69. Вывихи. Лечение вывихов по Кохеру и Джанелидзе.

Ответ:

Вывихи (luxatio) - стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности с нарушением функции сустава.

Травматические вывихи сопровождаются обширным разрывом капсулы сустава, надрывом или разрывом сухожилий, реже разрывом или сдавлением сосудов и нервов. Клинические проявления травмы типичны: боль, отек, кровоподтек, нарушение функции конечности. Характерными особенностями этого вида повреждений являются: изменение формы сустава, его контуры сглажены; в месте одного из суставных концов пальпаторно определяется западение; попытка пассивных движений в суставе вызывает резкое усиление болей, чувствуется пружинящее сопротивление. Диагноз уточняется и документируется в обязательном порядке рентгенографией, желательно в двух проекциях

Патологические вывихи формируются при дегенеративных заболеваниях суставов: туберкулез, артропатии различного генеза, артрозы, артриты, в основном когда изменена капсула сустава.

Методов вправления вывихов очень много. При качественной анестезии и релаксации, выбор метода вправления (Кохера, Лексера, Джанелидзе, Боброва и др.) не имеет существенного значения, но должен выполняться квалифицированно и пластично, без грубых манипуляций. В последнее время, с развитием анестезиологии и возможностями качественного обезболивания с достаточной миорелаксацией, вновь стала популярной методика Гиппократа - растяжение вывихнутого сегмента и вправление на пятке хирурга, подведенной под сустав как опора. Способ в большинстве случаев вывихов: плеча, бедра, предплечья, голени - оптимален. Методика проста и технична. Например, при вывихе плеча, хирург вводит пятку в подмышечную впадину, эластично растягивает руку и собственной пяткой, чувствуя: напряжение, сопротивление, смещаемость, ход головки кости в нужном направлении - производит мягкое вправление вывиха без осложнений. Методика, конечно, малоприемлема при переломо-вывихах.

После вправления вывиха, накладывают гипсовую лонгету на 2-4 недели. Более длительная фиксация сустава нежелательна из-за развивающихся: артроза или тугоподвижности сустава. В последующем проводят комплекс физиотерапии и лечебной гимнастики, направленных на восстановление функции сустава. После вправления могут развиться осложнения: тугоподвижность или контрактура сустава, деформирующий артроз, асептическмй некроз головок костей, привычный вывих сустава. При не распознанных и не устраненных разрывах или ущемлениях нервно-сосудистого пучка может развиться гангрена конечности. Срок нетрудоспособности определяется индивидуально, обычно до двух месяцев.

70. Закрытые повреждения мягких тканей (ушибы, растяжения).

Ответ:

К закрытым повреждениям относятся: ушибы (contusio), растяжения (distortio), разрывы (rupturae), синдромы: длительного раздавливания и позиционного сдавления тканей.

Ушибы - закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения их анатомической целостности.

Ушибы возникают в результате удара тупым твердым предметом или при падении на твердую поверхность. Клинически носят местный характер. Тяжесть ушиба зависит от площади приложения силы, направления удара, кинетической энергии повреждающего агента.

При ударе под углом 90 градусов к поверхности тела целостность кожных покровов не нарушается из-за высокой прочности и устойчивости кожи к механическим воздействиям. Но при большой кинетической энергии (больше 2 кг/см) могут формироваться ушибленные раны. При нанесении удара под углом 30-75 градусов к поверхности тела, формируются осаднения кожи, а при более остром угле приложения силы, происходит отслойка с развитием подкожной гематомы, из-за тангенциального воздействия на мягкие ткани и кожу.

Клинические проявления зависят от места приложения силы. Неосложненные ушибы в области мягких тканей клинически сопровождаются болью в момент ушиба, которая быстро утихает и через 1-2 часа вновь усиливается, уже из-за раздражения нервных окончаний формирующимся отеком и кровоподтеком. Лечение не вызывает затруднений: первые 2 дня холод, свинцовые или квасцовые примочки, наложение мягкой иммобилизующей повязки; в последующем тепловые процедуры (ванны, компрессы, микроволновая физиотерапия) для ускорения рассасывания гемосидерина. Тактика при подкожных гематомах нами описана выше. К осложненным относятся: ушибы в области суставов, которые дают гемартроз; ушибы в области головы, позвоночника, грудной клетки и живота, при которых часто повреждаются внутренние органы.

РАСТЯЖЕНИЯ

Растяжения - травматические повреждения связочного аппарата суставов, сопровождающиеся их анатомическими изменениями, но без нарушения целостности.

Чаще всего отмечаются растяжения капсул и связок суставов наиболее активных в функциональном плане: голеностопного и лучезапястного. При растяжении связки анатомически остаются целыми, но запредельное их растягивание в последующем не позволяет им быстро сокращаться, кроме того в толще связок формируются кровоизлияния и надрывы, приводящие к дополнительному нарушению функции сустава.

Клиническая картина напоминает ушиб: боль, кровоподтек, отек в области сустава, нарушение функции при физической нагрузке. При пальпации отмечается резкое усиление боли в зоне прикрепления связок, и попытке пассивного движения в суставе. Может быть наличие гемартроза и синовита. Для дифференциальной диагностики с разрывами связок производят рентгенографию с нагрузкой на сустав (опора). При растяжениях не отмечается рентгенологического нарушения анатомии сустава. При разрывах отмечается расхождение в области синдесмоза или имеются признаки нестабильности сустава.

При растяжении связок суставов необходимо проводить лечебную иммобилизацию, в зависимости от выраженности болевого синдрома: при умеренных болях достаточно тугой восьмиобразной повязки; при выраженных болях необходимо наложение гипсовой лонгеты. Срок иммобилизации достаточен в течение двух недель. В последующем проводят разработку сустава в физиотерапетических отделениях поликлиник.