КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ТОКСИКОЛОГИИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ ОТ РАДИАЦИОННЫХ И ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ
.pdfИндивидуальная защита при поражении аммиаком
Фильтрующий противогаз, респиратор (РПГ-67), фильтрующий противогаз с коробками КД и М — являются надежной защитой от аммиака.
Неотложная помощь и лечение при поражении аммиаком
Немедленное использование противогаза и эвакуация пораженного из зоны заражения. При попадании в желудок зондовое обильное промывание желудка (не менее 8–10 литров воды), при нарушении проходимости дыхательных путей, отеки голосовой щели—трахеотомия с последующим отсасыванием жидкости из дыхательных путей, ИВЛ.
При поражении глаз: немедленное промывание глаз водой в течение 15 мин. при резких болях по 1–2 капли 1% раствора новокаина и 1 капли 0,5% раствора дикаина с адреналином (1 на 1000); сульфацил натрия.
При поражении кожи обмывание чистой водой, примочки из 5% раствора уксусной кислоты.
При поражении органов дыхания — вдыхание теплых водяных паров10% раствора ментола в хлороформе, ингаляции аэрозолей: новокаина 3 мл 1% раствора, эфедрина гидрохлорида 1 мл 5% раствора, димедрола 1 мл 1% раствора, бензилпенициллина натриевой соли (200 000 ЕД), алупената 1мл 0,05% раствор; кальция хлорида 10 мл 10% раствора; эуффилина 10 мл 2,4% раствора — внутривенно; гидрокартизона 125 мг внутримышечно.
Лечение токсического отека легких. Раннее лечение и назначение антибиотиков. Лечение выраженной метгемоглобинемии.
Последствия тяжелой интоксикации аммиаком
Аммиак, являясь судорожным ядом, основные поражения вызывает на уровне центральной нервной системы, поэтому последствия поражения весьма серьезные — это изменение личности, снижение интеллектуального уровня с выпадением памяти, неврологические симптомы.
4. ПРОФИЛАКТИКАПОРАЖЕНИЙОВУДУШАЮЩЕГОДЕЙСТВИЯ. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ОТЕКА ЛЕГКИХ. МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА И ОБЪЕМ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОМ ПУНКТЕ, ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. ПРОГНОЗ. РЕАБИЛИТАЦИЯ. ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯЭКСПЕРТИЗА
Профилактика поражений ОВ удушающего действия
С целью профилактики тяжелых поражений ТХВ удушающего действия и предупреждения развития осложнений необходимо:
—немедленно прекратить контакт с ядом путем надевания противогаза или ватно-марлевой увлажненной повязки;
—эвакуацию пострадавших производить в скрытом периоде поражения, в максимально щадящем режиме; каждого пораженного этой группы в
121
независимости от его состояния рассматривать как носилочного больного (больных только переносить, перевозить на санитарном транспорте, как можно меньше перегружать);
— даже при подозрении на поражении ТХВ удушающего действия всех пораженных подвергать (абсервации сроком на 1 сутки); обеспечить строгий постельный режим, запретить вставать и ходить, исключить физические нагрузки.
Неотложная помощь и лечение
Лечение токсического отека легких является сложной проблемой клинической реаниматологии.
Токсический отек легких протекает значительно тяжелее и дает большую летальность, чем легочной отек другой этиологии, например при пороках сердца.
Специфические антидоты отсутствуют. Применяются патогенетическая и симптоматическая терапия.
Основные направления патогенетической терапии.
1.Предупреждение или уменьшение отека легких.
2.Борьба с гипоксией.
3.Борьбасосгущениемкровииссердечно-сосудистойнедостаточностью.
4.Предупреждение осложнений.
При проведении комплексной терапии токсического отека легких должны соблюдаться следующие условия:
—медикаментозное лечение отека легких проводится на фоне специфической для данного отравления терапии;
—необходимомаксимальноограничитьколичествовводимойжидкости;
—в коматозном состоянии противопоказано введение наркотиков, т.к. последние угнетают дыхательный центр.
Для восстановления проходимости дыхательных путей и борьбы с гипоксией, проводят экстренный отсос из верхних дыхательных путей пенистой мокроты.
Одним из основных методов патогенетической терапии токсического отека легких является применение мочевины, обладающей мощным дегидратирующим действием на легочную ткань.
Это действие связано с повышением осматического давления крови, что способствует резорбции отечной жидкости из легких в области гематоальвеолярного барьера. Кроме того, действуя подобным образом в области других гистогематологических барьеров, мочевина снимает избыточное полнокровие других внутренних органов, что приводит к улучшению функции сердечной мышцы, вазомоторного и дыхательного центров продолговатого мозга, дыхательных мышц и др.
122
Мочевина уменьшает реабсорбцию в капиллярах и способствует выведению жидкости. Назначают внутривенно специально очищенный стерильный препарат мочевины для инъекций — 30% раствор, приготовленный на 10% растворе глюкозы внутривенно, капельно — 60, 80, 120 капель в мин. Общая доза, в среднем, 1г мочевины на 1 кг веса.
Внутрь назначают мочевину в виде 50% или 30% раствора в сахарном сиропе в дозах 0,75–1,5 на кг веса больного.
Сравнимый с мочевиной лечебный эффект оказывает салуретики (лазикс, фуросемид), вводимые внутривенно в повышенной дозе, не менее 200 мг. Однако, при этом необходим тщательный контроль содержания электролитов в плазме, во избежание возможной гипокалиемии.
Эффективным мочегонным средством является этакриновая кислота по 1 мл 10% раствора внутривенно или 1% раствор по 10 мл внутримышечно.
На догоспитальном этапе широко используется кровопускание в количестве 250–300 мл. Кровопускание, проведенное быстро, путем венносекции, приводит к разгрузке малого круга кровообращения.
Аналогичным действием обладают ганглеоблокаторы. Применяют также бескровное кровопускание, которое состоит в искусственно вызванном быстром сокращении объема циркулирующей крови, на 500 мл и более и снижении ее притока к легким за счет венозного застоя.
Бескровное кровопускание создается проксимальным наложением резиновых жгутов на нижние или все четыре конечности.
Важное значение в лечении токсического отека легких имеют лечебные средства, снижающие сосудистую проницаемость и укрепляющее аль- веолярно-капиллярные мембраны.
С этой целью назначают:
—глюкокортикоиды, обладающие также мощным противовоспалительным и антигистаминным действием — преднизолон внутривенно по 30 мг с 20 мл 40% раствора глюкозы в дозе 150–200 мг;
—препараты кальция: хлористый кальций 10% раствор по 10 мл внутривенно 2–3 раза в сутки; глюконат кальция 10% раствор по 10 мл внутримышечно и внутривенно;
—антигистаминные средства — предупреждают выработку гиалуроновой кислоты (пиполфен 2,5% раствор по 1–2 мл внутримышечно и внутривенно, супрастин, диазолин, тавегил и др.);
—витамины группы Р и С; аскорбиновая кислота снижает процессы пероксидации биомолекул в клетках, особенно эффективна при поражении хлором и двуокисью азота — 5% раствор по 1–3 мл внутримышечно;
—альфа-токоферол, флавониды - рутин, кверцетин.
Сцелью разгрузки малого круга кровообращения применяются ганглеоблокаторы — пентамин 5% раствор по 0,5–1,0 мл внутривенно в 20 мл изотонического раствора натрия; арфонат 0,01% раствора в 25% растворе
123
глюкозы внутривенно по 30–120 капель в мин. (в среднем 150–200 мг); гексоний (бензогексоний) внутривенно 2% раствор по 1–1,5 мл внутривенно, а также эуфиллин 2,4% раствор по 5,0–10,0 мл внутривенно в 20% растворе глюкозы или 12% раствор по 2 мл внутримышечно.
Учитывая роль мерных механизмов в патогенезе токсического отека легких, рекомендуются новокаиновые блокады шейного вагосимпатического ствола.
Для снятия эмоционального стресса и напряжения больных, уменьшение одышки, двигательного беспокойства проводится седатиная терапия — повторное введение литической смеси (морфин — 10 мг, аминазин — 25 мг, пиполфен — 25 мг) или нейролептиков (галоперидол 0,5% раствор по 1,0 мл внутримышечно, дроперидол 0,25% раствор по 1,0–2,0 мл внутримышечно; ГОМК).
С целью купирования высвобождения гистамина, стабилизация оболочек тучных клеток в США первые 15 мин. используют ингаляции интала.
Среди методов симптоматической терапии большое место занимает окисгенотерапия с ингаляцией противовспенивающих средств.
Назначают ингаляции кислородно-воздушной смеси с пеногасителями (пары 96% этилового спирта, спиртовый 10% раствор антифомсилана через носовой катетр). Ингаляции кислорода по 30–40 мин антифомсилана по 15–20 мин. Пеногасители это поверхностно активные вещества переводят отечный эксудат из пенистого состояния в жидкость. При «серой гипоксии» вначале дается карбоген, а затем чистый кислород.
Полезно также регулярные ингалции кислорода с добавлением бронхолитиков (эфедрина, гормонов и антибиотиков). Однако, при острых отравлениях хлором кислородные ингаляции противопоказаны, поскольку последний потенцирует токсическое влияние хлора и может способствовать развитию отека легких.
В последующем вводят: щелочные растворы с целью борьбы с ацидозом; бронхолитики для борьбы с фторичным бронхоспазмом; антибиотики широкого спектра действия для предупреждения вторичной пневмонии.
Для нормализации сердечно-сосудистой системы назначают корглюкон 0,06% раствор по 1 мл внутривенно медленно в 10 мл 25% раствора глюкозы; коразол 10% раствор по 1,0–2,0 мл внутривенно или внутримышечно.
При повышенном артериальном давлении — строфантин 0,05% раствор по 0,5 мл в 10 мл 25% или 40% раствора глюкозы или в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида медленно (в течение 5–6 мин.), т.к. быстрое введение может вызвать шок.
Указанный принцип терапии лежит в основе борьбы с синдромом «шокового легкого» и явлениями гипергидротации легких, широко распространенным при различных острых отравлениях, осложненных острой по-
124
чечной недостаточностью. В случаях неэффективной диуретической терапии она может быть компенсирована экстренным проведением операции гемофильтрации аппаратом «искусственая почка».
Медицинская сортировка и объем помощи в очаге поражения, медицинском пункте и лечебных учреждениях.
Медицинская сортировка в очаге химического поражения
В очаге поражения выделяют 2 группы:
1.Легкопораженные.
2.Тяжелопораженные (нарушение сознания, коматозное состояние, судороги, бронхоспазм, цианоз кожных покровов).
В медицинском пункте батальона (МПБ)
Сортировка пораженных проводится непосредственно в автомобилях на которых прибыли пораженные. С автомобилей выгружаются только тяжелопораженные (нуждающиеся в доврачебной помощи).
В МПБ выделяют 2 группы:
1.Нуждающиеся в доврачебной медицинской помощи (нарушение сознания, коматозное состояние, судороги и др.) Подлежат эвакуации в первую очередь.
2.Ненуждающиеся в доврачебной медицинской помощи (легкопораженные). Эвакуция во вторую очередь.
На этапе оказания первой врачебной помощи выделяют 3 группы:
1.Нуждающиеся в частичной санитарной обработке (только при обширном заражении обмундирования ОВ).
2.Нуждающиеся в первой врачебной помощи (с выделением группы нуждающихся в неотложной врачебной помощи).
3.Ненуждающиеся в первой врачебной помощи (легкопораженные, ошибочно попавшие на этап эвакуации).
По эвакуационному признаку разделяют:
а) подлежащие эвакуации в первую очередь, лежа на санитарном транспорте (тяжелопораженные);
б) подлежащие эвакуации во вторую очередь — лежа или сидя на любом транспорте;
в) подлежащие оставлению на данном этапе для лечения (в обороне — сроком до 5–7 суток).
На этапе работают 2–3 врачебно-фельдшерских бригады. Каждый из них может провести сортировку и оказание помощи 12–15 чел. за 1 час работы. В боевой обстановке продолжительность рабочего дня — 16 часов.
125
Объем помощи в очаге поражения, медицинских пунктах, лечебных учреждениях
В очаге химического поражения
Первая медицинская помощь — направлена на устранение начальных признаков поражения ОВ и предупреждения развития тяжелых поражений (проводится в порядке само- и взаимопомощи).
Мероприятия первой медицинской помощи включают:
—надевание противогаза или замена неисправного;
—эвакуация пораженного из зараженной зоны обязательно на транспорте (носилках), даже в случае наступления мнимого благополучия;
—укрытие от неблагоприятных погодных условий (холода, дождя);
—искусственное дыхание при рефлекторном апноэ;
—вдыхание противодымной смеси, фициллина.
Медицинский пункт батальона (МПБ)
Доврачебная медицинская помощь — дополняет мероприятия первой медицинской помощи и направлена на борьбу с угрожающими жизни расстройствами (асфиксия, судороги, коллапс).
Мероприятия доврачебной медицинской помощи включают:
—сердечно-сосудистые средства (кофеин, коразол, кордиамин, корглюкон, строфантин);
—жгуты на конечности;
—обеспечение покоя и тепла (не разрешается вставать и ходить);
—введение димедрола или пипольфена;
—при симптомах отека легких (кашель, хрипы в легких, одышка) — ингаляции кислорода из ингалятора КИ-4;
—промедол 2% раствор — 2,0 мл внутримышечно;
—скорейшая эвакуация на этап первой врачебной помощи до развития отека легких.
Этап первой врачебной помощи, отдельный медицинский пункт бригады (ОМедР)
Первая врачебная помощь — направлена на устранение тяжелых проявлений интоксикации, купирование других симптомов поражения и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.
Главная задача возможно быстрое проведение простейших мероприятий и эвакуация в ОМедР до развития отека легких и тяжелых симптомов.
Взависимости от состояния больного и количества поступивших пораженных объем помощи при массовом поступлении сокращается.
Вслучае массового поступления пораженных первая врачебная помощь включает неотложные мероприятия:
— обеспечение покоя и тепла;
126
—введение димедрола (пипольфена);
—препараты кальция;
—сердечно-сосудистые средства (кордиамин, корглюкон, эуффилин);
—осмодиуретики (фуросемид, лазикс).
В случае задержки эвакуации и появлении выраженных признаков отека с явлениями гипоксии:
—преднизолон внутривенно по 30 мг;
—корглюкон, эуфиллинс10 млизотоническогорастворахлориданатрия;
—ингаляции кислорода со спиртом;
—димедрол или пиполфен подкожно;
—вагосимпатическая новокоиновая блокада.
Вотдельной медицинской роте бригады (ОМедР),
вотдельном медицинском отряде (ОМО)
Квалифицированная медицинская помощь — направлена на устранение тяжелых, угрожающих жизни проявлений поражения, борьбу с вероятными осложнениями, а также создание благоприятных условий для дальнейшей эвакуации и последующего лечения пораженных.
В зависимости от состояния больного, условий и количества поступающих пораженных может оказываться в различном объеме.
При удовлетворительном состоянии (скрытый период, начальные признаки отека легких) оказываются в объеме первой врачебной помощи в приемно—сортировочном отделении. Пораженным с тяжелыми признаками отека легких квалифицированная медицинская помощь оказывается в госпитальном отделении в расширенном объеме.
Неотложные мероприятия включают:
—аспитрацию жидкости из дыхательных путей;
—ингаляции кислорода увлажненного спиртом или антифомсиланом;
—карбоген осмодиуретики (мочевина, лазикс, фуросемид, новорит, этакриновая кислота);
—кровопускание, наложение резиновых жгутов на конечности;
—сердечно-сосудистые средства;
—препараты кальция;
—стероидные гормоны;
—высокомолекулярные кровозаменители—полиглюкин 250–300 мл;
—антигистаминные препараты;
—вагосимпатическая блокада;
—нейроплегические смеси.
Отсроченные мероприятия
С профилактической целью — антибиотики широкого спектра действия по 10 млн. ЕД в сут.; десенсибилизирующие средства, витамины группы В, Р, аскорбиновая кислота; инфузионная терапия.
127
Лица, с тяжелыми явлениями отека в течение 1–2 сут. Считаются нетранспортабельными, требуют постоянного врачебного наблюдения и лечения.
Специализированная медицинская помощь и лечение
Проводятся в терапевтическом госпитале с целью устранения осложнений и восстановления боеспособности в полном объеме до выздоровления (реконвалесцентный период может проводится в госпитале легкопораженным).
После купирования опасных симптомов отека легких, уменьшение одышки, улучшения сердечной деятельности и общего состояния главное внимание уделяется предупреждению осложнений и полному восстановлению всех функций организма.
Специализированная медицинская помощь включает:
—антибактериальную терапию, оксигенотерапию;
—с целью предупреждения тромбозов и амболий — контроль за свертываемостью крови — введение антикоагулянтов (гепарин, трентал, аспирин);
—введение витаминов группы В, Р, аскорбиновой кислоты и др.;
—физиотерапевтические методы лечения; ЛФК;
—лечебное питание и др.
Прогноз. Реабилитация. Военно-врачебная экспертиза
Прогноз после поражения отравляющими и токсичными химическими веществами удушающего действия (ТХВ) зависит как от тяжести, так и от адаптационных возможностей организма. При легкой степени тяжести пораженные, как правило, будут получать амбулаторное лечение. Продолжительность лечения — 5–7 суток. Поражения средней степени тяжести требуют стационарного обследования и лечения, продолжительностью до 2–3 недель. Прогноз при поражениях легкой и средней степени тяжести для жизни и боеспособности, как правило, благоприятный. При несвоевременном и неэффективном лечении пораженных со средней степенью тяжести возможен переход в тяжелую форму. При тяжелых формах поражения, как правило, полного выздоровления не наступает, развиваются осложнения со стороны органов дыхания и других жизненно важных систем и внутренних органов.
Смерть может наступить как в острый период поражения, так и в результате развившихся тяжелых осложнений.
Реабилитация больных
Основными принципами организации реабилитации больных с острыми заболеваниями являются этапность и преемственность, т.е. последовательное и постепенное расширение двигательного режима, физической
128
активности и тренирующей терапии в сочетании с необходимыми медикаментозными и психологическими воздействиями.
В системе реабилитации пораженных принято выделять следующие ее виды:
—медицинскую реабилитацию, включающую различные методы медикаментозной терапии, физиотерапии, лечебное питание. Особое значение имеет применение лечебной физкультуры в целях ускоренного и полноценного восстановления физической работоспособности;
—психолгическую реабилитацию, включающую мероприятия по своевременной профилактике и лечению психических нарушений, формированию у пораженных сознательного и активного участия в реабилитационном процессе;
—военно-профессиональную реабилитацию, основными задачами которой являются восстановление профессиональных навыков или переобучение, решение вопросов их трудоустройства.
Основными этапами реабилитации в настоящее время признаны следующие:
—госпитальный — военные госпитали, отдельные медицинские роты;
—амбулаторно-поликлинический—военные поликлиники (поликлинические отделения госпиталей) и медицинские пункты частей;
—санаторный — специализированные военные санатории однопрофильные или специализированные отделения многопрофильных санаториев.
Военно-врачебная экспертиза
Военно-врачебная экспертиза основывается на данных прогноза и проводится в соответствии с приказом Министра обороны РБ от 4.08.1998 года № 461 «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь» (На военное время возможно введение других руководящих документов).
По результатам освидетельствования в мирное и военное время воен- но-врачебная комиссия выносит следующее заключение о категории годности к военной службе:
а) «годны к военной службе» — «Г»; б) «годныквоеннойслужбеснезначительнымиограничениями» — «ГО»;
в) «временно негодны к военной службе» — «ВН»; г) «негодны к военной службе в мирное время, ограниченно годны к
военной службе в военное время» — «НГМ»; д) «негоденквоеннойслужбесисключениемсвоинскогоучета» — «НГИ».
129
ВЫВОДЫ:
ОВ удушающего действия и ТХВ удушающего действия являются высоко токсичными веществами, способными вызывать тяжелейшие состояние — острый токсический отек легких, которое требует экстренной целенаправленной терапии и комплекса реанимационных мероприятий.
ОВ удушающего действия могут вызвать одномоментные массовые санитарные потери как в мирное время при авариях на химических предприятиях, так и в военное время при применении химического оружия. В связи с этим, каждый врач, независимо от специальности, должен знать механизм действия, патогенез интоксикации, клиническую картину поражения и порядок оказания медицинской помощи пораженным ОВ удушающего действия.
ТЕМА 9. ПРИРОДНЫЕ ЯДЫ, ИХ АНАЛОГИ И ГЕРБИЦИДЫ ВОЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ
Учебные вопросы: Введение
1.Общаяхарактеристика природныхядовитоксинов, ихклассификация.
2.Яды природного происхождения.
3.Яды растительного происхождения.
4.Яды животного происхождения.
5.Синтетические аналоги природных ядов, боевые рецептуры на основе природных ядов и их аналогов. Гербициды военного назначения.
6.Медицинская сортировка и объем помощи в медицинских пунктах.
СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ ВВЕДЕНИЕ
Природные яды растительного и животного происхождения является частой причиной острых отравлений человека. Большинство природных ядов, в том числе и встречающихся на территории Беларуси обладают политропным действием и высокой токсичностью.
Вмиреобитаетоколо5 000 видовядовитыхживотных. Ежегоднополучают укусы более 10 млн. человек, в том числе от укусов ядовитых змей — около 1 млн. человек. Приэтомчислосмертельныхисходовсоставляетот30 до50 тыс.
Среди 3 000 видов змей, обитающих на земном шаре, ядовитыми и опасными для человека считаются 450 видов. Большинство из них распространено в тропических странах. Основная доля погибших от укусов змей приходятся на страны Юго-Восточной Азии, Африки, Южной Америки. Вреспубликах СНГ встречаются 10 видов ядовитых змей, относящихся к семейству аспидовых и гадюковым. НатерриторииБеларусиобитаетгадюкаобыкновенная.
Ежегодно в БСМП города Минска поступает в среднем до 30 пострадавших от укусов ядовитых гадюк.
В Республике Беларусь в структуре всех интоксикаций яды животного и растительного происхождения составляет от 2 до 5%.
130