Методичка - Пропедевтика внутренних болезней

динамику массы тела (похудание при панкреатите, злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта), предшествующие исследова - ния и их результаты (анемия нередко является первым проявлением злокачественных опухолей), лечение и его эффективность.

В анамнезе жизни прежде всего следует поинтересоватьс перенесенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и опе -

рациями на органах пищеварительной и гепатобилиарной систем,
болезнями других органов, так как принимаемые медикаменты не	-
редко оказывают неблагоприятное действие на слизистую желудоч	-
но-кишечного тракта (противовоспалительные, гормональные, бо	-
леутоляющие, антибактериальные, противотуберкулезные); психо	-
логической обстановкой на работе и дома (язвенная болезнь, син	-

дром раздраженного кишечника); профессиональными вредностями (интоксикации промышленными ядами, пестицидами, гербицидами,

нитратами); физической активностью (гипокинезия может быть
причиной атонических запоров); питанием больного с раннего дет	-
ства и по настоящее время (регулярность приема пищи, разнообра	-
зие и полноценность рациона, особенности кулинарной обработки
пищи, пищевые пристрастия, характер пережевывания пищи); ука	-
заниями на наследственную предрасположенность к заболеваниям

органов пищеварения, а также онкологические состояния; вредными привычками (злоупотребление алкоголем, курение); аллергически - ми реакциями, характером питания и переносимостью пищевых продуктов; группой крови – I (0) при язвенной болезни.

4. Клиническая топография живота . Для локализации патологи -

ческих изменений, в частности, болезненности, и проекции границ внут-

ренних органов на переднюю брюшную стенку, фельдшер должен пользо		-
ваться едиными ориентирами и знать клиническую топографию живота.
Топографическиелиниииобразуемыеимиобластиопределяютпоесте		-
ственным опознавательным элементам человеческого тела. Этими опозна		-
вательными пунктами являются горизонтальные и вертикальные линии.
Горизонтальныелинии (двуреберная, или	l. bicostalis, соединяющая нижние
концы реберных дуг, и двуподвздошная	l. biiliaca, соединяющая верхние

передние ости подвздошных костей) делят переднюю брюшную стенку на 3 этажа: эпигастральный, мезогастральный, гипогастральный. Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, делят поверхность живота на 9 областей: эпигастральная – regio epigastrica – верхняя срединная часть передней брюшной поверхности ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами; подреберные области – regio hypochondrica dex. et sin. – граничащие с эпигастральной справа и слева; мезогастральная, или пупочная

– regio mesogastrica – расположенная в средней части живота , вокр пупка; боковые области живота – regio abdomialis dex. et sin. – области

71

живота справа и слева от пупочной области; надлобковая – regio suprapubica – нижняя средняя часть живота, ограниченная снизу лобковым сочленением; подвздошные области – regio iliaca dex. et sin. – справа

ислева от надлобковой области.

5.Объективное обследование органов пищеварения включает в

себя осмотр полости рта, глотки, исследование органов брюшной по	-
лости: осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию живота.
При общем осмотре больного с патологией желудочно-кишеч	-
ного тракта можно обнаружить: нарушение сознания; особенности
конституционального типа (у лиц с астеническим телосложением –
язвенная болезнь); вынужденное положение (при прободной язве на

спине с приведенными к животу ногами, на животе – при раке подже -

лудочной железы); характерное выражение лица, например, «лицо
Гиппократа» – бледно-серое лицо с заостренными чертами, страдаль	-
ческим выражением, каплями холодного пота – у больных с острыми
тяжелыми заболеваниями органов брюшной полости, перитонитом;
изменения со стороны кожных покровов, ногтей, волос – (бледность
при кровотечениях, сухость, шелушение, трещины в углах рта, лом	-
кость волос, ногтей – при нарушении всасывания витаминов и мик	-

роэлементов; похудание вплоть до кахексии – при запущенном стено -

зе привратника, новообразованиях; увеличение лимфоузлов («вир	-
ховская железа») – при раке желудка.
Осмотр полости рта включает в себя оценку запаха в выдыхае	-

мом изо рта воздухе: неприятный запах изо рта может быть обусловлен

различными заболеваниями зубов, десен, миндалин, слизистой оболоч - ки рта; гнилостный запах изо рта может отмечаться при распаде злока -

чественной опухоли пищевода и желудка; состояния слизистой обо - лочки внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба (цвет,

влажность, наличие каких-либо высыпаний, афт, лейкоплакий); зубов
(отсутствующие и кариозные зубы могут приводить к функциональ	-
ным и воспалительным заболеваниям желудка и кишечника); состоя	-

ния десен (кровоточивость, гингивит); языка (форма, величина, окрас - ка, влажность, выраженность нитевидных и грибовидных сосочков,

наличие отпечатков, трещин, изъязвлений, налетов): ярко-красный язык с гладкой блестящей поверхностью за счет атрофии вкусовых

сосочков носит название «лакированного» и наблюдается при раке же - лудка, некоторых авитаминозах; сухость языка при перитоните; зева (окраска, сглаженность контуров, наличие налетов); миндалин (размер,

поверхность, наличие гнойного содержимого); в норме у взрослых лю - дей миндалины не выступают за небные дужки; задней стенки глотки

(окраска, поверхность, влажность).

Осмотр живота, как правило, осуществляется в горизонтальном и

вертикальном положениях, обращают внимание на форму живота, которая в определенной мере зависит от телосложения пациента; выпячивание живо -

72

та может быть общим (симметричным) и местным (асимметричным), пер -

вое встречается при ожирении, метеоризме, асците, беременности, послед	-
нее наблюдается при увеличении некоторых органов брюшной полости
(печени, селезенки), больших кистах (поджелудочной железы, яичника),
опухолях, кишечной непроходимости; уменьшение (втяжение) живота, как
патологическое явление, регистрируется реже, и большей частью оно со	-

провождает общее исхудание при различных тяжелых заболеваниях (злока -

чественных новообразованиях) и поносах (истощающих). У лиц со слабым развитием мышц брюшного пресса, особенно при спланхноптозе, живот

становится отвислым. При асците, наряду с увеличением живота, часто на - блюдается выпячивание пупка и расширение подкожных вен на брюшной

стенке, характерно изменение формы живота при перемене положения больного: уплощение околопупочной области, выпячивание фланков в гори-

зонтальном положении и свисание живота в вертикальном положении. Из - меряют окружность живота на уровне пупка (в динамике позволяет оценить эффективность диуретической терапии у больных с асцитом); кожные по -

кровы живота (окраска, наличие высыпаний, послеоперационных рубцов, стрий, состояние венозной сети); пурпурно-розовые полосы наблюдаются

при синдроме Кушинга, расширение подкожных вен – при циррозе печени или обструкции нижней полой вены; видимую перистальтику, связанную с

усиленной перистальтикой желудка – у больных со стенозом привратника, при кишечной непроходимости; пульсацию в эпигастральной области – при

аневризме аорты или повышении пульсового давления; участие мышц брюшной стенки в акте дыхания (полное отсутствие дыхательной подвиж - ности всего живота при перитоните).

6. Перкуссия живота преследует две цели: 1) выявить зоны ту - пого перкуторного звука из-за наличия жидкости в брюшной полости,

опухолей, скопления каловых масс и 2) определить границы желудка. Из-за преобладания газов в пищеварительном тракте на большей части поверхности брюшной стенки отмечается тимпанический звук, обычно

более низкий над желудком и более высокий над кишечником. При метеоризме перкуторный звук становится более громким, а при скоп -

лении в брюшной полости жидкости отмечается появление тупого зву -

ка. Причинами притупления перкуторного звука могут быть матка во
время беременности, опухоль кишечника, яичника, переполненный	-
мочевой пузырь, увеличенная печень, селезенка. Укорочение перку

торного звука в боковых отделах живота требует дальнейшего исследо - вания на наличие асцита.

7. Пальпация живота – наиболее информативный физикальный

метод исследования, позволяющий изучить положение и физические свойства органов брюшной полости и передней брюшной стенки. Для

эффективной пальпации необходимо соблюдать ряд правил. Во-первых, больной должен принять удобное положение – на спине с низким изго - ловьем и слегка согнутыми в коленях ногами, руки пациента должны

73

быть вытянуты вдоль туловища или сложены на груди, дыхание ровное, неглубокое. Во-вторых, положение врача имеет важное значение: он

должен располагаться справа от больного таким образом, чтобы сиденье стула находилось примерно на одном уровне с кроватью; руки врача обя -

зательно должны быть теплыми. И, наконец, перед началом пальпации
необходимо попросить больного указать локализацию боли, так как ме	-
сто болезненности пальпируют в последнюю очередь.
Различают две разновидности пальпации: поверхностную ори	-
ентировочную и методическую глубокую скользящую по Образцову–

Стражеско. Поверхностная ориентировочная пальпация живота позво - ляет оценить наличие болезненности, напряжение мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевых обра - зований (белой линии и пупочного кольца, паховые, послеоперацион - ные грыжи), определить значительное увеличение органов брюшной полости, поверхностно расположенные опухоли и кисты больших раз - меров. Глубокая скользящая пальпация органов брюшной полости по Образцову–Стражеско является самым важным способом исследова - ния органов брюшной полости и физических свойств (локализация, положение, форма, величина, характер поверхности, болезненность, наличие патологических образований). Этот вид пальпации называется

глубокой, поскольку при ее проведении рука проникает вглубь брюш		-
ной полости; скользящей – так как различные свойства пальпируемых
органов оцениваются с помощью скольжения пальпирующих паль		-
цев по их поверхности; и методической, поскольку она проводится
по установленному плану и в определенной последовательности,
которая отражает нарастающую трудность исследования. Чаще все		-
го при этом применяют порядок, предложенный	Н.Д. Стражеско:

сигмовидная кишка (пальпируется у 90-95 % здоровых), слепая кишка (у 80-85 %) и червеобразный отросток, конечная часть подвздошной кишки (у 80-85 %), восходящий и нисходящий отделы ободочной киш - ки (у 70-80 %), поперечная ободочная кишка (у 60-70 %), большая кривизна желудка (у 50-60 %), привратник желудка (у 20-25 %), печень (у

88 %) и далее органы, которые обычно не пальпируются у здоровых
людей – желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа и почки.
8. Аускультация живота позволяет оценить двигательную
функцию кишечника (отсутствие перистальтических шумов может
быть признаком пареза кишечника при перитоните, резкое усиление
перистальтики появляется при механической кишечной непроходимо	-
сти, громкое урчание – при сужении кишечника, воспалительных про	-
цессах, диарее); выявить шум трения брюшины при перитоните; си	-
столический шум при стенозе аорты, почечной артерии; определить
нижнюю границу желудка.

74

9. Дополнительные методы исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Дополнительное обследование проводят в

тех случаях, когда для постановки диагноза недостаточно данных рас	-
спроса и физикальных методов исследования. Дополнительное обследо	-
вание всегда должно быть рациональным, комплексным и систематиче	-
ским, отвечающим принципам: от простого к сложному, при минимуме
затрат – максимум информации. При этом важно знать и помнить: риск
дообследования не должен превышать риск самой болезни.

9.1.К лабораторным методам исследования в гастроэнтероло - гии относятся: копрологическое исследование, анализ кала на скрытую кровь, бактериологическое исследование кала (для выявления дисбак - териоза кишечника). Химическое исследование кала существенно для выявления скрытого желудочного кровотечения. С этой целью исполь - зуют пробы, основанные на пероксидазном действии гемоглобина: с бензидином (реакция Грегерсена), пирамидоном, гваяковой смолой (реакция Вебера). Самой чувствительной является бензидиновая проба (выявляет 0,2 % крови), а наименее чувствительной – реакция с гваяковой смолой (5 % крови). Проба Грегерсена столь чувствительна, что может быть положительной при употреблении в пищу мясных продук - тов, рыбы, зеленых растений (особенно при пониженной секреторной функции желудка). Эти продукты должны быть исключены из рациона больного за три дня до исследования (а при запорах – за 7-8 дней). Кроме того, из рациона больного необходимо исключить продукты, содержащие железо, а также за 3 суток до исследования не проводить стоматологические вмешательства.

9.2.К функциональным методам исследования относятся исследование желудочной секреции, дуоденальное зондирование, баллоннокимографический метод, электрогастрография. Исследование желудоч - ной секреции имеет значение не столько для диагностики болезни,

сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Исследо - вание желудочной секреции можно разделить на две группы: зондовые методы – одномоментный способ – извлечение желудочного содержимо -

го толстым зондом; фракционный способ – извлечение желудочного со	-
держимого тонким зондом; беззондовые – ионообменные методы, га	-
строацидотесты, метод радиотелеметрии, определение уропепсина.
Зондовые методы исследования. Одномоментный способ дает лишь
ориентировочное представление о функциональном состоянии желудка и
в настоящее время практически потерял свое значение. Фракционное ис	-
следование желудочного содержимого позволяет получать чистый желу	-
дочный сок и изучать желудочное пищеварение в динамике, оценивать
функцию желудка натощак, секреторную, отчасти эвакуаторную, а также

кислотообразующую функцию желудка. Беззондовые методы применяют - ся в тех случаях, когда зондирование противопоказано или нежелательно

75

(пороки сердца, АГ, ишемическая болезнь сердца, недостаточность крово - обращения, циррозы печени с варикозным расширением вен пищевода, психические заболевания, детский и преклонный возраст пациентов). Оценка кислотообразующей функции желудка с помощью гастротеста, ацидотеста, гастроглазура и аналогичных препаратов основана на способ - ности соляной кислоты отщеплять от принятого вещества находящуюся в нем краску, которая выделяется с мочой. Интенсивность окрашивания сравнивают с эталонной шкалой, используются также ионообменные смо - лы, соединенные с хинином или азуром II, которые замещаются водород - ными ионами и выделяются с мочой. Количество выделенного вещества коррелирует с уровнем кислотности желудочного сока. Точность беззон - довых методов невелика. Они дают лишь ориентировочное (качественное)

представление о кислотообразовании в желудке. Исследование желудоч	-
ной секреции позволяет отличить функциональное ее угнетение от орга	-
нической секреторной недостаточности, проявляющейся гипо- и ахлор	-
гидрией. Функциональные расстройства секреции характеризуются вре	-
менным торможением кислотообразования при сохранности железистого

аппарата желудка (нервно-психическое перенапряжение, острые интокси - кации и др.), а органические гипо- и ахлоргидрия обусловлены разной степенью атрофии желудочных желез (хронический гастрит типа А, рак желудка, атрофический гастрит при сахарном диабете, гипотиреозе). Ис - следование моторной функции желудка проводится баллонно-кимографи - ческим методом и с помощью электрогастрографии. Состояние моторной функции характеризуется ритмом, амплитудой желудочных сокращений, количеством перистальтических волн в единицу времени и их группиров - кой на гастрокимограмме или частотой и амплитудой потенциалов элек - трогастрограммы.

9.3. Рентгенологические методы исследования позволяют наиболее полно изучить патологию желудочно-кишечного тракта. Рентгенологиче -

ское исследование желудка в настоящее время проводится в основном с использованием двух основных методик: стандартной и двойного контра -

стирования. Достоинства метода по сравнению с эндоскопией –
в лучшей диагностике осложнений язв желудка и двенадцатиперстной
кишки (стеноза, пенетрации, перфорации), перипроцессов, заболеваний
соседних органов, функционального состояния желудка (тонус, пери	-
стальтика, опорожнение). Рентгенологическое исследование становится
главным в условиях, когда проведение гастроскопии невозможно (резкий
стеноз, деформации пищевода и желудка, сопутствующие заболевания).

Оно не имеет противопоказаний и дает точные сведения о взаимоотноше - нии с соседними органами, анатомическом строении, состоянии тонуса и

перистальтики. Для определения грыжи пищеводного отверстия диафраг - мы, недостаточности кардии, пролапса слизистой желудка в пищевод, эзофагоспазма обязательно рентгенологическое исследование больного не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении.

76

Компьютерная томография показана для определения формы и величины, структурных изменений поджелудочной железы. Имеет пер -

востепенное значение для диагностики очаговых поражений железы (опухоли, кисты). Ангиографию в зависимости от способа введения

контрастного вещества делят на целиакографию и мезентерикографию (селективное контрастирование ветвей чревной или верхней брыжееч - ной артерий). Достоинства данного метода – диагностика небольших

по размерам кист, опухолей и гормонально активных новообразований, отличающихся гиперваскуляризацией (гастринома, випома).

Полную информацию о состоянии толстой кишки дает рентге - нологический метод, называемый ирригографией, или ирригоскопией

(от лат. irrigatio – орошение, промывание, греч. skoreo – рассматриваю), при котором взвесь бария вводят в толстый кишечник через заднепро -

ходное отверстие при помощи клизмы (200 г бария и 10 г танина на 1 л воды). Метод позволяет обнаружить сегментарные и диффузные пора - жения толстой кишки: изменения моторики, контуров и рельефа слизи -

стой оболочки – нарушения тонуса, гаустральной сегментации, выбу	-
хания кишечной стенки, дефекты наполнения.
9.4. Эндоскопический метод исследования полых органов и по	-
лостей тела человека сегодня является одним из основных высокоин	-
формативных методов диагностики. Наиболее широкое распростране	-

ние эндоскопический метод получил в гастроэнтерологии. Он позволя - ет диагностировать различные заболевания органов пищеварения, про - водить прицельную биопсию различных участков желудочно-кишечно - го тракта, выявлять источник кровавой рвоты, определять распростра -

ненность патологического процесса и степень его выраженности. Дан - ный метод не ограничивается диагностическими возможностями, он

позволяет проводить различные эндоскопические операции, такие, как полипэктомия, папиллотомия, удаление инородных тел, остановка кро -

вотечений, склерозирование расширенных вен пищевода. Преимуще	-
ства перед рентгенологическими методами исследования: диагности	-

рование небольших по размерам и плоских, очаговых поражений; про - ведение прицельной и ступенчатой биопсий, различных эндоскопиче - ских операций (полипэктомия, папиллотомия, удаление инородных тел,

остановка кровотечений, склерозирование расширенных вен пищевода и т.д.); возможность избежать рентгеновского облучения как больного,

так и медицинского работника, участвующего в проведении исследова - ния. Прицельная биопсия в сложных для диагностики случаях должна быть множественной (до 5-7 кусочков) и повторной. Фиброэзофагога -

стродуоденоскопия (ФЭГДС) – эндоскопический метод исследования верхних отделов пищеварительного тракта: пищевода, желудка, 12-

перстной кишки. Абсолютные противопоказания: инсульт, инфаркт миокарда, аневризма аорты, декомпенсированные пороки сердца, бронхиальная астма, гемофилия, деформация шейного и грудного от -

77

делов позвоночника, психические заболевания. Относительные проти -

вопоказания: острые респираторные вирусные заболевания, трахео	-
бронхиты, острые заболевания пищевода и желудка с резкими болями
и частой рвотой; варикозное расширение вен пищевода исключает

применение для эзофагоскопии приборов с боковой оптикой. Возможности эндоскопического метода исследования желудка не ограничиваются только визуальным осмотром его полости и взятием биопсий, существует

целый ряд дополнительных методов, которые используются вместе с эн - доскопией: хромогастроскопия, трансэндоскопическая рН-метрия. Хромо-

гастроскопия – метод исследования структуры и функции желудка, осно	-
ванный на введении в желудок различных красителей, способных окра	-
шивать ту или иную ткань. Методику используют для выявления очагов	-
кишечной метаплазии и раковых клеток, определения границ кислотооб
разующей зоны. С помощью трансэндоскопической рН-метрии можно
устанавливать рН в различных участках слизистой оболочки желудка, что
в ряде случаев позволяет избегать громоздкого метода фракционного ис	-
следования секреции желудка и получать вполне достаточную информа	-
цию о больном за одно исследование.
Ректороманоскопия – простой, доступный метод эндоскопической

диагностики патологических изменений дистального отдела толстой киш -

ки. С помощью ректороманоскопии можно обнаружить опухоли, воспали - тельные процессы, изъязвления, атрофию слизистой оболочки, геморрой,

инородные тела, проводить прицельную биопсию с последующим гисто - логическим изучением биоптатов, выполнять лечебные манипуляции. Ко - лоноскопия – эндоскопический метод исследования толстой кишки с ис - пользованием гибких эндоскопов с волоконной оптикой.

9.5.Ультразвуковые методы исследования . УЗИ – современный метод, высокоинформативный, доступный, простой и безвредный, а пото - му практически не имеющий противопоказаний. Он уступает по информативности компьютерной томографии, но менее сложен, более доступен, необременителен и безвреден для больного. УЗИ позволяет визуализиро - вать воспалительные и объемные образования брюшной полости.

9.6.Морфологические методы исследования. Гистологическое изучение биоптатов слизистой желудочно-кишечного тракта необходимо для разграничения доброкачественных и злокачественных язв и опухолей, выявления предраковых изменений и раннего рака (опухоли в пределах слизистой), морфологического варианта новообразования, хронического гастрита, диагностики Нelicobacter pylori. Частота инфицирования

Нelicobacter pylori больных язвой желудка составляет 50-70 %, а дуоде - нальной язвой – 80-100 %. Цитологическое исследование – эффективный способ диагностики опухолей пищевода (75-95 % положительных резуль - татов). Материал для исследования получают посредством смыва (эксфо - лиативный метод) или соскоба (абразивный способ) с пораженного или подозрительного участка слизистой оболочки пищевода.

78

9.7. Абдоминальная пункция проводится с диагностической и
лечебной целью.
10. План рационального обследования больного с наиболее рас	-
пространенными заболеваниями органов пищеварения
Лабораторные методы: группа крови и резус-фактор, электролиты кро-
ви, железо сыворотки крови, протеинограмма, липидограмма, копрологиче	-
ское исследование, исследования кала на дисбактериоз и скрытую кровь.
Функциональные методы: исследование желудочной секреции,

баллонно-кимографическое исследование моторной функции желудка.

Рентгенологические методы: рентгенография желудка, ирригография.
Эндоскопические: ФЭГДС с прицельной биопсией, колоноско	-
пия, ректороманоскопия, лапароскопия.
Ультразвуковые методы – УЗИ органов брюшной полости.
Прочие методы (пункция брюшной полости).
11. Основные клинические синдромы в гастроэнтерологии	–
«острый живот», желудочно-кишечное кровотечение, гиперсекретор	-
ный, гипосекреторный синдромы, нарушения эвакуации содержимого
из желудка, раздраженного кишечника, мальабсорбции.
11.1. Синдром «острого живота» развивается вследствие ост -
рых заболеваний или повреждений органов брюшной полости, при
которых требуется или может потребоваться неотложная хирургиче	-

ская помощь. Выделяют 5 больших групп заболеваний, которые могут
проявиться синдромом «острого живота»:
− острые воспалительные заболевания органов брюшной поло	-
сти и малого таза без перфорации полого органа: острый аппенди	-
цит, холецистит, панкреатит, холангит, инфаркт кишечника, острые
сальпингоофориты и др.;
− острые воспалительные заболевания органов брюшной поло	-
сти с перфорацией полого органа: острый перфоративный аппенди	-
цит, холецистит, перфоративная гастродуоденальная язва, перфора	-
ция опухоли желудочно-кишечного тракта и др.;
− заболевания органов брюшной полости, вызывающие непро	-

ходимость: спаечная и опухолевая кишечная непроходимость, ущем - ленные грыжи, инвагинация кишечника и др.;

−внутренние кровотечения в просвет брюшной полости;

−травмы живота.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости необходимо дифференцировать с псевдоабдоминальным синдромом и нехирургической патологией, сопровождающейся клинической карти - ной «острого живота». Причинами псевдоабдоминального синдрома могут быть: острые инфекции (грипп, паротит, инфекционный моно - нуклеоз, бруцеллез, скарлатина); неврологические заболевания (ради - кулит, спинная сухотка, столбняк); метаболические расстройства (са -

79

харный диабет, уремия, гиперкальцемия, гипокалиемия); заболевания крови и ряд других патологических состояний.

Жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту, метеоризм, задержку стула; в анамнезе необходимо уточнить возможную причину (заболевания желудочно-кишечной, гепатобилиарной, мочевыделительной систем, кро - ви, гинекологические заболевания), обратить внимание на внезапность возникновения симптомов и скорость прогрессирования; при осмотре – «лицо Гиппократа», сухой язык, отсутствие или ограничение экскурсии брюшной стенки при дыхании; при перкуссии живота выявляется исчез - новение печеночной тупости при перфорации полого органа и высокий тимпанит при непроходимости; при пальпации – напряжение мышц живота (defens musculaire), положительный симптом Щеткина–Блюмберга; при аускультации – усиленные перистальтические шумы, шум плеска при ки - шечной непроходимости, отсутствие перистальтических шумов – при па - резе кишечника в случае перитонита, тромбозе мезентериальных сосудов; пальцевом исследовании прямой кишки – возможно обнаружение суже - ний, инвагинатов, крови, гноя, слизи; воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости.

Дополнительные методы исследования: лабораторные методы (определение уровней сахара, мочевины, амилазы и трипсина крови, диастазы мочи, электролитов, кислотно-щелочного состояния, объема циркулирующей крови и плазмы, свертываемости крови, гематокрита позволяет объективно оценить выраженность патологических сдвигов в организме и определить степень анемии, воспаления, метаболиче - ских и водно-электролитных нарушений); рентгенологические (выяв - ляют наличие перфорации полого органа, жидкости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости с пневматозом кишечника (чаши

Клойбера) при кишечной непроходимости); по возможности исполь	-
зуют компьютерную рентгеновскую томографию и магнитно-резо	-

нансную томографию; УЗИ позволет изучить структуры и их измене - ния в передней брюшной стенке, в брюшной полости, забрюшинном пространстве, выявить патологические образования (инфильтраты, гнойники, опухоли), признаки кишечной непроходимости, воспали - тельных изменений в органах панкреатобилиарной зоны, малого таза,

в почках, патологию крупных сосудов; ФЭГДС используется в диа	-
гностике прикрытых прободений гастродуоденальных язв; ректоро	-

маноскопию и колоноскопию назначают для диагностики некоторых форм кишечной непроходимости.

Тактика фельдшера – пузырь со льдом на область живота, по возможности, без применения анальгетиков и наркотических препара - тов; немедленная госпитализация в хирургический стационар, а в слу -

80