 вида:

1)без повреждения внутренних органов;

2)с повреждением внутренних органов: легких, сердца и перикарда, трахеи, пищевода, аорты и грудного лимфатического протока. Каждый вид повреждения имеет собственные проявления, требующие дифференциальной диагностики, которые, одновременно, являются и осложнениями травмы груди, т.к. служат причиной развития дыхательной и сердечной недостаточности вследствие компрессии легкого, сердца, органов средостения, кровопотери, шока и др.

Позиция 5. По характеру повреждения внутренних органов грудной полости, разделяются на:

ранения, нанесенные колото-режущими предметами;

огнестрельные повреждения (пулевые, дробовые, осколочные); разрывы и размозжения (при ударах и повреждениях отломками ребер);

ушибы легких и сердца когда имеет место или прямое воздействие силы на орган (в случаях пролабирования грудной стенки с ударом по органу); или формируется механизм децелерации (инерционное смещение органа с ударом о грудную стенку).

Классификация открытых повреждений груди

•По количеству сторон повреждения: односторонние и двухсторонние.

•По виду ранящего грудную клетку оружия: колото-резаные и огнестрельные.

•По характеру раневого канала: слепые и сквозные.

•По характеру раны: проникающие и непроникающие.

•торакоабдоминальные ранения. Это ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проходит через две полости: плевральную и брюшную.

Торакоабдоминальные ранения: без повреждения органов брюшной и грудной полости; с повреждением органов грудной полости; с повреждением органов живота и забрюшинного пространства; с повреждением органов груди, живота и забрюшинного пространства.

Также травмы грудной клетки классифицируются на неосложненные и осложненные.

Осложненные, в свою очередь, подразделяются на травмы:

•с повреждениями костного каркаса и без повреждений;

•с повреждением внутренних органов и без них;

•с пневмотораксом (напряженным, клапанным);

•с гемотораксом (малым, средним, большим);

•с гемопневмотораксом.

Классификация закрытой травмы груди

o Без повреждения костного каркаса грудной клетки (ушибы гематомы, разрывы мышц); с повреждением костного каркаса грудной клетки (переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки).

o Без повреждения внутренних органов; с повреждением внутренних органов