61.Особенности диагностики и лечения острого верхушечного периодонтита в фазу интоксикации.

фаза интоксикации – для этой стадии характерны жалобы больного на постоянную локализованную боль различной

интенсивности, усиливающиеся при накусывании и прикосновении к зубу. Больной всегда точно определяет поражённый зуб.

Объективно: лицо симметрично, открывание рта свободное. Слизистая оболочка в проекции поражённого зуба бледно-розового цвета. Коронка зуба не изменена в цвете, имеется кариозная полость или постоянная пломба. Перкуссия слабо болезненна, т.е. проявляются признаки повышенной чувствительности периодонта.

Токсичные препараты раздражают ткани периодонта, что сопровождается болезненностью при накусывании на зуб Специфические антидоты вступают в реакцию с токсинами находящимися в крови и тканях, образуют с ними нетоксичные соединения и выводятся. В стадии интоксикации, когда при симптомах острого воспаления периодонта нет признаков выраженной экссудации, под анестезией раскрывают полость зуба, готовят эндодонтический доступ и проводят механическую обработку каналов. Расширяют участок физиологического сужения в верхушечной части канала и вскрывают верхушечное отверстие малым диаметром дрильбора (без его расширения). Проводят антисептическую обработку.

В данном случае канал может быть заполнен на сутки пастой Fokalmin (фирма LegeArtis) и полость зуба закрыта временной пломбой. Эффективны также препараты для обработки каналов Раrсаn и Endotine (фирмы Septodont)

Эндодонтическое медикаментозное лечение проводится на фоне лазероили магнитотерапии с первого посещения. При использовании ИГНЛ устанавливают следующие параметры: мощность 150-170 мВт/см2, экспозиция 2 мин. на поле, 3 сеанса. Параметры магнитотерапии: частота 100 Гц, частота модуляции 0,8 Гц, продолжительность одного сеанса до 20 мин., на курс лечения 15 сеансов, ежедневно. В следующее посещение повторяют медикаментозную обработку канала и при клиническом благополучии - пломбируют до уровня верхушечного отверстия корня.. Обработка корневого канала спиртом, эфиром и высушивание воздухом перед пломбированием менее эффективны по сравнению с действием препарата Fokaldre (LegeArtis), раствор которого дезинфицирует, очищает и очень быстро высушивает канал. Для пломбирования можно использовать отечественные материалы: фосфат-цемент, интрадонт, биодент и импортные: "Cariosan" (Словакия), "Hermetic" (LegeArtis), "Endomethasone", "Endobtur" (Septodont)

62.Особенности диагностики и лечения острого верхушечного периодонтита в фазу экссудации.

фаза экссудации – в этой стадии выраженность симптомов воспаления зависит от характера экссудата. Жалобы больного на непрерывную боль, которая может держаться на одном уровне или усиливаться. Больной точно указывает на поражённый зуб, чувство «выросшего» зуба, болезненность при накусывании или даже лёгком прикосновении к зубу.

Объективно: перкуссия болезненна в вертикальном направлении, а затем в горизонтальном. Зуб подвижен, в цвете не изменён. Часто коронка интактна, а при наличии кариозной полости зондирование стенок и дна кариозной полости безболезненно. Полость зуба обычно не вскрыта, а при вскрытии её (в полости зуба и корневых каналах) наблюдается некротический распад пульпы. Слизистая оболочка в проекции больного зуба гиперемированна и отёчна, пальпация болезненна. Фаза экссудации характеризуется всеми пятью признаками воспаления: 1)местное повышение температуры, 2)боль, 3) отёк, 4) гиперемия, 5)нарушение функции. Прогрессирование острого воспалительного процесса в стадии экссудации может привести к значительному коллатеральному отёку околочелюстных тканей. Регионарные лимфатические узлы без изменений или несколько увеличены на стороне больного зуба, при пальпации безболезненны, подвижны. Температура тела нормальная. Общее состояние не нарушено.

Фаза интоксикации быстро переходит в экссудативную, что сопровождается нарастающим отеком, скоплением воспалительного экссудата в периапикальной области и усилением боли.При этом следует обеспечить отток экссудата из периодонта Под анестезией раскрывают полость зуба и производят механическую обработку каналов в сочетании с активной медикаментозною дезинфекцией. Анатомическое верхушечное отверстие канала корня зуба раскрывают и расширяют, чтобы создать отток воспалительного экссудата и получить возможность медикаментозного воздействия на ткани периодонта. При недостаточном оттоке через канал на данной стадии периодонтита для полноценного дренирования периодонта по показаниям производят периостотомию. Больным назначают общее лечение: антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные и десенсибилизирующие препараты. Зуб оставляют открытым до прекращения обильной экссудации из канала. Продолжают лечение после оттока экссудата, тщательно обрабатывая каналы антисептиками.

При периодонтите в корневых каналах имеется смешанная микрофлора, в том числе и анаэробная. Признаки анаэробной инфекции - темного цвета содержимое корневых каналов с гнилостным запахом. При этом традиционно используемые в лечении периодонтита антисептики малоэффективны.Для эндодонтической медикаментозной обработки целесообразно использовать нитрофурановые препараты, 1-0,5 % раствор диоксидина, суспензию бактрима, а также метронидазол и фузидиннатрий (лучше внутрь).Может быть использована паста для введения в корневые каналы - Grinazole, содержащая метронидазол и Septomixine forte - эндодонтическая паста с дексаметазоном. Пломбировать каналы в данном случае наиболее целесообразно корневым пломбировочным материалом Endomethazone содержащим глюкокортикоиды и метронидазол (Septodont).

Лазеро- и магнитотерапия.

Используемые параметры ИГНЛ: мощность 180 - 200 мВт/см2 облучают 2 поля по 2 мин., 2-3 сеанса, ежедневно.

Параметры магнитотерапии: частота 100 Гц, частота модуляции 0,8 Гц, напряженность магнитной индукции 12 мТл, время воздействия 15 мин., на курс лечения 10-15 процедур, выполняемых ежедневно.

Для профилактики обострений после пломбирования корневых каналов можно сделать инъекцию 0,2-0,5 мл эмульсии гидрокортизона в переходную складку в области леченного зуба.

63. Травматический периодонтит. Этиология, патогенез, диференциальная диагностика, лечение.

Травматический периодонтит является следствием бытовой, спортивной, военной или ятрогенной (вследствие врачебных действий) травмы. Это результат ушиба, удара. Возможна травма периодонта во время лечения больного с пульпитом эндодонтическим инструментом или пломбировочным материалом при выходе их за верхушку корня зуба. К развитию периодонтита приводит воздействие неоднократно повторяющейся микротравмы вследствие завышения пломбы, коронки, прямого прикуса, регулярного давления каким-либо предметом на зуб (музыкальный инструмент, карандаш, мундштук и др.), перегрузки периодонта при нерациональном протезировании. При острой травме развивается острый периодонтит, сопровождающийся травмой мягких тканей, разрывом сосудисто-нервного пучка, кровоизлиянием, появлением подвижности зуба из-за разрыва связок. При хронической травме изменения в виде гипертрофии периодонта развиваются постепенно.

Хронический периодонтит травматической этиологии имеет большой срок давности травмы. Он развивается в ситуации, если был некроз пульпы зу-

ба вседствие травмы и больной после травмы не обращался за помощью. Воспаление стихает, зуб укрепляется в лунке и нормально функционирует. Последствием может быть развитие апикальной гранулѐмы, или периапикального абсцесса, или кисты.

Особенностью его является изменение цвета зуба и отсутствие кариозной полости. Продукты распада пульпы окрашивают зуб в серый или серо-желтый цвет различной интенсивности.

Жалобы больного на изменение цвета зуба, или жалоб нет. Иногда стоматолог при осмотре обращает внимание на изменение цвета зуба и при сборе анамнеза выясняется, что в прошлом была травма.

При внешнем осмотре изменения не обнаруживаются. Общее состояние пациента удовлетворительное.

При внутреннем осмотре определяется изменение цвета причинного зуба, который не имеет кариозной полости. Слизистая оболочка бледно-розового

цвета, возможен свищ на десне или рубец от свища. Перкуссия зуба и пальпация мягких тканей не вызывают боли.

Дополнительные методы исследования. Реакция на температурные раздражения отсутствует. Данные ЭОМ > 100 мкА. На рентгенограмме имеются изменения, соответствующие той или иной форме хронического верхушечного перио-

донтита или кисте, причинный зуб интактный. Зуб в лунке может быть смещен.

Дифференцировать острый травматический периодонтит следует с острым инфекционным периодонтитом, при котором в анамнезе нет травмы, а при объективном осмотре выявляется либо значительное разрушение зуба, либо большая пломба (возможно сочетание с дефектами корневой пломбы на рентгенограмме).

При диагностике хронического травматического периодонтита главный акцент делается на выявление причины длительной перегрузки зуба (завышение прикуса пломбами, большие мостовидные и консольные протезы, ортодонтические аппараты и пр.

Лечение острого травматического периодонтита направлены на устранение последствий травмы и ускорение заживления.

Лечение хронического травматического периодонтита в основном сводится к устранению травмирующего фактора. Это может быть пришлифовка завышающей части пломбы или замена протеза на более рациональную конструкцию. При наличии осложнений следует применять временное или постоянное шинирование травмированных зубов. В качестве одного из таких вариантов может быть использован бюгельный протез с непрерывным шинирующим или иными кламмерами.

64.Основные методики работы современным эндодонтическим инструментарием в корневом канале.

Апикально-коронковая методика обработки корневого канала -«Step- back», или «шаг назад».

При ее проведении выполняют следующие этапы.

1.Определяют рабочую длину корневого канала. Установленную длину отмечают ограничителями на дрильборах (корневых римерах и файлах), корневых буравах (файлах Хедстрема), корневых иглах разного размера, которые

будут использованы для инструментальной обработки.

2.Корневой дрильбор (файл) самого малого диаметра (обычно это № 10) вводят в корневой канал на отмеченную ограничителем рабочую длину ( 45, а). Если эта глубина не достигается, то не следует применять усилия и проталкивать дрильбор в апикальном направлении. Инструментом проводят движения Преимущественно по вертикальной оси канала: вверх-вниз на всех стенках канала и неоольшие вращательные движения инструмента вокруг своей оси в пределах 90° против и по часовой стрелке. Извлекая файл из канала, следует промыть его раствором антисептика и повторять процедуру до тех пор, пока он не будет свободно достигать полной рабочей длины корневого канала. Этот дрильбор (файл), который имеет наименьший диаметр, проникает в корневой канал на полную его рабочую длину и определяет расстояние до апикального отверстия, называют инициальным (initial apical file), или основным, мастер-файлом. После каждой такой инструментальной обработки корневой канал промывают из эндодонтического шприца раствором антисептика. В стоматологической литературе обработка корневого канала дрильборами разного диаметра (файлами и римерами) носит название риминга.

3.Такую же процедуру повторяют (в зависимости от состояния канала несколько раз) файлом на один размер большим от предыдущего (допускается до № 25) ( 45, б, в, г). Важно достичь свободного прохождения инструментом полной длины корневого канала. После достижения свободного прохождения корневого канала инструментом данного размера в канал вводят файл предыдущего размера для удаления из него опилков дентина и других органических остатков, которые могут заблокировать корневой канал. Этот момент очень важен в данной методике и периодически выполняется инструментами на один размер меньшими при дальнейшем использовании файлов большего диаметра. На основании этого методика и получила название «Step-back», или «шаг назад». Приблизительная последовательность использования инструментов разного диаметра может быть представлена так: № 10-15-10-20-15-25-20 и так далее.

4.Препарирование продолжают файлом (или римером) на один-два номера большим инициального и короче его на 1 мм до полного и свободного его проникновения в корневой канал ( 45, д-к). При помощи этого инструмента образуется так называемый апикальный упор - небольшое расширение у верхушечной части корневого канала перед относительно узким апикальным отверстием, что необходимо для предотвращения выведения пломбировочного материала за верхушку зуба при пломбировании. При достижении свободного прохождения инструментом корневого канала работу этим номером прекращают и переходят к файлу (рп-меру) на один размер больше и соответственно на 1 мм короче <ч предыдущего ( 45, л). После каждой инструментальной oop.j-ботки канала файлом (римером) проводят промывание канала из шприца и определяют его прохождение на отмеченную длину файлом предыдущего размера (как было описано выше) ( 45, е, з, к). Для такой повторной обработки можно использовать соответственные по размерам корневые буравы (файлы Хедстрема). Их вводят в корневой канал до легкого ощущения упора и, не вращая вокруг оси, вынимают. Эта процедура повторной обработки файлом меньшего размера носит название «рекапитуляции». И снова после каждой инструментальной обработки корневого канала его орошают раствором антисептика или другого медикаментозного средства. Для высушивания корневого канала используют ватные турунды или же бумажные штифты.

5.После завершения обработки канала дрильборами (файлами и римерами) на его стенках могут остаться некоторые неровности, уступы и т.д. Их сглаживают при помощи корневых буравов (файлов Хедстрема),начиная с наименьшего размера и чередуя их размерами и длиной в том же порядке, что и дрильборы (римеры и файлы). Такая обработка корневого канала с целью сглаживания его стенок получила название файлинг (файлование).

6.Устьевую часть корневого канала дополнительно обрабатывают, расширяют и придают ей форму конуса. Заканчивают этот этап восстановлением проходимости канала мастер-файлом Окончательную механическую обработку корневого канала по всей длине производят файлом Хедстрема по размеру, соответствующему мастер-файлу.

В результате проведенной инструментальной обработки получают корневой канал свободный от органических остатков пульпы, с ровными стенками, правильной конусообразной формы. Эффективность инструментальной обработки корневых каналов данным методом зависит от обязательного выполнения следующих условий: строгого соблюдения последовательности применения инструментов; правильной техники работы дрильборами (файлами, римерами) и корневыми буравами (файлами Хедстрема); обязательного использования препаратов для антисептической обработки и расширения корневых каналов.

Коронково-апикалъная методика («Crown-down») предусматривает последовательное использование эндодонтических инструментов от большего размера к меньшему, начиная от устья до верхушки корневого канала. Этапы препарирования канала по этой методике представлены на 46.

1.Определение рабочей длины корневого канала (по одной из вышеприведенных методик).

2.В корневой канал вводят дрильбор (файл, ример) № 35 до точки первого сопротивления ( 46, а). Если эта величина больше 15-16 мм, то коронковая часть корневого канала должна быть отпрепарирована на эту длину. Для такого препарирования применяют инструменты для расширения устья корневых каналов типа Gates-Glidden. Если файл № 35 проникает в канал на меньшую глубину, то его препарируют дрильборами (файлами, римерами) меньшего размера, пока на 16 мм не будет введен файл №35 ( 46, б, в, г, д, е).

3.В дальнейшем в канал вводят дрильбор (файл, ример) на один размер меньше предыдущего, то есть № 30. Его вводят в корневой канал также до точки первого сопротивления и проводят препарирование корневого канала по вышеописанной методике ( 46, з). После каждой инструментальной обработки корневого канала его орошают раствором антисептика с помощью эндодонтического шприца. Излишки этих растворов удаляют из корневого канала ватными турундами или бумажными штифтами.

4.После выполнения этих этапов инструментальной обработки корневой канал является практически отпрепарированным на две трети своей длины. В дальнейшем проводят повторное определение рабочей длины корневого канала (с целью коррекции предварительного размера) и отмечают ограничителем на эндодонтических инструментах.

5.В корневой канал до точки первого сопротивления (или на величину, отмеченную ограничителем, вводят файл на один размер меньше предыдущего, т. е № 25, и процедуру препарирования повторяют ( 46, и).

6.В дальнейшем вышеописанную последовательность препарирования корневого канала повторяют до тех пор, пока не будет достигнута полная рабочая длина корневого канала файлом с рабочим диаметром № 40 ( 46, к-м, н-п, р-т). Завершение этой манипуляции будет означать, что рабочая длина корневого канала полностью пройдена, создан апикальный упор и открыто верхушечное отверстие. В дальнейшем проводят обработку корневого канала корневыми буравами (файлами Хедстрема) разного диаметра и длины по вышеописанной методике файлования (файлинга). В зависимости от длины и диаметра корневых каналов завершение процедуры инструментальной обработки может быть закончено дрильборами разного диаметра, но не менее чем № 25, в нашем случае № 40. Независимо от способа инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала подготовленный к пломбированию корневой канал должен соответствовать следующим критериям качества:

- быть в достаточной степени расширен; -иметь конусообразную форму на всем протяжении (полученную форму определяют по контрольной рентгенограмме); - иметь сформированный упор;

- не содержать инфицированного дентина; -быть чистым, сухим (в идеальном варианте стерильным).

После того как будут выполнены все эти требования, можно перейти к следующему этапу лечения.

65.Медикоментозная обработка корневого канала: ее особенности, методы проведения. Антисептики, применяемые для медикаментозной обработки корневого канала на современном этапе.

Существует несколько способов медикаментозной обработки каналов:

1)антисептическая обработка при помощи ватной турунды, намотанной на корневую иглу и смоченной раствором лекарственного вещества;

2)антисептическая обработка при помощи бумажных штифтов смоченных раствором лекарственного препарата;

3)промывание корневого канала раствором лекарственного вещества из

шприца через специальную эндодонтическую иглу.

Промывание канала из шприца через эндодонтическую иглу производится следующим образом.

1.Зуб, подлежащий обработке, обкладывается валиками, рядом помеща-ется слюноотсос, который быстро удалит промывной раствор вместе с продуктами распада.

2.Промывание канала производится через специальную эндодонтическую иглу. Эндодонтические иглы - тонкие, длинные, имеют тупой кончик и боковые отверстия для того, чтобы жидкость, подаваемая под давлением, не попадала в периапикальную область, а выходила наружу в более широкие участки канала и,

направляясь в пульповую камеру, оказывала при этом свое действие. Кончик иглы должен располагаться на 3-5 мм от апикального отверстия, чтобы уменьшить риск выведения раствора за верхушку. Перед введением иглы в канал ее изгибают под желаемым углом и одевают стопорный диск, чтобы контролировать глубину погружения в канал.

3.Раствор антисептика вводится в канал шприцом под небольшим давле-нием. Всего для промывания одного корневого канала в процессе эндодонтического лечения необходимо 10-20 мл антисептического раствора. При этом антисептик оказывает бактерицидное действие, происходит вымывание из канала некротизированных тканей, продуктов распада, дентинных опилок, в том числе и из участков, недоступных для механической обработки.

4.Перед пломбированием канал рекомендуется промыть дистиллирован-ной водой для удаления остатков антисептического раствора и высушить бумажными штифтами.

Для антисептических повязок: 1Хлоргексидин 2 Крезодент

3Cresophene

4Endosept

5Iodo-Glycerin

6Endotine