Методичка - Пропедевтика внутренних болезней

и тенденцией к еще большему росту, трудностями ранней диагностики,
своеобразием течения, развитием разнообразных осложнений вплоть до
летального исхода. Высокую частоту аллергических реакций объясняют
как эндогенными, так и экзогенными факторами. Из эндогенных – на	-
следственность: у 50-60 % больных с аллергическими заболеваниями
родственники в ряде поколений страдали аллергическими заболевания	-
ми. К экзогенным аллергенам относятся прививки против инфекцион	-
ных болезней и широкое применение антибиотиков у детей; пищевые
продукты, содержащие консерванты, красители, антибиотики, химиче	-

ские бытовые вещества (моющие средства, аэрозоли и др.). Эти экзоген -

ные факторы могут способствовать формированию аллергической кон	-
ституции. К этому же ведут профессиональные вредности (химические
удобрения, гербициды, пестициды).
Наследственная или приобретенная аллергическая конституция
обеспечивает активность иммунных ответов на различные антигены.
Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают
проявления, в основе возникновения которых лежит иммунологический
конфликт. При диагностике аллергических реакций важно установить
аллерген, его причинную связь с клиническими проявлениями и тип им	-

мунологической реакции. Наиболее принятым остается патогенетический принцип выделения 4 типов аллергических реакций, предложенный Джеллом и Кумбсом в 1975 году. Первые три типа проявляются остро и поэтому в большей мере нуждаются в ургентных мероприятиях.

В основе первого типа реакции лежит реагиновый механизм повреждения тканей, протекающий с участием обычно IgE, реже клас - са IgG, на поверхности мембран базофилов и тучных клеток. В кровь высвобождаются биологически активные вещества: гистамин, серото - нин, брадикинины, гепарин, простагландины, лейкотриены и др., кото - рые приводят к нарушению проницаемости мембран клеток, интерсти - циальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повышению секреции. Типичными клиническими примерами аллергической реакции первого типа являются анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивни - ца, сезонный аллергический ринит.

Второй тип аллергической реакции – цитотоксический, проте - кающий при участии иммуноглобулинов классов G и M, а также акти - вации системы комплемента, что ведет к повреждению клеточной мем - браны. Этот тип аллергической реакции наблюдается при лекарствен - ной аллергии с развитием лейкопении, тромбоцитопении, гемолитиче -

ской анемии, а также при гемолизе во время гемотрансфузий, гемоли	-
тической болезни новорожденных при резус-конфликте.
Третий тип аллергической реакции (по типу феномена Артюса)
связан с повреждением тканей иммунными комплексами, циркулирую	-

щими в кровяном русле, протекает с участием иммуноглобулинов классов

141

G и M. Повреждающее действие иммунных комплексов на ткани происхо-

дит через активацию комплемента и лизосомальных ферментов. Этот тип
реакции наблюдается при экзогенных аллергических альвеолитах, гломе	-
рулонефрите, аллергических дерматитах, сывороточной болезни, отдель	-
ных видах лекарственной и пищевой аллергии, ревматоидном артрите,
системной красной волчанке и многих инфекционных заболеваниях.
Четвертый тип аллергической реакции – туберкулиновый, за	-

медленный – возникает через 24-48 часов, протекает с участием сенси -

билизированных лимфоцитов. Он характерен для контактного дерма	-
тита, реакций «трансплантант против хозяина», некоторых заболева	-
ний легких (туберкулеза, саркоидоза, грибковых заболеваний).
Аллергические реакции могут возникать в любом возрасте, их

интенсивность различна. Клиническая картина аллергической реакции

не зависит от химических и фармакологических свойств аллергена, его дозы, путей введения. Чаще аллергическая реакция развивается при

повторном введении аллергена в организм, однако известны случаи анафилактических реакций при первом введении антибиотика без предварительной сенсибилизации, поэтому необходима осторожность

при выполнении внутрикожных проб.

Клинические проявления аллергических реакций отличаются выраженным полиморфизмом. В процесс могут вовлекаться любые ткани и органы. Чаще всего при развитии аллергических реакций стра -

дают кожные покровы, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути. Принято выделять реакции немедленного и замедленного типа, однако

это деление в значительной мере условно. Так, крапивница считается
одной из форм аллергических реакций немедленного типа, однако она
может сопутствовать сывороточной болезни как классической форме
аллергии замедленного типа. В продромальном периоде любой аллер	-
гической реакции отмечаются общее недомогание, плохое самочув	-
ствие, головная боль, озноб, тошнота, иногда рвота, одышка, голово	-
кружение. Появляются кожный зуд (порой мучительный), ощущение

жжения в полости рта и носа, ощущение онемения, заложенности носа, непрерывное чихание.

2. Представление о лекарственной аллергии. Лекарственная аллер	-
гия – повышенная чувствительность организма к лекарственному препа	-
рату, обусловленная иммунологическими механизмами. Последние деся	-

тилетия во всех странах наблюдается неуклонный рост лекарственной патологии, что привело к необходимости организации службы контроля за

безопасным использованием медикаментов. Распространенность лекар	-
ственной аллергии, по данным различных исследований в России и за
рубежом, колеблется от 1 до 30 %. Летальный исход при лекарственной
аллергии в основном связан с развитием анафилактического шока.	-
Лекарственная аллергия может быть обусловлена любым препа
ратом. Наиболее частыми причинами аллергических реакций служат

142

следующие лекарства: антибактериальные, местные анестетики, несте	-
роидные противовоспалительные препараты, вакцины и сыворотки, га	-
логенсодержащие препараты. Чаще аллергические реакции на медика	-

менты отмечают у женщин (в 65-76 % случаев). Лекарственная аллергия может обнаруживаться у пациентов в любом возрасте, но чаще бывает в возрасте от 20 до 50 лет.

Осложнения фармакотерапии все больше привлекают внимание

врачей всего мира. Клиническая фармакотерапия стала опасной отрас - лью медицины, врачи находятся в плену нарастающего числа препара -

тов, не учитывая их высокой биологической активности, влияния на
сложные механизмы, регулирующие жизненные процессы. До сих пор
в мышлении врача действие лекарств ограничивается только терапев	-
тическим эффектом. Нет сомнения в полезности ряда лекарств, но они
могут изменить обмен и эволюцию болезни, перевести ее в хрониче	-
ское течение с устойчивостью к терапии, способствовать присоедине	-

нию суперинфекции, а также индуцировать новое заболевание, нередко

с весьма пестрым набором признаков. Их чаще не склонны связывать с действием лекарств, что приводит к эскалации лечения и необратимым

патологическим процессам, тогда как своевременная отмена лекар	-
ственных препаратов может вернуть здоровье.
Итак, рост лекарственной аллергии обусловлен несколькими при	-
чинами. Среди них значительное увеличение лекарственных препаратов,
являющихся более эффективными, но в то же время чаще вызывающих

побочное действие; повсеместная химизация внешней среды, приводящая к более выраженной сенсибилизации населения к продуктам химического

синтеза, в т.ч. и к медикаментам; адаптационные механизмы человека эво - люционно оказались неподготовленными к такому массированному «син -

тетическому окружению»; недостаточное знакомство медицинских работ -

ников с побочными действиями лекарств и назначение их больным, кото	-
рым они противопоказаны; самолечение больных; недостаточное количе	-
ство научных исследований по выяснению механизмов развития, методов
лечения и профилактики лекарственной аллергии.
В развитии лекарственной аллергии могут принимать участие
все 4 типа аллергических реакций. Реакции немедленного типа (I тип)
лежат в основе анафилактического шока, бронхоспазма, крапивницы,
отека Квинке. Цитотоксические реакции (II тип) – гемолитическая
анемия, интерстициальный нефрит при назначении анальгетиков. Им	-
мунокомплексные, или артюсоподобные, реакции (III тип), протекаю	-
щие при участии IgG и IgM с образованием циркулирующих иммун	-
ных комплексов (например, сывороточная болезнь). Нередки и замед	-
ленные аллергические реакции (IV тип) – клеточно-опосредованные
Т-зависимые реакции с участием сенсибилизированных Т-лимфоцитов,
типичным представителем которых является контактный дерматит.

143

Лекарственная аллергия в виде анафилактического шока, брон	-
хиальной астмы, крапивницы, отека Квинке протекает по типу немед	-
ленной аллергической реакции и нередко возникает в ответ на введе	-

ние пенициллина, анальгина, новокаина, витаминов и др. Реакция типа сывороточной болезни (третий тип аллергической реакции) развивает - ся при лечении сыворотками, антибиотиками, сульфаниламидами, гор -

монами, нитрофурановыми производными и некоторыми другими ле	-
карственными препаратами.	-
Лекарственные аллергические реакции возникают обязательно по
сле предварительной сенсибилизации, отличаются выраженным поли	-
морфизмом проявлений, внезапностью развития, нарастающей тяжестью
симптомов, причем тяжесть реакции не зависит от дозы препарата.
Аллергические реакции на медикаменты могут быть системными
или с преимущественным поражением отдельных органов и тканей. Воз	-
можно наличие лимфоаденопатии (характерна для сывороточной

болезни). Лекарственная лихорадка, связанная с гиперчувствительностью, в большинстве случаев возникает в период от нескольких дней до 3 недель

после начала приема лекарства, иногда через несколько часов после по	-
вторного введения лекарства сенсибилизированному пациенту. Риск раз	-
вития лекарственной лихорадки возрастает при полипрагмазии, особенно

в пожилом возрасте. В 3-5 % случаев лихорадка может быть единствен - ным симптомом аллергической реакции на лекарственные средства.

Нередко лекарственная лихорадка сопровождается различными высы - паниями на коже, язвами на слизистых оболочках, иногда крапивницей, печеночной или почечной дисфункцией, нарушениями легочной функ -

ции, гематологическими нарушениями. Прекращение приема причинно - го медикамента обычно приводит к нормализации температуры в тече -

ние 72-96 часов , что помогает подтвердить диагноз . При повторном вв-

дении лекарственных средств лихорадка возобновляется. Причиной ле	-
карственной лихорадки могут быть различные медикаменты: пеницилли	-
ны, сульфаниламиды, барбитураты, карбамазепин, хинидин и др. Лихо	-
радка может быть симптомом сывороточной болезни, лекарственного ал	-

лергического васкулита, острого лекарственного интерстициального неф -

рита, лекарственно-индуцированного волчаночного синдрома.
Лекарственная аллергия может проявляться изменениями кож	-
ных покровов в виде сыпи, ангионевротического отека, зуда. При ле	-

карственной аллергии чаще отмечают экзантемы (до 75 % всех лекар - ственных сыпей), уртикарии, возможны также буллы (пузыри), гемор - рагии и другие виды сыпи.

Экзантемы – наиболее характерные кожные проявления реакции

на медикаменты. Они могут быть кореподобными, пятнистыми, папу	-
лезными; локализованными или генерализованными; нередко сопро	-

вождаются гиперемией слизистых оболочек. Характерным симптомом считают зуд; может возникать небольшая лихорадка, в крови иногда

144

выявляют эозинофилию. Кореподобная сыпь может быть начальным симптомом таких грозных осложнений, как токсический эпидермаль - ный некролиз, сывороточная болезнь, синдром гиперчувствительности.

Высыпания возникают в течение 2 недель от момента применения но	-
вого лекарства или в течение нескольких дней при повторном исполь	-
зовании препарата, к которому сенсибилизирован больной.
Для аллергических васкулитов, связанных с гиперчувствительно	-
стью, Американская коллегия ревматологов предложила пять основных
критериев: возраст пациентов старше 16 лет, применение возможных

«виновных» медикаментов, которое по времени связано с возникновением

симптомов, пальпируемая геморрагическая сыпь, пятнисто-папулезная
сыпь, в биоптате кожи из зоны поражения вокруг артериол и венул обна	-
руживают нейтрофилы. Наличие трех и более критериев с высокой степе	-
нью достоверности указывает на аллергический васкулит.

Эксфолиативный дерматит (эритродермия) – обширное воспале - ние кожи с резкой гиперемией, шелушением, отеком и инфильтрацией,

охватывающее более 50 % поверхности тела; 10 % случаев эритродер - мий обусловлены медикаментами, чаще препаратами золота, мышьяка,

ртути, пенициллина, барбитуратами. Эритродермия начинается с рас	-
пространенной экземы или кореподобной эритемы, сопровождаемой
болезненностью кожи. Возможно распространение эритемы на всю
поверхность тела.
Профилактика лекарственных осложнений. Предупреждение
побочного действия лекарств – один из способов дальнейшего повы	-
шения эффективности медикаментозной терапии; при должной осто	-

рожности и всестороннем подходе к назначению лекарств 70-80 % по - бочных явлений фармакотерапии можно избежать.

Профилактика лекарственной аллергии может быть первично

вторичной и третичной. Первичная профилактика направлена на преду	-
преждение развития лекарственной аллергии. Основные составляющие
профилактики: а) медицинским работникам всех уровней следует изу	-
чать информацию и медицинскую литературу, содержащую сведения о
неблагоприятных побочных реакциях на лекарства, в том числе об ал	-
лергических реакциях и методах их лечения; б) необходимо формиро	-
вать у пациентов грамотное отношение к лекарственным средствам по	-
вседневного применения, а также к безрецептурным лекарствам и нут	-
рицевтикам, на основе широкой информации о возможных лекарствен	-

ных осложнениях; в) максимальная индивидуализация как в отношении препаратов, так и в отношении учета состояния больного: не допускать

усиленной лекарственной терапии при легких формах заболевания, шире использовать немедикаментозные методы лечения; дозы препаратов

должны соответствовать возрасту и массе тела больного; г) не применять одновременно несколько веществ с одинаковым механизмом действия, ибо полипрагмазия повышает риск появления осложнений фармакотера -

145

пии; д) обязательное строгое соблюдение инструкции по методике вве	-
дения лекарственного препарата; е) широкое применение метода «при	-
крытия» побочного действия; следует учитывать состояние тканевых
«мишеней», с которыми будут взаимодействовать лекарства, а также
изменения в функции жизненно важных органов и систем (печень, поч	-

ки, система крови, желудочно-кишечный тракт), имеющих большое зна -

чение в биотрансформации препаратов.
Вторичная профилактика – предупреждение лекарственной ал	-
лергии у лиц, уже имевших в прошлом проявления аллергических ре	-
акций на лекарства – предусматривает: а) тщательный сбор и анализ
фармакологического анамнеза, а при необходимости – специальное

исследование каждого больного с повышенной чувствительностью или непереносимостью лекарственных препаратов; б) исключение из тера -

пии лекарственного средства и комплексных препаратов, его содержа	-
щих, ранее вызвавшего истинную аллергическую реакцию; в) при на	-

значении лекарственных средств необходимо удостовериться в том, что

оно не обладает перекрестными антигенными свойствами с ранее вы - явленным лекарственным аллергеном; г) следует уточнять синонимы

препаратов, поскольку лекарственный препарат, производимый разны - ми фирмами, может иметь разные торговые названия; д) учитывать как

основные фармакологические свойства препаратов, так и возможные побочные действия, назначать оптимальные дозы лекарств (лучше per

os), избегая по возможности их инъекционного метода введения, на - значения пролонгированных, поликомпонентных форм лекарственных препаратов (антибактериальные средства, наиболее часто вызывающие

побочные эффекты, назначать с учетом этиологии, вида и свойства микроорганизма, чувствительности последних к фармакологическим

препаратам); е) не следует назначать фитотерапию лицам с пыльцевой аллергией; ж) пациентам с имевшимися в анамнезе реакциями непере -

носимости рентгеноконтрастных веществ, по возможности, следует
назначать другие методы обследования, например, УЗИ;
з) в кабинетах, где проводят исследования и лечение с применением
лекарственных средств, обладающих сенсибилизирующими свойства	-
ми, обязательно наличие противошокового набора и инструкции по
оказанию неотложной медицинской помощи при реакциях на медика	-
менты; и) при необходимости экстренного оперативного вмешатель	-

ства, экстракции зубов, введения рентгеноконтрастных веществ лицам с отягощенным аллергологическим анамнезом и при невозможности уточнения характера имевшихся нежелательных реакций следует обяза -

тельно проводить премедикацию: за 1 час до вмешательства внутривен - но капельно вводят 4-8 мг дексаметазона или 30-60 мг преднизолона на

изотоническом растворе натрия хлорида и 2 мл клемастина на изотони - ческом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы; к) на ти -

146

тульном листе амбулаторной и/или стационарной карты указывают ле - карство, вызвавшее аллергическую реакцию, ее вид и дату реакции.

Третичная профилактика важна для лиц, перенесших анафилак - тический шок, токсический эпидермальный некролиз или другие тяже -

лые проявления лекарственной аллергии (долговременный контроль	-
для предупреждения возникновения указанных осложнений). Необхо
димы следующие мероприятия: а) отмена лекарств и ограничение са	-
молечения; б) наличие у больного письменного плана лечения; в) обу	-
чение и тренинг пациентов, в том числе в аллергошколах.
Для профилактики лекарственной аллергии перед назначением лю	-
бого лекарственного препарата необходимо взвешивать соотношение поль	-
зы и риска назначаемой фармакотерапии, принимая во внимание факторы,
связанные с пациентом, его заболеванием и самим препаратом.
3. При анализе клинической картины острой аллергической

реакции необходимо получить ответы на следующие вопросы (табл. 3).

	Таблица 3
Перечень обязательных вопросов
при диагностике аллергических болезней
Вопрос	Примечание
Были ли в анамнезе	Сбор аллергологического анамнеза всегда
аллергические	необходим перед проведением любой
реакции?	л е к а р с т в е н н о й т е р а п и и (в т.ч.
	глюкокортикоидами и антигистаминными
	препаратами)
Что их вызывало?	В о з м о ж н а п е р е к р е с т н а я а л л е р г и я
	(н а п р и м е р, н а п е н и ц и л л и н ы и
	цефалоспорины)
Чем они проявились?	Анамнестические данные сравниваются с
	объективными данными (осмотр, пальпация,
	аускультация)
Что предшествовало?	Необходимо выявить возможный аллерген и
	возникновение реакции в этот раз (продукты
	питания, не входящие в обычный рацион,
	лекарственные средства, ужаление или укусы
	насекомых, введение рентгеноконтрастных
	препаратов, вакцин, контакт с латексом,
	физическая нагрузка и т.п.)

Важно помнить! Начальный осмотр должен обязательно вклю - чать оценку:

147

− проходимости дыхательных путей (наличие стридора, дисп - ноэ, свистящего дыхания, одышки и апноэ;

−сердечно-сосудистой системы (гипотензия или синкопе);

−состояния кожи (уртикарная сыпь, ангионевротические отеки, разлитая гиперемия);

−гастроинтестинальных проявлений (тошнота, боли в животе, диарея);

−уровня сознания.

Если у больного отмечаются стридор, выраженная одышка, ги - потензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное со - стояние расценивается как жизнеугрожающее.

4. Для определения объема необходимой лекарственной тера - пии на догоспитальном этапе оказания помощи и оценки прогноза острые аллергические заболевания можно классифицировать сле - дующим образом (табл. 4): легкие – крапивница, аллергический ринит, поллиноз (аллергический ринит, аллергический конъюнк - тивит); средней тяжести и тяжелые – анафилактический шок, отек Квинке, генерализованная крапивница, тяжелое обострение брон - хиальной астмы (астматический статус).

Таблица 4

Классификация и клиника острых аллергических заболеваний

	Аллергические	Клинические проявления
	заболевания
	Анафилактический	Артериальная гипотензия и оглушенность при
	шок	нетяжелом течении, коллапс и потеря сознания при
		тяжелом течении, нарушение дыхания вследствие
		отека горт ани с развитием ст ридора или
		бронхоспазма, боль в животе, крапивница, кожный
		зуд. Клиника развивается в течение часа после
		контакта с аллергеном (чаще в течение первых 5
		минут)
	Отек Квинке,	Отек гортани проявляется кашлем, осиплостью голоса,
	ангионевротический	удушьем, стридорознымдыханием, возможнасмертьот
	отек (локальный или	асфиксии. Отек слизистой желудочно-кишечного тракта
	распространенный)	сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой
	кожи, подкожной	(причина диагностических ошибок и необоснованных
	клетчатки, слизистых	оперативных вмешательств), а отек слизистой
	оболочек	мочеиспускательного канала – почечной коликой

148

Крапивница	Внезапно возникающее поражение поверхностной
	части кожи с образованием резко очерченных
	округлых волдырей с приподнятыми эритематозными
	фестончатыми краями и бледным центром,
	сопровождающееся выраженным зудом. Сыпь может
	сохраняться в течение 1-3 суток, не оставляя
	пигментации
Аллергический ринит	Отек слизистой оболочки носа, выделение
	обильного водянистого слизистого секрета,
	заложенность носа, чувство жжения в конъюнктиве,
	слезотечение
Поллиноз (сенная	Сезонная аллергическая реакция на пыльцу
лихорадка)	растений, проявляющаяся острым конъюнктивитом
	и/или приступами бронхиальной астмы. Возможно
	развитие крапивницы, отека Квинке

На догоспитальном этапе неотложная терапия включает в себя следующие действия: прекращение дальнейшего поступления в орга - низм предполагаемого аллергена, противоаллергическая терапия, про - тивошоковые мероприятия, симптоматическая терапия.

При нетяжелых заболеваниях (крапивница, поллиноз, аллерги - ческий ринит) лечение проводится главным образом антигистаминны - ми средствами (супрастин или димедрол парентерально или семпрекс, кларитин, кларотадин внутрь); при необходимости на догоспитальном этапе могут быть введены глюкокортикостероиды. В случаях повтор - ных аллергических реакций возможно комбинированное применение гормональных и антигистаминных препаратов.

Лекарственные средства, применяемые при аллергических заболева - ниях различной степени тяжести, и их эффективность приведены в табл. 5.

Лекарственные средства для лечения проявлений						Таблица 5
аллергических реакций немедленного типа
			Лекарственные средства
Аллергические						бета-2
заболевания		антигиста	адреналин	гормоны*		агонисты
		минные				короткого
					действия**
Анафилактический		-	+++	+++		+++**
шок, отек Квинке

149

	Аллергический ринит,	+++	-	+	+++
	поллиноз
	Крапивница	+++	-	++	-

Примечание. Число знаков + показывает относительную эффек - тивность группы лекарственных средств или препарата.

*При отеке Квинке использовать с пероральными антигистаминны - ми средствами нового поколения (семпрекс, кларитин, кларотадин).

**Эуфиллин показан при сохранении бронхоспазма на фоне терапии бета-2 агонистами короткого действия и глюкокортикоидами.

4.1. Ангионевротический отек (отек Квинке) – остро развиваю -

щийся и относительно быстро проходящий ограниченный отек кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек. Отек Квинке часто сочета - ется с крапивницей. Наиболее частыми механизмами их развития яв -

ляются обусловленные IgE аллергические реакции в ответ на прием пищевых продуктов, лекарств, укусов насекомых. Наследственный

отек Квинке возникает при дефиците или функциональной неполно - ценности ингибитора компонента С 1 комплемента, провоцируется эмо -

циональным стрессом и микротравмами и, как правило, протекает тя - жело, с распространением отека на гортань и желудочно-кишечный

тракт. Другие формы крапивницы (холодовая, солнечная, холинергиче - ская) редко ассоциированы с ангионевротическим отеком гортани.

Симптомы. Отек Квинке с распространением на верхние дыха - тельные пути является состоянием, потенциально угрожающим жизни. Отек гортани часто возникает при стоматологических манипуляциях.

Вначале появляются лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха и выдоха, одышка, вслед за этим присоединяется стридорозное дыхание. Лицо становится цианотичным, затем бледным. Кроме горта - ни, отек может располагаться на любых участках тела. Наследственный ангионевротический отек не сопровождается зудом, обычно имеет бледный оттенок. Смерть может наступить от асфиксии, поэтому такие больные требуют неотложной интенсивной терапии вплоть до трахео - стомии. Отеки могут локализоваться на слизистой оболочке желудоч - но-кишечного тракта и симулировать клинику острого живота, колики; могут локализоваться на лице, имитируя синдром Меньера с головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением. При вовлечении мозговых оболочек появляются менингеальные симптомы, заторможенность, ригидность затылочных мышц, головная боль, рвота, судороги.

Неотложная помощь: прекращение контакта с аллергеном, адре - налин – 0,3 мл, 1:1000 раствора подкожно или внутримышечно 3 раза каждые 20 мин; антигистаминные препараты первого поколения:

150