55. Восстановление зуба как органа после лечения воспаления периодонта. Ошибки и осложнения при использовании внутриканальных штифтов.

Восстановление депульпированных зубов является одной из ключевых процедур в практике зубосохраняющих технологий современной ортопедической стоматологии и часто требует применения штифтовых конструкций

Наиболее распространенные ошибки, которые могут произойти во время подготовки ложа для внутриканального штифта при реставрации зубов штифтовыми конструкциями, являются нарушение оси корневого канала и перфорация корня зуба. Избежать подобного осложнения можно при строгом соблюдении правил препарирования, а также при рациональном пломбировании корневых каналов зубов

Во время припасовки штифтового зуба могут возникнуть затруднения при введении штифта в корневой канал. Этому могут препятствовать излишки металла на штифте, вкладке или надкорневой защитке. Они образуются из-за неточностей, допущенных при моделировании восковой репродукции, деформации во время формовки, дефектов литья. Одна из причин трудного введения штифта в канал - изменение объема или формы вкладки и надкорневой защитки в результате усадки металла. Порой приходится сталкиваться, когда введенный в восковую композицию проволочный штифт при моделировке, частично или полностью непокрыт металлом после отливки культевой вкладки из нержавеющей стали, кобальтохромового сплава. Это отрицательно скажется на точности прилегания, фиксации культевой вкладки. В недоливе металла по проволочному штифту играет роль оксидная пленка, покрывающая поверхность проволочного штифта, что отражается на текучести и соединении металла со штифтом. Чтобы избежать подобной ошибки, следует при моделировке обратить внимание на равномерность и толщину воскового покрытия внутриканальной части вводимого штифта. При невозможности устранения возникших затруднений при припасовке в клинике показано повторное изготовление штифтовой конструкции с учетом допущенных ошибок.

56.Анатомо-физиологические особенности строения периодонта в норме и при различных патологических состояниях.

Периодонт – анатомическое образование соединительнотканного происхождения, расположенное между компактной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Ширина периодонтальной щели в норме 0,20 – 0,25 мм, изменяется с возрастом, функцией и при патологических процессах. Периодонт состоит из межклеточного вещества, клеток (фибробласты, остеобласты, цементобласты, макрофаги, гистиоциты, плазматические, тучные; эпителиальные клетки Маляссе), волокон (коллагеновые, эластические, окситалановые, аргирофильные), сосудов, нервов.

По этиологическому фактору различают периодонтит:

1.Инфекционный (аэробные и анаэробные стрептококки, стафилококки, вейлонеллы, лактобактерии и др.). Преобладание аэробных микроорганизмов способствует быстрому развитию гнойного процесса с образованием абсцессов, свищей, коллатеральных отеков. При анаэробных микроорганизмах чаще возникает «сухая» форма периодонтита, нет обильного образования гноя, отека, в тканях скапливаются газы – боль большей остроты и интенсивности. Пути проникновения инфекции: интрадентальный (из пульпита), экстрадентальный (из пародонтита, остеомиелита, гайморита).

2.Неинфекционный:

-травматический – вследствие однократной острой травмы (ушиб, удар, травма инструментом), при которой происходит полный разрыв сосудисто-нервного пучка, некробиоз пульпы, разрыв периапикального периодонта. Хроническая микротравма (прямой прикус, вредные привычки, завышение пломбы) приводит к резорбции и замещению грануляционной тканью «периодонтит живых зубов».

-медикаментозный– выведение пломбировочного материала за верхушку при лечении пульпита; попадание в периодонт сильнодействующих средств: формалин, мышьяковистая паста.

Характер течения(острый, хронический) воспалительного процесса зависит от реактивности организма, интенсивности и продолжительности воздействия этиологического фактора.

Острое воспаление характеризуется преобладанием альтеративно-экссудативных изменений, менее продолжительным, но интенсивным течением с выраженной клинической симптоматикой.

При серозном воспалении высокий уровень защитных сил (гиперемия, замедление тока крови, краевое стояние лейкоцитов, выход плазмы и отек тканей периодонта, застойные явления в губчатом веществе альвеолы). Воспаление прекращается или переходит в гнойное.

При гнойном(высокая вирулентность инфекции) происходит выход клеточных элементов в ткани, через 12 часов фагоцитоза – гнойное расплавление, гнойное воспаление в кости.

При хроническом воспалениисила повреждающего фактора и реактивность организма уравновешены. Преобладают пролиферативно-регенеративные процессы, с более продолжительным течением, скудной клинической симптоматикой.

57. Зубосохраняющие операции при лечении периодонтитов. Методики, показания.

На первом этапе осуществляют зндодонтическое лечение во всех проходимых каналах зуба, а затем - хирургическое вмешательство. Хирургические методы позволяют во многих случаях сохранить или весь зуб или его часть, устранить дальнейшее разрушение зуба, создать условия для функционирования зуба в челюсти и дальнейшего рационального протезирования. При хирургическом лечении периодонтитов используют следующие методы:

1.Резекцию верхушки корня;

2.Корону-радикулярную сепарацию;

3.Гемисекцию и ампутацию корней моляров и премоляров;

4.Реплантацию зубов;

5.Компактостеотомию и кюретаж

Резекция верхушки корня с последующим кюретажем полезна при:

1.Хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтите, когда консервативными методами не удается устранить хронический воспалительный процесс в периодонте;

2.Недопломбирование корневого канала вследствие антомического препятствия (изгиб, сужение, дентикли, облитерация канала зуба);

3.Отлом инструментов в канале зуба при их эндодонтической обработке;

4.Переломе корня зуба в области верхушки;

5.Наличия мостовидного протеза, когда штифтовые зубы используются в качестве опоры, и имеется разрежение кости в области верхушки корня зуба;

6.Перфорация стенки корня в верхней его трети;

7.Хроническом остеомиелите в том случае, когда верхушка корня находится в очаге поражения;

8.повреждении верхушки корня во время удаления рядом расположенного ретенированного зуба;

9.одонтогенной кисты;

10.чрезмерном выведении за верхушку корня пломбировочного материала, когда вокруг него образуется патологический процесс или имеется длительный болевой синдром;

11.взятии биопсийного материала для проведения дифференциальной диагностики опухолей челюстей одонтогенного происхождения.

Чаще всего показанием к операции резекции верхушки корня является наличие гранулемы, гранулирующего процесса или окорневой кисты.

2. Короно-радикулярная сепарация

Короно-радикулярную сепарацию применяют при лечении моляров нижней челюсти. Под коронорадикулярной сепарацией понимают рассечение зуба на две части в области бифуркации с последующим проведением кюретажа в этой области и покрытием каждого сегмента зуба спаянными коронками. Показаниями к короно-радикулярной сепарации являются поражение пародонта в области бифуркации с лизисом верхушки межкорневой перегородки, перфорация дна полости зуба в процессе лечения зуба, перфорация дна полости зуба в результате деструкционного процесса, наличия дополнительных канальцев, соединяющих полость зуба с периодонтом в области бифуркации.

3. Гемисекция и ампутация корня

Гемисекцию осуществляют на молярах нижней челюсти и премолярах верхней челюсти, а ампутацию - на молярах верхней челюсти. Ампутация корня включает в себя удаление всего корня до места его отхождения без удаления коронковой части зуба. Гемисекция означает удаление корня вместе с прилежащей коронковой частью зуба.

Показаниями к операции гемисекции и ампутации корня многокорневых зубов являются:

1.наличия глубоких, более чем на 1/2 и ѕ длины корня, внутрикостных карманов в области одного из корней многокорневых зубов;

2.поражение и убыль кости в области фуркации и обнажение одного из корней;

3.переломы корней зубов, вертикальный раскол зуба;

4.перфорация в области бифуркации или стенки корневого канала с наличием разрежения альвеолярной кости;

5.непроходимость каналов одного из корней многокорневого зуба с хроническим периодонтитом, отлом инструмента, внутриканальные анатомические препятствия, облитерация канала;

6.значительное поражение кариесом цемента и дентина одного из корней;

7.случай, когда сохранение пораженного корня может способствовать распространению патологического процесса на соседние зубы, несмотря на эндодонтическое лечение;

8.наличие мостовидного протеза, когда зуб используется в качестве опоры и имеется значительное разрежение костной ткани у одного из корней;

9.наличие околокорневой кисты, когда верхушка корня выступает в просвет кисты более, чем на ѕ длины корня;

10.хронический остеомиелит в том случае, когда корень находится в очаге поражения;

11.Невозможность проведения резекции верхушки корня из-за анатомических препятствий.

Реплантация зубов

Существующие виды операций пересадки зубов разделяют на:

-реплантацию, когда удаленный, а затем запломбированный зуб пересаживают в свою же лунку;

-аутотрансплантацию, при которой зуб пересаживают в другую лунку той же челюсти;

-аллотрансплантацию, когда пересаживают зубы, полученные от других лиц.

Показания:

1.Острые и хронические периодонтиты, когда консервативные и физические методы лечения не дают положительного результата, а резекция верхушки корня, ампутация и гемисекция не показаны;

2.Осложнения во время консервативного лечения (перфорация стенок канала, наличие инструмента в канале корня, облитерация канала и др.);

3.Полный вывих зуба;

4.Ошибочное удаление зуба;

5.Деструктивный процесс, когда кариозная полость расположена глубоко под десной;

6.Гайморит одонтогенного происхождения с целью купирования воспалительного процесса;

7.Аномальное положение зубов и отсутствие результатов ортодонтического лечения.