31.Этапы и методика вскрытия и препарирования полости зуба у резцов, клыков, премоляров и моляров.

Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного доступа к полости зуба. (Поэтому после раскрытия и некротомии кариозной полости ее необходимо расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответствовало проекции полости зуба на жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную) поверхность фронтальных зубов. Для этого используют фиссурные боры различных размеров. Значительно облегчает выполнение этого этапа применение турбинных бормашин. Если кариозная полость расположена на контактной поверхности зубов, то ее расширяют на жевательную или язычную поверхности в пределах проекции полости зуба. Препарируя кариозную полость на фронтальных зубах, необходимо из косметических соображений максимально сохранять вестибулярную стенку и режущий край. В случае небольшого размера кариозной полости на контактных поверхностях, особенно в пришеечной области, нецелесообразно ее расширение, так как приходится иссекать большое количество твердых тканей зубов. В таких случаях достигают полости зуба, трепанируя жевательную или язычную (небную) поверхность в пределах ее проекции.)

Раскрытие полости зуба. (После завершения препарирования кариозной полости и антисептической обработки ее стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют свод в самой близкой к полости зуба области. Фиссурным бором небольших размеров проникают в трепанационное отверстие и постепенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в пределах полости зуба. Необходимо работать очень осторожно под постоянным зрительным контролем, поскольку при этой манипуляции и недостаточном опыте возможно иссечение лишней массы твердых тканей, что может привести к истончению боковых стенок полости зуба, а иногда заканчивается их перфорацией. Это особенно легко может произойти при работе турбинным наконечником. Степень иссечения контролируют зондом: во время перемещения зонда по стенкам из глубины полости наружу не должно ощущаться препятствия. Правильно раскрытая полость зуба почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят одна в одну без навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию)

Ампутация пульпы (пульпотомия).(Достаточно эффективно ампутация выполняется, если предварительный этап раскрытия полости зуба проведен без нарушения целостности коронковой пульпы (бескровно). Однако практически уже в процессе раскрытия полости зуба и иссечения ее свода бором невольно не только травмируется, но и удаляется часть коронковой пульпы. Другую часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором полностью до входа в устье корневых каналов. Однако целесообразней это сделать острым экскаватором, поскольку это уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба. Это вмешательство более бескровное, менее травматичное для корневой пульпы. Остатки пульпы и кровь удаляют из полости зуба, промывая ее раствором перекиси водорода или другими антисептиками.)

Необходимым условием завершения пятого этапа является создание удобного доступа к устьям корневых каналов.

Расширение устьев каналов. (Для этой цели используют шаровидные боры небольших размеров или специальные инструменты типа Gates-Glidden, Peeso и др. С их помощью придают устьям корневых каналов конусообразную форму. В дальнейшем удовлетворительное раскрытие полости контролируют корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом, которые должны свободно, без изгиба, проникать в корневые каналы.)

32. Эндодонтический инструментарий, классификация, методика применения. Создание верхушечного упора.

ISOвыделяет следующие группы эндодонтических инструментов:

1-я группа— ручные — файлы (К и Н), римеры (К), корневые рашпили, пульпэкстракторы, зонды, плаггеры и спредеры (вертикальные и боковые уплотнители гуттаперчи); 2-я группа— машинные — Н-файлы и К-римеры с хвостовиками для наконечника, каналонаполнители;

3-я группа- машинные — борыGates-Glidden(G-тип),Peeso(Р-тип), римеры типов А-,D-, О-, Ко, Т-, М-;

4-я группа— штифты — гуттаперчевые, серебряные, бумажные.

Классификация и применение эндодонтического инструментария по предназначению:

	Этап эндодонтического	Инструменты	Определение
	лечения
	1. Раскрытие полости зуба	Эндоборы	Твердосплавные и алмазные головки с
	и поиск корневых каналов		безопасной верхушкой (раскрытие полости
			зуба).
		Эндодонтические	Зонды и экскаваторы имеют более длинную
		экскаваторы и эндозонды	рабочую часть (удаление коронковой
			пульпы и дентиклов из коронковой полости).
	2. Расширение устьев	Боры Gates-Glidden.	Имеет рабочую часть копьеобразной формы
	корневых каналов		с неагрессивным кончиком на длинном
			тонком стержне. Длина рабочей части со
			стержнем 15 —19 мм. Инструмент
			выпускается 6 размеров. Работают «Gates-
			Gliddcn» наконечником на малых оборотах.
			Рекомендуемая скорость вращения —
			450-800 об./мин.
			Имеет удлиненную рабочую часть на
		Специальные виды	стержне и неагрессивный кончик.
		римеров «Peeso	Предназначен для прохождения прямых
		Reamer» («Largo»)	каналов однокорневых зубов, а также
			небного канала верхних моляров и
			дистального канала нижних моляров.
			Выпускается инструмент 6 размеров,
			которые маркируются кольцами на
			держателе . Рекомендуется небольшая
			скорость вращения – 700-1200 об./мин.
			Имеет пулевидную рабочую часть,
		Расширитель устья	покрытую алмазным порошком. Это также
		каналов Orifice Opener	ручной инструмент.
	3. Удаление мягких тканей	Пульпэкстрактор	Инструмент, на рабочей части которого в
	из каналов		разных плоскостях располагаются зубцы,
			имеющие косое направление, обращены к
			рукоятке инструмента. При погружении в
			канал зубцы прижимаются к конусному
			стержню, при выведении из канала зубцы
			захватывают ткань пульпы и удаляют ее.
			Вводится в корневой канал не более чем на
			2/3 его длины, осторожно делают 2-3
			оборота и извлекают.

	Этап эндодонтического	Инструменты	Определение
	лечения
	4. Определение «рабочей	Рентген+файл или ример	Проводят рентгенологическое
	длины» зуба		обследование с погруженным внутрь
			инструментом не менее 20го размера с
			зафиксированным значением длины
		Измерительные линейки	канала.
			Устройства для определения и
			установления рабочей длины
		Апекс-локатор	эндодонтического инструмента.
		(электронный)	Представляет собой аппарат с двумя
			электродами. Метод определения рабочей
			длины основан на постоянстве
			сопротивления между слизистой оболочкой
			и периодонтом. Сопротивление тканей зуба
			намного выше, чем слизистой оболочки рта,
			поэтому фиксация электродов на губе и в
			канале зуба не вызывают замыкания
			электрической цепи, пока электрод,
			помещенный в канал не достигнет
			физиологического сужения. При этом цепь
			замыкается, что сопровождается звуковым
			сигналом.
	5. Прохождение корневого	К-ример «K-	Изготавливается из высококачественной
	канала	Reamer» (Reamer, дриль	нержавеющей хромоникелевой стали и
		Керра; дрильбор)	обладает гибкостью и высокой режущей
			способностью, что достигается удлиненным
			шагом режущей грани. При работе в
			корневом канале К-римером совершаются
			движения, напоминающие под-заводку
			часов. Максимально допустимый угол
			поворота — 180°.
			Отличается от К-римера повышенной
		«K-Flexoreamer»	гибкостью, что достигается трехгранным
			сечением
			рабочей части, уменьшением шага спирали,
			высоким качеством стали. Этот инструмент
			предназначен для прохождения тонких и
			искривленных корневых каналов.
			Тонкий инструмент с острым кончиком,
			предназначен для прохождения
		«Pathfinder» (следопыт)	облитерированных каналов.

	Этап эндодонтического	Инструменты	Определение
	лечения
	6. Расширение корневых	«K-file» (бурав Керра, К-	По внешнему виду похож на К-ример, но
	каналов	файл)	отличается от него мелкоизвитой формой
			рабочей части, т.е. число витков на единицу
			длины у него больше. Его изготавливают из
			проволоки квадратного сечения. В канале
			инструмент должен двигаться в
			вертикальном направлении.
		«K-flexofile» (К-	Более гибкие файлы (изготавливают из
		флексофайл)	более гибкой высококачественной стали).
			Применяются для обработки изогнутых
			каналов, ими совершают пилящие
			движения.
		«Hedstroem file» (H-file,	Инструмент изготавливается путем
		бурав Хедстрема)	вытачивания из заготовки круглого сечения.
			Эти буравы режут значительно сильнее,
			чем К-файлы. Однако при работе с ними
			следует соблюдать большую осторожность,
			чтобы избежать отлома инструмента или
			неравномерного расширения просвета
			канала. Хедстрем-файлами разрешается
			производить только пилящие движения.
			Он представляет собой Хедстрем-файл,
		«Safety	одна из сторон которого –гладкая.
		Hedstroem» (безопасный	Благодаря такой конструкции, инструмент
		бурав)	позволяет обрабатывать искривленные
			корневые каналы, не изменяя при этом их
			формы, не истончая стенки корня в области
			малой кривизны.
			Изготавливается из конусовидной заготовки
			методом фрезерования и отличается от
			обычного Хедстрем-файла тем, что имеет
		«S-File» (S-файл, унифайл,	двойную спиральную режущую кромку и на
		SET-H-File)	срезе напоминает букву «S». Кроме того,
			спиральные канавки на рабочей части этого
			инструмента не столь глубокие, поэтому он
			значительно прочнее и симметричнее.
	7. Ирригация корневых	Корневые иглы	Делятся на гладкие и граненые.
	каналов		Предназначены для фиксации ватных
			турунд при промывании корневых каналов.
			Применяются для промывания корневого
		Эндодонтический шприц	канала в процессе его инструментальной
			обработки. Используются иглы с тупым или
			слепым концом и боковыми отверстиями.
	8. Высушивание корневых	Бумажные штифты	Изготавливаются стандартных размеров,
	каналов		предназначены для высушивания корневого
			канала, введение в него медикаментов.
			Быстро адсорбируют кровь и биологические
			секреты, сохраняя свою форму даже при
			полном намокании.

	Этап эндодонтического	Инструменты	Определение
	лечения
	9. Обтурация корневых	Каналонаполнитель	Представляет собой машинный или ручной
	каналов		инструмент с рабочей частью в форме
			центрированной конической спирали.
			Предназначен для введения пастообразных
			пломбировочных материалов в канал.
			Оптимальная скорость вращения 100-200
			об. в мин.
			Боковой уплотнитель гуттаперчи.
		Спредер	Инструмент с гладкой заостренной рабочей
			частью. Соотносится с размерами других
			эндодонтических инструментов.
			Вертикальный уплотнитель гуттаперчи.
		Плаггер	Инструмент с рабочей частью в виде
			гладкого усеченного стержня.
			Стержневой инструмент из нержавеющей
		Гутто-конденсор	стали, похож на перевернутый хедстрем-
			файл. Рассчитан на работу с угловым
			наконечником и предназначен для
			термомеханической конденсации
			гуттаперчи.

Стандартизация ISO:

Размеры эндодонтических инструментов стандартизованы согласно рекомендациям Международной организации по стандартизации.

Логико-дидактическая схема «Стандартизация эндодонтического инструментария»

	Параметры инструмента	Характеристика
		1 может быть 21,25, 28 или 31 мм (наиболее
	- общая длина металлического стержня -	распространены инструменты с
		длиной стержня 25 мм, длина рабочей
		части — всегда 16 мм;
		рассчитывается как проекция конуса рабочей
		части на плоскость, проходящую через
		вершину инструмента и перпендикулярную его
		срединной оси. Диаметр рабочей части
		(толщина) является одной из важнейших
		характеристик эндодонтического инструмента,
		выражается в сотых долях миллиметра и
		обозначается по ISO номером. Например, № 35
		означает, что диаметр кончика рабочей части
	-диаметр кончика рабочей части	инструмента равен 0,35 мм. Кроме того,
		стандарт предусматривает цветовое
	инструмента -
		кодирование:
		розовый – № 06
		серый – № 08
		фиолетовый – №10
		белый -№15, 45, 90
		желтый - № 20, 50, 100
		красный -№ 25, 55, 110
		синий - № 30, 60, 120
		зеленый - № 35, 70, 130
		черный - № 40, 80, 140.

Параметры инструмента	Характеристика
Конусность рабочей части	согласно стандарту ISO, должна быть
	постоянной. Она составляет 0,02 мм/мм или
	1%. Это означает, что на каждый миллиметр
	длины рабочей части инструмента его диаметр
	увеличивается па 0,02 мм.
	В настоящее время существуют инструменты с
	конусностью 04,
	06 (инструменты для очень узких и/или
	искривленных каналов),
	08 (используются в нижних резцах, верхних
	боковых резцах, многокорневых премолярах,
	передних каналах нижних моляров, щечных
	каналах верхних моляров),
	10( в небных каналах верхних моляров, задних
	каналах нижних моляров, однокорневых
	премолярах, клыках, верхних центральных
	резцах), 12 ( в широких каналах).
Графическое обозначение типов	Для облегчения выбора инструмента при
инструментов символами.	эндодонтическом лечении на его ручке
	нанесена маркировка, характеризующая
	принадлежность инструмента к одной из групп
	(ример – треугольник, к-файл –квадрат, н-файл
	– круг и т.д.)