Методичка - Пропедевтика внутренних болезней

2. Характерные жалобы больных с заболеваниями бронхолегоч -

ной системы: одышка (dyspnoe), удушье (asthma), кашель (tussis) сухой и с выделением мокроты ( sputum), боль ( dolor), кровохарканье

(haemoptoe), лихорадка (febris).

Одышка – субъективное ощущение некомфортного дыхания или осознание затруднения дыхания, нехватки воздуха, часто сопровожда - ющееся изменением частоты, глубины и ритма дыхательных движений. Причиной одышки может быть большое число заболеваний, более двух

третей всех случаев, как правило, связано либо с респираторными,
либо сердечно-сосудистыми заболеваниями. Основным механизмом
одышки является раздражение дыхательного центра гиперкапнией,
рефлекторным, токсическим и другими воздействиями.
При анализе жалоб обращается внимание на характер одышки,
которая может быть инспираторной, экспираторной и смешанной;
условия возникновения: в покое, при физической нагрузке; зависи	-

мость одышки от положения больного; преимущественное время появ - ления одышки; факторы, провоцирующие одышку.

Удушье – внезапное чувство нехватки воздуха, быстрое нараста - ние объективных признаков дыхательной недостаточности – цианоз, набухание шейных вен, вынужденное положение, включение дополни - тельной дыхательной мускулатуры. Стридорозное дыхание – шумное, громкое прерывистое дыхание, возникающее при неравномерном сужении дыхательных путей, наличии в них инородного тела.

При ряде патологических состояний (инсульт, отек мозга, кома) может возникать нарушение ритма дыхания.

Дыхание Чейна–Стокса – цикличное нарастание и убывание амплитуды дыхания, чередующееся с апноэ.

Дыхание Куссмауля – редкие глубокие дыхательные движения. Дыхание Биота – поверхностные частые дыхательные движения

с продолжительными паузами.

Дыхание Грокка – цикличное нарастание и убывание амплитуды дыхания без дыхательных пауз.

Кашель – это рефлекторный защитный акт, с помощью которого мокрота, инородные тела, раздражающие вещества выводятся наружу. Кашель – частый симптом заболеваний органов дыхания. Он возникает из-за возбуждения кашлевого центра, находящегося в головном мозге.

Чаще всего причиной кашля является раздражение рецепторов блуж - дающего и верхнего гортанного нерва, расположенных в глотке, горта - ни, трахее, долевых и сегментарных бронхах, плевре.

При обнаружении у больного кашля выявляется время его появ - ления (утро, ночь, равномерно); наличие или отсутствие мокроты (со - ответственно – влажный или сухой; продуктивный, малопродуктивный или непродуктивный). При наличии мокроты (продуктивный кашель)

21

определяется ее характер: слизистая, слизисто-гнойная, серозная, гнойная; ее количество в периоды максимального отхаркивания; запах (подлежит оценке не только запах мокроты, но и запах выдыхаемого больным воздуха, особенно после кашля); наличие прожилок крови или кровотечения. При появлении последнего необходимо уточнить его легочное происхождение, для которого характерно появление крови в смеси с мокротой и пенистой крови, иногда – алый цвет крови, а также наличие щелочной реакции выделившейся массы, ржавый цвет мокро - ты из-за распада эритроцитов при крупозной пневмонии. Гнойная мок - рота, отделяемая в больших количествах – «полным ртом» – с непри - ятным зловонным запахом, характерна для нагноительных заболеваний легких: гангрена, абсцесс, бронхоэктатическая болезнь.

Следующий часто встречающийся симптом – боли в грудной клетке – далеко не всегда свидетельствует о патологии бронхолегочной системы. Часто боли в грудной клетке связаны с межреберной неврал - гией, остеохондрозом, миозитами, напряжением дыхательных мышц при выраженном непродуктивном или малопродуктивном кашле, уши - бами грудной клетки, заболеваниями сердца, органов средостения. Наиболее важное диагностическое значение имеют интенсивные плев - ральные боли, которые усиливаются при дыхании, кашле, наклонах в здоровую сторону. Поэтому подлежит обязательной регистрации лока -

лизация болей и эффективность лечебных мероприятий, применяемых
для их ликвидации.
Гипертермия по степени может быть от субфебрильной до ги	-
перпиретической, колебания температуры в течение суток, характер
кривой зависит от заболевания, сопровождается высокой потливостью
ночью (симптом «мокрой подушки»), ознобом.
3. Анамнез заболевания: регистрируются время и причины возникно -
вения симптомов, динамика развития болезни, сезонность симптомов, ре	-
зультаты обследования, эффективность ранее проведенного лечения, ин	-
формированность пациентов, терапевтическое согласие.
Диагностическое значение имеет наличие в анамнезе жизни сле-
дующих факторов: курение; профессиональные факторы: пыль, дву	-

окись кремния, асбест, тальк, железо, алюминий; аллергические реакции

на домашнюю пыль (клещи), шерсть животных, пух, пыльцу, медика	-
менты; частые простудные заболевания, а также природные и климати	-

ческие условия; социально-бытовые условия; эпидемиологический ана - мнез (туберкулез); длительный прием медикаментов (нитрофураны, кор - дарон, цитостатики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента); лучевая нагрузка; отягощенная наследственность.

4. Клиническая топография грудной клетки. К линическая диа -

гностика различных патологических процессов в легких предполагает знание внешних ориентиров грудной клетки, позволяющих правильно

22

локализовать эти патологические процессы. Принято выделять 10 вер - тикальных топографических линий: передняя срединная проходит по середине грудины и далее через пупок до лобка, грудинная – по левому и правому краям грудины, окологрудинная (парастернальная) –посере -

дине между грудинной и срединно-ключичной, срединно-ключичная
или сосковая проходит через середину ключицы у женщин и через со	-
сок у мужчин, передняя подмышечная – по переднему краю подмы	-

шечной ямки, средняя подмышечная – через центр подмышечной ямки, задняя подмышечная – по заднему краю подмышечной ямки, лопаточ - ная – начинается от угла лопаток, околопозвоночная – посередине между лопаточной и позвоночной линиям, позвоночная или задняя срединная – по остистым отросткам позвонков.

5. Большое число симптомов поражения можно выявить уже при общем осмотре органов дыхания . Это вынужденное положение: во время приступа бронхиальной астмы – сидя с фиксированным пле - чевым поясом, лежа на больном боку при массивных выпотах или по - ражении легкого для облегчения экскурсии здорового легкого; положе - ние на здоровом боку при травмах грудной клетки, при сухом плеврите

– лежа на больном боку, наклон в больную сторону и фиксация рукой больной стороны; диффузный (центральный) теплый цианоз из-за уве - личения содержания в тканях восстановленного гемоглобина (более 40

г/л); набухание шейных вен, которое обусловлено повышением внутриг	-
рудного давления и нарушением оттока крови по венам в правое предсер	-

дие; утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног с деформацией ногтей

(«барабанные палочки и часовые стекла») из-за тканевой гипоксии, кото	-
рая стимулирует пролиферацию фибробластов.
Осмотр органов дыхания начинают с оценки изменения носово -
го дыхания, наличия герпетических высыпаний, регистрации измене	-
ний голоса (охриплость, афония). Осмотр грудной клетки включает

оценку формы, симметричности, типа дыхания, ритма, глубины, часто - ты, равномерности участия половин грудной клетки в акте дыхания. Физиологические формы грудной клетки: нормостеническая, астени - ческая и гиперстеническая (табл. 1).

				Таблица 1
	Критерии оценки	Нормостенич	Астеническая	Гиперстениче
		еская		ская
	Над- и подключичные	Не выражены	Западение	Выбухание
	пространства
	Расположение ребер	Косонисходя	Вертикальное	Горизонтальн
		щее		ое

23

	Межреберные промежутки	Умеренные	Увеличены	Узкие
	Реберный угол	Прямой	Острый	Тупой
	Прилегание лопаток	Плотное	Неплотное	Плотное
	Размеры: переднезадний /	2:3	2:1	1:1
	поперечный

Выделяют следующие патологические варианты строения грудной клетки: эмфизематозную (широкую, «бочкообразную»), паралитическую, воронкообразную и ладьевидную (при врожденных аномалиях грудной клетки, тяжелых формах рахита), рахитическую (килевидную, сдавленную с боков или запавшую по линии прикрепления диафрагмы), асимметрич - ную с признаками западения, уплощения или выпячивания одной ее поло - вины (при одностороннем пневмофиброзе, выпотном плеврите, пневмото - раксе и других заболеваниях), деформацию грудной клетки, вызванную сколиозом или другими видами поражения позвоночника.

При осмотре грудной клетки оценивают:

−симметричность грудной клетки (увеличение объема полови - ны грудной клетки наиболее характерно для гидроторакса и пневмо - торакса, западение грудной клетки характерно для обтурационного ателектаза, резекции легкого, фиброторакса);

−дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), сим - метричность дыхания, частота, ритм. В норме дыхание бесшумное, средней глубины, ритмичное, частотой 12-20 в минуту.

6. Пальпация грудной клетки включает в себя определение бо -

лезненности, эластичности, голосового дрожания, грубого шума тре - ния плевры, отдельных групп лимфатических узлов, экскурсии грудной

клетки. С методикой пальпации вы познакомитесь на практических
занятиях. Мы остановимся на оценке результатов пальпации.
Болезненность грудной клетки определяется при миозитах, пе	-
реломах ребер, межреберных невралгиях. Повышение резистентности
грудной клетки выявляется у лиц пожилого возраста, при развитии
эмфиземы легких, гидроторакса. Пальпаторно оценивается сила голо	-

са, проводимого на поверхность грудной стенки (голосовое дрожание). Диагностическое значение имеют изменения голосового дрожания: усиление, определяемое при уплотнении легочной ткани, и ослабление, выявленное при наличии жидкости или газа в плевральной полости, обтурационном ателектазе, эмфиземе легких.

Пальпация позволяет определить грубый шум трения плевры при сухом плеврите и ограничение экскурсии грудной клетки при эм - физеме легких.

24

7. Перкуссия легких. Метод перкуссии представляет собой ана	-
лиз звуков, появляющихся после нанесения удара по грудной клетке.
Физическим обоснованием этого метода является свойство тканей ор	-
ганизма (так же, как и любого другого физического тела), согласно ко	-
торому после удара в них начинаются колебательные движения – зву	-
ки, характер которых зависит от плотности подлежащих тканей.
При проведении перкуссии ставятся две основные цели: а)
определение границ органов (топографическая перкуссия); б) выявле	-
ние физических свойств подлежащих тканей (сравнительная перкус	-
сия).
Применяют пальце-пальцевую перкуссию. В зависимости от
силы удара перкуссию разделяют на громкую (глубокую, проникаю	-
щую), средней силы, тихую (поверхностную) и тишайшую.
При сравнительной перкуссии легких наибольшее значение имеют:

−тупой перкуторный звук – возникает при перкуссии грудной клетки над уплотненным участком легочной ткани. Это могут быть некоторые стадии крупозного воспаления легких, над скоплением жидкости (плеврит);

−«коробочный» оттенок перкуторного звука – бывает при уве -

личении «воздушности легких», при их вздутии (эмфизема); напо - минает звук пустой картонной коробки при поколачивании пальцем; − тимпанический звук – получается при выстукивании над

участком легкого с гладкостенной полостью (значительная каверна при туберкулезе, абсцесс легкого после опорожнения, при пневмото - раксе).

Топографическаяперкуссияпозволяетопределитьположениениж - ней границы легкого и ее смещаемость (экскурсию) в момент глубокого вдоха и выдоха (признак подвижности легких), высоту стояния верхушки сзади и спереди, ширину полей Кренига. Нижние границы легких справа: по парастернальной линии – пятое межреберье, срединно-ключичной – верхний край VI ребра; справа и слева: передней подмышечной – VII ребро, средней подмышечной – VIII, задней подмышечной – IX, лопаточной – X и околопозвоночной линии – уровень остистого отростка XI грудного по - звонка. Верхние границы легких спереди – на 3-4 см выше ключиц, сза - ди – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка соответственно справа и слева.

Перкуссия имеет большое значение как в диагностике пораже-

ний легочной ткани (пневмония, абсцесс, ателектаз), плевральной по	-
лости (плеврит, гидроторакс), так и в оценке динамики процесса и ре	-
зультатов лечения (изменение уровня жидкости в плевральной поло	-
сти), выборе программы дообследования, а иногда и лечения.
8. Аускультация – метод выявления звуков, возникающих в ор	-
ганах при естественных условиях. Выслушивание можно производить

25

ухом (непосредственная аускультация) и с помощью стетоскопа, фо	-
нендоскопа (посредственная аускультация). В последнее время в ос	-
новном применяется второй метод.
Звуки, выявляемые при аускультации легких, разделяются на основ	-
ные, добавочные, патологические. К числу основных относятся постоянно

регистрирующиеся дыхательные шумы (везикулярное и бронхиальное дыха - ние), к добавочным – изменения основных: жесткое, металлическое, саккади - рованное, патологическое бронхиальное, амфорическое, к патологическим – хрипы (сухие, влажные), крепитация, шум трения плевры. При проведении аускультациинеобходимострогопридерживатьсяправилапоследовательно - сти оценки выявляемых звуков: вначале следует оценить характер основных звуков, а затем – добавочных, патологических и бронхофонию.

9. Основные дыхательные шумы отличаются друг от друга по особенностям качественной характеристики, интенсивности звуков на вдохе и выдохе. Везикулярное дыхание представляет собой мягкий дующий шум с частотой колебаний около 100 в минуту, напоминаю - щий букву «Ф», хорошо слышен при вдохе и в начальной трети выдоха. Возникновение его обусловлено колебательными движениями стенок альвеол в момент вдоха и турбулентными движениями воздуха, посту - пающего в альвеолы. Бронхиальное дыхание представляет собой звук с частотой колебаний 500-1000 в минуту, напоминающий букву «Х» и лучше слышимый на выдохе, чем на вдохе.

10. Добавочные дыхательные шумы. Жесткое дыхание выслуши -

вается на выдохе более длительно, чем в норме. Саккадированное дыха - ние характеризуется прерывистым звуком на вдохе и удлиненным выдо - хом. Возникновение патологического бронхиального дыхания связано с повышенной проводимостью ларинготрахеального дыхания через уплотненную легочную ткань при обширной инфильтрации легочной ткани, а также при поверхностном расположении очагов уплотнения. Амфорическое дыхание – это изменение бронхиального дыхания, име - ющее свистящий, дующий характер. Оно возникает в момент поступле - ния воздуха в большую полость с плотными гладкими стенками, частич - но заполненную жидкостью. Металлическое дыхание характеризуется звенящим оттенком и возникает при условии резонирования звука в по - лости, имеющей плотные фиброзные стенки. При неполном заполнении экссудатом альвеол, когда они еще способны расправляться при поступ -

лении воздуха, – дыхание ослабленное везикулярное. Если же имеется
полная обтурация приводящего бронха (обтурационный ателектаз), ды	-
хательный шум над данным участком не выслушивается.
11. Патологические дыхательные шумы . Сухие хрипы возникают
при движении воздуха по бронхам, на слизистой которых имеется то или
иное количество вязкого, густого секрета, а вследствие этого может возни	-
кать некоторое сужение просвета бронха или могут образовываться пере	-

26

мычки, перепонки. При движении воздуха по крупным и средним бронхам возникают низкочастотные звуки – басовые хрипы, а в мелких бронхах по - являются высокочастотные свистящие, жужжащие звуки – дискантовые хрипы. Звучность и характер сухих хрипов меняются при покашливании.

Влажные хрипы возникают в бронхах при наличии в них жидкого секрета. Прохождение струи воздуха через мелкие бронхи с жидким содер -

жимым приводит к возникновению мелкопузырчатых хрипов – нежных
звуков, напоминающих лопанье мелких пузырьков в воде; через средние
бронхи – среднепузырчатых; крупные бронхи – крупнопузырчатых.
Общим признаком всех влажных хрипов является их выслушивание
в фазах вдоха и выдоха и изменчивость после покашливания. Важно обра	-
щать внимание на звучность хрипов. Влажные хрипы подразделяются на
консонирующие (звучные) инеконсонирующие (незвучные).
11.1. Характерным симптомом, отражающим поражение альве	-
ол, является крепитация, которая выслушивается только при возмож	-
ности разлипания альвеол на вдохе, то есть тогда, когда альвеолы за	-
полнены воспалительным секретом не полностью. Подобные условия
возникают, например, при крупозной пневмонии в начальной стадии

(crepitatio indux) и в стадии разрешения ( crepitatio redux). При вовлече-

нии в процесс бронхов будут выслушиваться хрипы. Если это экссуда - тивный процесс, хрипы будут влажные, как правило, мелкоили сред - непузырчатые. Поскольку бронхи окружены уплотненной легочной тканью, являющейся хорошим проводником для звуковых явлений, хрипы будут консонирующими (звонкими). Если уплотнение легочной ткани сопровождается частичной обструкцией приводящих бронхов, появятся сухие хрипы. При субплевральном расположении уплотнения

(или если поражена целая доля) в процесс вовлекается плевра и, соот	-
ветственно, будет выслушиваться шум трения плевры.
11.2. Шум трения плевры – звук, возникающий при трении
листков плевры, на поверхности которых имеется небольшое количе	-

ство вязкого экссудата. По своему характеру он напоминает хруст снега

под ногами, не изменяется после покашливания, усиливается при на	-
давливании стетоскопом, фонендоскопом, слышен при дыхании с за	-
крытым ртом и носом («ложный вдох»).
12. Бронхофония – выслушивание звуков, возникающих при
произношении шепотом слов «чашка чая». Результаты бронхофонии
соответствуют данным исследования голосового дрожания, но позво	-
ляют выявить более мелкие очаги поражения легкого.

13. Значение дополнительных методов исследования в пульмоноло -

гии: диагностическое, выбор адекватного метода лечения, оценка динамики заболевания и эффективности лечения, а также лечебное значение.

13.1. Лабораторные методы исследования имеют большое зна - чение в диагностике заболеваний органов дыхания. К ним относятся:

27

общий анализ крови, биохимические и иммунологические показатели, исследование мокроты, промывной жидкости, полученной при бронхо - альвеолярном лаваже, а также плевральной жидкости.

13.2. Функциональные методы исследования системы органо дыхания – спирометрия, спирография, пневмотахометрия (позволяет определить изменения объемной скорости потока вдыхаемого и выдыха - емого воздуха на протяжении дыхательного цикла), пикфлоуметрия (ме - тод измерения максимальной объемной скорости выдоха или пиковой скорости выдоха, т.е. максимальной скорости, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после максимально полного вдоха) – дают возможность выявить дыхательную недостаточность, определить ее тип и степень выраженности; ЭКГ (поз - воляет обнаружить признаки гипертрофии правого желудочка). В пульмологии также проводится оценка диффузионной способности легких с помощью моноокиси углерода (СО); определение концентрации парци - ального давления кислорода (рО2) и углекислого газа (рСО 2), рН артериальной крови; оценка состояния капиллярного кровотока (перфузии) путем определения концентрации кислорода в артериальной крови после вдыхания чистого кислорода.

13.3. Рентгенологические методы исследования широко приме -

няются в диагностике заболеваний органов дыхания. К ним относятся: рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, латероскопия, томо - графия (компьютерная), рентгеноконтрастные методы (бронхография,

ангиопульмонография).
13.4. К инвазивным методам исследования в пульмонологии
относятся: эндоскопические (бронхоскопия, торакоскопия, медиасти	-
носкопия), пункционная биопсия легких, лимфатических узлов средо	-

стения, цитологические исследования. Диагностическое значение бронхоскопии состоит в оценке состояния дыхательных путей от голо - совой щели до субсегментарных бронхов; взятии образцов содержимо - го дыхательных путей на разных уровнях для цитологического и бак - териологического исследований; биопсии слизистой оболочки бронха, трансбронхиальной биопсии прилежащих тканей (лимфатический узел, паренхима легкого); проведении бронхоальвеолярного лаважа с последующим забором полученной жидкости; установлении источника кровотечения (трахея, бронхи, паренхима) и его причины (бронхоэкта - тическая болезнь, опухоль, туберкулез); лечебной санации бронхов (промывание и введение антибактериальных средств) при бронхоэкта - тической болезни; удалении инородных тел; разжижении и отсасыва - нии слизи из просвета закупоренных бронхов при некупирующемся приступе бронхиальной астмы. Торакоскопию (осмотр листков плевры)

28

и медиастиноскопию (осмотр переднего средостения) проводят, преж - де всего, для получения материала для биопсии.

Радионуклидные методы исследования основаны на введении в

кровеносное русло радиоактивных изотопов с последующей оценкой их распределения в органах грудной клетки с помощью специальных аппаратов (сканеры, гамма-камера и т.п.). Их диагностическое значение представлено оценкой перфузионных свойств (технеций); региональ - ной вентиляции (ксенон); пролиферативной клеточной активности ин -

терстиция (галлий).
Ультразвуковоеисследованиепозволяетвыявитьэкссудатвплев	-
ральной полости и приблизительно оценить его объем, а также прокон	-
тролировать движение иглы при проведении прицельной биопсии.
Внутрикожные пробы диагностируют наличие аллергии (ато	-
пии) при подозрении на бронхиальную астму, туберкулез.
14. План рационального обследования больного с наиболее рас	-
пространенными заболеваниями органов дыхания.
1. Лабораторные – общий анализ крови, белок и белковые фрак -
ции крови, фибриноген сыворотки крови, исследования мокроты: об	-
щий анализ, на микобактерии туберкулеза, бактериологическое иссле	-

дование, исследование промывной жидкости, полученной при бронхо - альвеолярном лаваже, а также плевральной жидкости.

2.Функциональные – спирометрия, спирография, пневмотахо - метрия, пикфлоуметрия, оксигемометрия, ЭКГ.

3.Рентгенологические – рентгеноскопия, рентгенография, флю - орография, латероскопия, томография (компьютерная), рентгенокон - трастные методы (бронхография, ангиопульмонография).

4.Эндоскопические – бронхоскопия, торакоскопия, медиастино -

скопия.

5.Радиоизотопные – сканирование легких.

6.Прочие – пункция плевральной полости, биопсия и пункция лимфатических узлов.

15. Диагностика основных клинических синдромов. Совокуп -

ность признаков, объединенных единым патогенезом, называется син - дромом. Алгоритм изложения синдрома: определение, механизмы воз -

никновения, клинические проявления, результаты дополнительных методов обследования и неотложная помощь. К основным клиниче -

ским синдромам в пульмонологии относятся: нарушение бронхиальной проходимости; уплотнение легочной ткани; образование полости в лег - ком; повышенная воздушность легочной ткани; ателектаз; скопление

жидкости в плевральной полости; скопление воздуха в плевральной полости; дыхательная недостаточность.

С помощью основных и дополнительных методов исследования больных можно выявить симптомы и признаки, характерные для брон - холегочной патологии. Анализ полученной информации позволяет, в

29

свою очередь, выделить ряд симптомокомплексов, в которых эти при	-
знаки связаны между собой единым патогенезом. Такой синдромный
этап диагностики болезней, хотя и является промежуточным, очень ва	-
жен, так как, с одной стороны, позволяет устранить разрозненность
оценки каждого из выявленных признаков и дать более целостную кар	-
тину болезни, а с другой стороны – делает необходимым следующий
этап диагностики, определение нозологической сущности синдрома.
15.1. Синдром уплотнения легочной ткани– патологическое состоя -
ние, при котором в легком появляются различные по величине безвоздуш	-
ные участки как воспалительной, так и не воспалительной природы.
Может наблюдаться при инфильтрате (пневмоническом, тубер	-

кулезном, эозинофильном), инфаркте легкого, тромбоэмболии, тромбо - зе, ателектазе (обтурационном, компрессионном, синдроме средней доли); застойной сердечной недостаточности; опухолях и метастатиче - ском поражении легких.

Клинические проявления. Жалобы на повышение температуры, кашель с мокротой и прожилками крови (крупозная пневмония), одышку (нарушение газообмена в зоне уплотнения), боль в грудной клетке при вовлечении плевры в воспалительный процесс. Осмотр вы -

являет цианоз, отставание одной половины грудной клетки при дыха	-
нии на стороне поражения, одышку. Пальпаторно над зоной уплотне	-
ния определяют усиление голосового дрожания. Перкуторно при мас	-
сивном (долевом) поражении над уплотнением выявляют тупой звук;
перкуторные изменения зависят от стадии крупозной пневмонии: в на	-

чальной стадии определяется притупленно-тимпанический звук, в разга - ре заболевания – тупой; при очаговых изменениях над уплотнением звук притупленный. Аускультативная симптоматика весьма вариабельна и зависит от объема поражения легочной ткани, локализации патологиче - ского процесса и состояния бронхиального дерева. При крупозной пнев - монии в начальной стадии выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, крепитация indux, в стадии разгара – бронхиальное дыхание, возможен шум трения плевры, в стадии выздоровления – ослабленное везикулярное дыхание, крепитация redux, звучные влажные хрипы, воз - можен шум трения плевры. Бронхофония усилена.

Результаты дополнительных методов обследования зависят от причины. Так, при крупозной пневмонии имеют место следующие изме - нения. Это нейтрофильный лейкоцитоз (до 15-20 г/л) со сдвигом влево (палочкоядерных нейтрофилов появляется до 6-30 %), моноцитоз, лим - фопения, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ, в тяжелых случаях до 50-70 мм/ч)). Резко повышается содержание в крови фибри - ногена (6,0-8,0 г/л и выше), сиаловых кислот, мукопротеидов, серомуко - ида, гаптоглобина. Отмечается увеличение сывороточных глобулинов и снижение альбуминов. Реакция на С-реактивный белок положительная.

30