Методичка - Пропедевтика внутренних болезней

чае угрозы развития шокового состояния – купирование (уменьшение) болевого синдрома и госпитализация.

11.2. Синдром желудочно-кишечного кровотечения – патологическое

состояние, являющееся серьезным осложнением многих заболеваний, тре	-
бующее неотложных диагностических и лечебных мероприятий.
Причинами являются язвенная болезнь, доброкачественные и
злокачественные опухоли, острые эрозии и язвы пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки, в том числе вызванные приемом нестеро	-
идных противовоспалительных препаратов, варикозно расширенные

вены пищевода и кардиального отдела желудка, синдром Маллори– Вейсса (узкие линейные надрывы слизистой оболочки желудка в обла -

сти кардии), неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, специ - фические поражения пищеварительного тракта (туберкулез, сифилис),

поражения сосудов (ангиодисплазии), нарушения свертывающей си - стемы крови (болезнь Верльгофа, истинная полицитемия, гемофилия и

др.), повреждения пищеварительного тракта (ножевые и огнестрельные

ранения, тупые травмы живота, попадание инородных тел).
Жалобы на рвоту с кровью (гематомезис), черный дегтеобраз	-
ный стул (мелена), выделение с калом алой крови (гематохезия), об	-
щую слабость, головокружение, ощущение шума или звона в ушах,
«мелькание мушек» перед глазами, бледность кожных покровов,

одышку, сердцебиение, падение АД вплоть до коллапса, потерю созна -

ния. Из анамнеза можно получить информацию о возможной причине, источнике и массивности кровотечения. Осмотр выявляет бледность

кожных покровов; аускультация – тахикардию, гипотонию.
Дополнительные методы исследования позволяют судить о тя	-
жести кровотечения в первые часы после его развития: дефицит объе	-
ма циркулирующей крови определяют по величине шокового индекса,
который вычисляют по методу Альговера с помощью деления частоты
пульса на величину систолического давления. Значения шокового ин	-

декса, соответствующие 0,5, указывают на дефицит 15 % объема цир - кулирующей крови, 1,0 – 30 % объема циркулирующей крови, 2,0 – 70 % объема циркулирующей крови. Выделяют 3 степени тяжести острого желудочно-кишечного кровотечения:

I степень – с кровопотерей объемом 1-1,5 л и дефицитом объема циркулирующей крови до 20 %;

II степень – с кровопотерей объемом 1,5-2,5 л и дефицитом объ - ема циркулирующей крови 20-40 %;

III степень – с кровопотерей объемом более 2,5 л и дефицитом объема циркулирующей крови 40-70 %.

Параллельно с контролем лабораторных показателей (общий анализ крови, коагулограмма, группа крови, кал на скрытую кровь, оккультные кровотечения), для уточнения источника предполагаемого кровотечения

81

применяют эндоскопические методы исследования: ФЭГДС, ректоромано - скопия, селективная ангиография и сцинтиграфия.

Неотложная помощь. Кровотечение – безусловное показание к госпитализации. При транспортировке на носилках оказывают первую помощь – холод на живот, введение гемостатических препаратов (кальция хлорид, викасол, аминокапроновая кислота, дицинон). Одна из первоочередных задач – быстрое восстановление объема циркулирую - щей крови (массивная инфузионная терапия, переливание эритроци - тарной массы; при наличии нарушений свертываемости крови – трансфузия свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы).

11.3. Синдром нарушения эвакуации из желудка – патологиче -

ский процесс, характеризующийся нарушением опорожнения желудка. Задержку опорожнения желудка вызывают многие острые и

хронические заболевания, метаболические расстройства (гипокалие - мия, гипер- и гипокальциемия, острая гипергликемия) и лекарственные средства (трициклические антидепрессанты, наркотические анальгети - ки и антихолинергические препараты). Хроническое нарушение эваку - ации часто обусловлено парезом желудка на фоне длительно текущего сахарного диабета I типа, склеродермии и после ваготомии. Кроме того, причинами этого синдрома могут быть безоары (конгломераты из непереваренных веществ, задерживаемые привратником), дивертикулы и завороты желудка. Из заболеваний желудочно-кишечного тракта син - дром нарушения эвакуации из желудка чаще всего обусловлен механи - ческой обструкцией вследствие язвенной болезни 12-перстной кишки и стенозом привратника.

Жалобы на ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, возникающих сразу же после еды, быстрое насыщение, от - рыжку тухлым, тошноту, рвоту во второй половине дня и вечером (в рвотных массах – остатки пищи, съеденной накануне), приносящую облегчение, снижение аппетита, прогрессивное похудание. Объективно при общем осмотре: дефицит массы тела, сухость кожи и слизистых, снижение тургора и эластичности кожи; при осмотре живота выявляет - ся видимая судорожная перистальтика; перкуторно – «шум плеска» в эпигастрии натощак и спустя несколько часов после приема пищи. Пальпация малоинформативна, возможна болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Аускультивно можно обнаружить опуще - ние желудка (большой кривизны).

Дополнительные методы исследования. Лабораторные анализы позволяют выявить сгущение крови, гипохлоремию, гипокальциемию, алкалоз, повышение содержания мочевины. Рентгенологически выяв - ляют замедление опорожнения желудка, расширение его, большой сек - реторный слой натощак. Решающее значение в диагностике имеет ФЭ - ГДС. При декомпенсированном стенозе эндоскопическая картина ха -

82

рактеризуется резким угнетением моторной функции желудка, актив	-
ным пангастритом, грубым рельефом слизистой оболочки, рубцово-
язвенным стенозом привратника.
Принципы лечения и неотложной помощи. Диетотерапия (ис	-

ключение жирной пищи и продуктов, богатых клетчаткой), медикамен - тозное лечение: прокинетики (координакс, мотилиум), в случае деком - пенсированного стеноза – хирургическое лечение или эндоскопическая

баллонная дилатация с предварительным проведением полноценного
курса противоязвенной терапии.
11.4. Гиперсекреторный синдром нарушения деятельности же	-
лудка – патологический процесс, в основе которого лежит повышение
секреторной функции желудка, часто сочетающееся с повышением
кислотности желудочного сока.
Наблюдается при гастритах с повышенной секреторной и моторной
функциями, гастрите типа В, язвенной болезни 12-перстной кишки и иногда –
при язвенной болезни желудка, опухолях поджелудочной железы.
Клиническая картина. Жалобы на боли в эпигастральной обла	-
сти различной интенсивности и периодичности, изжогу, отрыжку кис	-
лым, рвоту на высоте болей, приносящую облегчение, иногда «голод	-
ные» и ночные боли, склонность к запорам. Осмотр, перкуссия и
аускультация, как правило, неинформативны. Пальпаторно выявляется
локальная болезненность в пилородуоденальной зоне.
Дополнительные методы исследования. Функциональные иссле -

дования выявляют желудочную гиперсекрецию; рентгенологическое –

гипертонический или рогообразный с грубым рельефом желудок, уско - рение перистальтики, большое количество жидкости натощак; ФЭГДС

– пятнистую гиперемию, отечность слизистой оболочки желудка, под - слизистые кровоизлияния, единичные эрозии, язвы, спазм привратни - ка, дуоденогастральный рефлюкс; гистологическое исследование биоп -

татов – различные варианты хронического гастрита, нередко

Helicobacter pylori в антруме.

Принципы лечения и неотложной терапии. Исключение стрессо - вых влияний, применения лекарственных препаратов, раздражающих

слизистую оболочку желудка, отказ от вредных привычек, соблюдение режима питания, диетотерапия, назначение медикаментозных средств,

регулирующих функции желудка (антациды, антагонисты Н 2-рецепто- ров гистамина, ингибиторы Н+, К+ – АТФазы, холинолитики и др.), антибактериальных препаратов (при инфицированности слизистой

оболочки желудка Helicobacter pylori).

11.5. Гипосекреторный синдром нарушения деятельности желудка – патологический процесс, в основе которого лежит снижение секреторной деятельности желудка функционального или органического генеза.

Причины и условия возникновения синдрома различны: инток - сикации, гиповитаминозы, возможна врожденная несостоятельность

83

секреторного аппарата желудка. Гипо- и анацидное состояние может наблюдаться у больных диффузным токсическим зобом, сахарным

диабетом; оно также характерно для гастрита типа А (аутоиммунный). Клиническая картина. Жалобы на ощущение тяжести, давления,

переполнения в эпигастрии, тупые, малоинтенсивные боли, обычно раз - литые, без четкой локализации и иррадиации, не стихающие, как правило, после приема спазмолитиков (дистензионные боли); диспепсические про -

явления: тошноту, отрыжку после еды, снижение аппетита, плохую пере	-
носимость некоторых видов пищи (молока), склонность к поносам.
Осмотр, перкуссия и аускультация, как правило, неинформативны. Паль	-
паторно – разлитая болезненность в эпигастральной области.
Дополнительные методы. Исследование желудочной секреции
выявляет гипоацидность вплоть до анацидности (ахлоргидрии); рент	-
генологическое – желудок в виде острого крючка с тонким, сглажен	-
ным рельефом, выраженную гипотонию, редкую перистальтику, уско	-
ренную эвакуацию контраста; ФЭГДС – зияние привратника, редкую

поверхностную перистальтику, признаки атрофии слизистой; гистоло - гическое исследование биоптатов – атрофию железистого эпителия, кишечную метаплазию, минимальную активность воспаления.

Следует знать, что гипосекреция и ахлоргидрия расцениваются как предраковое состояние.

Принципы лечения и неотложной терапии предполагают исклю -

чение стрессовых влияний, отказ от вредных привычек, соблюдение
режима питания, диетотерапию. Немедикаментозные методы сочета	-
ются с назначением заместительной терапии (натуральный желудоч	-
ный сок, ацидин-пепсин, пепсидил и др.), лекарств, стимулирующих
секреторную функцию желудка (инсулин, препараты кальция) и влия	-

ющих на тканевой обмен, трофику и процессы регенерации (витамины, комбинированные ферменты).

11.6. Синдром раздраженного кишечника ( раздраженный толстый кишечник) – комплекс функциональных (не связанных с органическим по - ражением) расстройств толстой кишки длительностью более 3 месяцев.

Причины и механизмы развития синдрома раздраженного ки - шечника остаются неизвестными. Наиболее доказанными этиологиче - скими факторами считаются следующие: нервно-психические факторы и психоэмоциональные стрессовые ситуации, нарушения привычного режима питания, недостаточное содержание балластных веществ, рас - тительной клетчатки в рационе (способствует развитию варианта син - дрома раздраженного кишечника, проявляющегося запорами), малопо - движный образ жизни, отсутствие надлежащего санитарно-гигиениче - ского состояния туалета (способствует подавлению позывов на дефе - кацию и развитию запоров), гинекологические заболевания (вызывают рефлекторные нарушения моторной функции толстой кишки), эндо -

84

кринные нарушения – климакс, дисменорея, предменструальный син - дром, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет и др., перенесенные острые кишечные инфекции с последующим дисбактериозом.

В патогенезе ведущую роль играет расстройство нейрогуморальной регуляции функционального состояния кишечника и гастроинтестинальной эндокринной системы и дисбаланс в продукции гормонов, влияющих на моторную активность толстого кишечника. Выделяют три основных вари - анта синдрома раздраженного кишечника: а) протекающий с преобладанием диареи, б) протекающий с преобладанием запоров, в) протекающий с пре - обладанием болей в животе и метеоризмом.

Жалобы на боль или дискомфорт в животе, которые уменьшают - ся после дефекации или сопровождаются изменением частоты стула, или сопровождаются изменением консистенции стула в сочетании, как минимум, с двумя из следующих признаков: изменение частоты стула (> 3 раз в неделю), формы и пассажа стула (напряжение, императивные

позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника), выделение
слизи, вздутие живота, невротические проявления (головная боль по
типу мигрени), ощущение комка при глотании, неудовлетворенность
вдохом (чувство нехватки воздуха), иногда учащенное болезненное
мочеиспускание. Из анамнеза в пользу синдрома раздраженного ки	-
шечника – длительность болезни, изменчивый характер жалоб, отсут	-
ствие прогрессирования заболевания, связь ухудшения состояния с
психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями, отсут	-
ствие патологических изменений в анализах крови (клиническом и
биохимических), а также органических изменений при эндоскопиче	-
ских исследованиях, включая гистологическую картину биоптата сли	-
зистой оболочки толстой кишки. Осмотр, перкуссия и аускультация

неинформативны. При пальпации болезненность разлитая или локаль - ная, спастически сокращенные участки толстого кишечника (чаще сигмовидной кишки).

Дополнительные методы: а) лабораторные – общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови без существенных изменений; ко - прологический анализ – часто обнаруживается большое количество слизи; б) рентгенологические – исследование толстого кишечника выявляет при -

знаки дискинезии, неравномерное заполнение и опорожнение, чередова	-
ние спастически сокращенных и расширенных участков кишки; в) эндо	-
скопические – колоноскопия и ректороманоскопия обычно не регистри	-
руют характерных патологических симптомов, но часто фиксируют скоп	-
ление слизи и склонность к спазмам кишечника.
Неотложная помощь, как правило, не требуется. Можно рекомен-
довать нормализацию образа жизни, питания, лечебную физкультуру,
психотерапевтическое и информационное воздействие. При болях и ме	-

теоризме начинают с применения спазмолитиков – гиосцин бутилбромид

85

по 2 таблетки 3 раза в день, при выраженном метеоризме – симетикон по 1 капсуле 3 раза в день или комбинированный препарат метеоспазмин (альверин+симетикон) по 1 капсуле 2-3 раза перед едой.

11.7. Синдром нарушения пищеварения и всасывания (или синдром мальабсорбции – это симптомокомплекс, обусловленный нарушением переваривания (мальдигестии) и собственно всасывания (мальабсорбции) в тон - койкишкеодногоилинесколькихпитательныхвеществ. Выделяютпервич -

ный и вторичный синдром мальабсорбции.
К причинам первичного синдрома мальабсорбции относят: врож	-
денную или наследственно обусловленную недостаточность дисахаридаз
и пептидаз щеточной каймы тонкой кишки, недостаточность энтерокина	-
зы, непереносимость моносахаридов, нарушение всасывания аминокис	-

лот, витаминов, муковисцидоз. Причинами вторичного (приобретенного)

синдрома мальабсорбции являются заболевания пищеварительной, гепа	-
тобилиарной, эндокринной систем, интоксикации и лекарственные воз	-
действия (алкоголь, уремия, отравление солями тяжелых металлов, анти	-

биотики, цитостатики и иммуносупрессоры, нестероидные противовоспа - лительные средства, туберкулостатики, хинидин, дигиталис, колхицин и др.), системные заболевания (склеродермия, амилоидоз, васкулиты). В патогенезе синдрома мальабсорбции в зависимости от причины выделяют

нарушение полостного и мембранного пищеварения, процессов всасыва	-
ния и транспорта нутриентов через кишечную стенку.
Жалобы на диарею, обильный «жирный» стул, метеоризм, прогрес -
сирующее похудание; осмотр – дефицит массы тела, трофические нару	-
шения кожи и слизистых оболочек, отечность нижних конечностей.
Дополнительные методы исследования. Необходимо провести
копрологическое исследование с определением степени стеатореи
(нейтральный жир), креатореи (мышечные волокна), амилореи (крах	-
мал) фекалий; исследования микрофлоры фекалий и кала на простей	-

шие, скрытую кровь, группы крови и резус-фактора, электролитов кро - ви, железа сыворотки крови, протеинограммы, липидограммы, желу - дочной секреции, баллонно-кимографическое, рентгенографию желуд - ка, ирригографию, ФЭГДС с прицельной биопсией, колоноскопию, ректороманоскопию, лапароскопию, УЗИ органов брюшной полости.

Неотложная помощь не требуется . Рекомендации : диетотерап ферментные препараты, ингибиторы кишечной моторики, коррекция дис - бактериоза, стимуляция абсорбции, коррекция метаболических нарушений.

Лекция 5

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ. ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

86

Цель: представить информацию о клинических и дополнитель - ных методах исследования и их значении при патологии гепатобилиар - ной системы, диагностике основных клинических синдромов и неот - ложной помощи.

Учебно-целевые вопросы

1.Основные заболевания печени и желчного пузыря.

2.Характерные жалобы больных, их семиотика.

3.Особенности анамнеза (morbi et vitae), факторы риска.

4.Осмотр: правила, методика, результаты и их интерпретация, «малые» и «большие» печеночные знаки.

5.Перкуссия печени и селезенки (физическое обоснование, пра - вила, методика), результаты и их интерпретация.

6.Пальпация печени, селезенки, выявление болевых симптомов

(физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпрета - ция.

7.Аускультация живота, значение.

8.Значение дополнительных методов исследования, их градация.

8.1.Лабораторные методы: перечень, интерпретация.

8.2.Функциональные методы: перечень, значение результатов.

8.3.Рентгенологические методы: виды, интерпретация получен -

ных данных.

8.4.Эндоскопические методы: виды, интерпретация результатов.

8.5.Ультразвуковые методы.

8.6. Прочие методы (пункция печени и живота): показания, ме	-
тодика, интерпретация.
9. План рационального обследования больного с наиболее рас	-
пространенными заболеваниями печени и желчного пузыря.
10. Основные клинические синдромы, алгоритм изложения.
10.1. Желтушный синдром.
10.2. Гепатолиенальный синдром.
10.3. Синдром портальной гипертензии.
10.4. Синдром желчной колики.
10.5. Синдром печеночной недостаточности.

1.Основные заболевания печени и желчного пузыря: гепатиты (острые и хронические) вирусные, алкогольные, токсические; циррозы печени (портальный, постнекротический и билиарный); холециститы (острые и хронические), эмпиема желчного пузыря, дискинезия желче - выделительной системы; опухоли, абсцесс, туберкулез печени.

2.Характерные жалобы на боли в области правого подреберья,

с иррадиацией под правую лопатку, область сердца; приступы интен - сивных болей в правом подреберье (желчная колика), повышение тем -

87

пературы, кожный зуд, желтуху, астено-невротические и тревожно-де	-
прессивные расстройства.
Желтуха – важнейший симптом заболеваний печени, который об	-
наруживается при повышении содержания билирубина (34,2 мкмоль/л,
2 мг %) и становится явным при билирубинемии 120 ммоль/л (7 мг %).
Причина любой желтухи – нарушение равновесия между образованием и
выделением билирубина. Раньше всего желтуха выявляется на склерах и

слизистой оболочке мягкого нёба; иногда желтушное окрашивание – парци - альное (в области носогубного треугольника, лба, ладоней). При интенсив -

ной желтухе цвет кожи со временем становится зеленовато-желтым (при
наличии прямого билирубина из-за окисления билирубина в биливердин).
Цветовые особенности данного симптома вариабельны и зависят от харак	-
тера патологического процесса и типа желтухи: лимонно-желтый цвет при
гемолитических процессах, шафраново-желтый – при паренхиматозной,
зеленый и темно-оливковый – при подпеченочной (механической) желтухе.
Кожный зуд сопровождает холестаз и чаще связан с задержкой
желчных кислот и депонированием их в коже (в части случаев не обнару	-
живается прямая связь между содержанием желчных кислот и выражен	-

ностью зуда). Длительное время зуд может быть единственным признаком

болезни. Особой интенсивности кожный зуд достигает у пациентов с ре	-
цидивирующим внутрипечёночным холестазом и рецидивирующей жел	-
тухой беременных, а также часто при закупорке общего желчного протока
опухолью. При хроническом гепатите зуд внутрипечёночного генеза на	-
блюдается у 20 % больных, при циррозе печени – у 10 % и первичном би	-
лиарном циррозе – у 75 %.
Лихорадка обычно свойственна холециститу, холангиту, абсцес -
су печени. Повышение температуры может быть ремиттирующим или
даже гектическим, с ознобом и потоотделением. Преджелтушная ста	-
дия вирусного гепатита, токсические поражения печени, хронический
активный гепатит, циррозы печени, рак печени также сопровождаются
температурной реакцией.
Отеки (асцит) могут быть следствием любого заболевания печени,
однако чаще всего – циррозов. Асцит возникает внезапно или развивается
постепенно в течение нескольких месяцев. Из-за увеличения живота при

асците пациенты испытывают неудобства, дискомфорт, не понимая основ - ных причин, а потому некоторое время не обращаются к врачам.

3. В анамнезе заболевания уточняют: первые признаки заболе - вания, причину болезни (нарушение диеты, злоупотребление алкого - лем, стресс и др.), характер течения заболевания, динамику массы тела

(похудание при циррозах, злокачественных опухолях), предшествую	-
щие исследования и их результаты (анемия нередко является первым
проявлением злокачественных опухолей), лечение и его эффектив	-
ность. В анамнезе жизни , прежде всего, следует поинтересоваться:

88

перенесенными заболеваниями и операциями на желудке, кишечнике, желчном пузыре, вирусными гепатитами, болезнями других органов, так как принимаемые медикаменты нередко оказывают неблагоприят - ное действие на печень (противотуберкулезные, некоторые антибиоти - ки); профессиональными вредностями (интоксикации промышленны - ми ядами, пестицидами, гербицидами, нитратами); питанием больного с раннего детства и по настоящее время (регулярность приема пищи, разнообразие и полноценность рациона, особенности кулинарной об - работки пищи, пищевые пристрастия, характер пережевывания пищи); указаниями на наследственную предрасположенность, а также онколо - гические заболевания; вредными привычками (злоупотребление алко - голем, наркотиками); аллергическими реакциями.

4. Осмотр. При общем осмотре больного с патологией гепато - билиарного тракта можно обнаружить: нарушение сознания вплоть до комы при развитии печеночной недостаточности; особенности консти - туционального типа – у людей с гиперстеническим телосложением, склонных к ожирению, чаще встречаются болезни печени и желчных путей; вынужденное положение (на животе при раке поджелудочной железы); характерное выражение лица, например, «лицо Гиппократа» – бледно-серое лицо с заостренными чертами, страдальческим выраже - нием, каплями холодного пота – у больных с острыми тяжелыми забо - леваниями органов брюшной полости, перитонитом; изменения со сто - роны кожных покровов, ногтей, волос – бледность, желтушность – при гепатитах, циррозах, раке печени; ксантомы, ксантелазмы, «сосудистые звездочки», «печеночные ладони» при патологии печени; похудание вплоть до кахексии при новообразованиях.

Осмотр полости рта включает в себя оценку запаха выдыхаемого изо рта воздуха: характерный «печеночный запах»; состояния слизистой

оболочки внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба
(цвет, влажность, наличие каких-либо высыпаний, афт, лейкоплакий);
зубов (отсутствующие и кариозные зубы могут приводить к функцио	-

нальным и воспалительным заболеваниям желудка и кишечника); состо -

яния десен (кровоточивость, гингивит); языка (форма, величина, окрас	-
ка, влажность, выраженность нитевидных и грибовидных сосочков, на	-
личие отпечатков зубов, трещин, изъязвлений, налетов, сухость языка
при перитоните); зева (окраска, сглаженность контуров, наличие нале	-
тов); миндалин (размер, поверхность, наличие гнойного содержимого; в
норме у взрослых людей миндалины не выступают за небные дужки),
задней стенки глотки (окраска, поверхность, влажность).
Осмотр живота. При асците наряду с увеличением живота часто
наблюдается выпячивание пупка и расширение подкожных вен на брюш	-
ной стенке, характерно изменение формы живота при перемене положе	-

ния больного: уплощение околопупочной области и выпячивание фланков

89

в горизонтальном положении, и свисание живота в вертикальном положе - нии; измеряют окружность живота на уровне пупка (в динамике позволяет оценить эффективность диуретической терапии у больных с асцитом), при увеличении печени, селезенки, больших кистах поджелудочной железы отмечается выпячивание передней брюшной стенки; кожные покровы живота (окраска, наличие высыпаний, послеоперационных рубцов, стрий, состояние венозной сети); расширение подкожных вен – при циррозе пе - чени или обструкции нижней полой вены.

5. Перкуссия живота преследует две цели: 1) выявить наличие жидкости в брюшной полости и 2) определить границы печени и селе - зенки. Перкуссия печени включает определение верхней и нижней гра - ниц абсолютной печеночной тупости, высоты печеночной тупости по В.П. Образцову и размеров печени по М.Г. Курлову. Увеличение размеров печеночной тупости может встречаться при таких заболеваниях, как гепатиты, жировая инфильтрация печени, сердечная недостаточ - ность. Выпот в плевральную полость или уплотнение легочной ткани справа может приводить к ложному увеличению размеров печеночной тупости. Уменьшение размеров печеночной тупости может отмечаться при некоторых формах цирроза, острой дистрофии печени, а также при скоплении газов в ободочной кишке, проявляющемся тимпаническим звуком в правом верхнем квадранте живота. Значительное уменьшение, а иногда и полное исчезновение печеночной тупости встречается при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки. Область пе - ченочной тупости может быть смещена вниз в результате низкого стоя - ния диафрагмы при эмфиземе легких, при этом размеры ее остаются нормальными. Перкуссия селезенки используется для ориентировочного определения ее размеров.

6. Пальпация печени позволяет оценить чувствительность, консистенцию, состояние поверхности и форму нижнего края. Край печени бывает плотный (каменный при раке), закругленный (гепатит, гепатоз), острый, неровный (цирроз печени, хронический агрессивный гепатит), бугристый (рак), болезненный (при диффузных поражениях печени), резко болезненный (гнойные процессы). При отсутствии патологическо - го процесса в печени у здорового человека печеночная ткань настолько мягкая, что её сложно прощупать даже тогда, когда она выходит из под - реберья. Лишь у худощавых лиц возможна результативная пальпация печени. Нижний край нормальной печени мягкий, острый, гладкий, без - болезненный и легко подворачивается. Заболевания печени сопровож - даются, как правило, увеличением её границ и размеров. При асците используется метод баллотирующей толчкообразной пальпации.

Пальпация желчного пузыря проводится ниже реберной дуги, у наружного края правой прямой мышцы живота. Точка желчного пузыря (т. Маккензи) располагается на пересечении наружного края прямой

90