КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ТОКСИКОЛОГИИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ ОТ РАДИАЦИОННЫХ И ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ

также обладает прекрасными сорбционными качествами. Могут применяться и другие высокоэффективные, например, синтетические адсорбенты.

Операция гемосорбции проводится с помощью детоксикатора — передвижного аппарата, массой до 15 кг, с перфузионным насосом по крови и набором колонок с объемом заполнения от 50 до 350 куб.см.

Разработаны портативные аппараты, приспособленные для работы в условиях скорой помощи. Каждый аппарат может быть использован для плазмо- и лимфосорбции.

В зависимости от тяжести состояния больных проводится от одного до трех подключений колонок. Продолжительность гемоперфузии при каждом подключении составляет от 15–30 мин для естественных сорбентов и до 3–4 часов при применении синтетических. Скорость перфузии составляет от 50 до 250 мл/мин. За один сеанс гемосорбции для достижения максимального лечебного эффекта необходимо перфузировать 1–1,5 объема циркулирующей крови больного (5–7л) для естественных сорбентов и 3– 3,5 объема — для синтетических.

При гемосорбции время перфузии крови через поглотительную колонку составляет 30–60 мин. Для полного очищения крови от ОВ достаточно 1–2 сеансов гемосорбции.

Общий эффект гемосорбции при острых отравлениях складывается из трех основных факторов:

—этиоспецифического — удаление из крови токсического вещества (его свободной, не связанной с белком фракции);

—патогеноспецифического — извлечение из крови эндогенных токсических веществ (мочевина, креатин, билирубин и др.);

—неспецифического улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, что необходимо для быстрого освобождения крови от токсических веществ.

После операции гемосорбции уменьшается количество низкостойких эритроцитов, нормализуется агрегация эритроцитов и тромбоцитов, увеличивается фибролитическая активность плазмы, снижается содержание фибриногена в сыворотке крови.

Показанием для проведения детоксикационной гемосорбции являются острые отравления барбитуратами и другими снотворными и седативными препаратами, фосфорорганическими инсектицидами (хлорофос, карбофос), дихлорэтаном, амитриптиленом и другими высокотоксичными ядами (кроме соединений тяжелых металлов, алкоголя и его суррогатов). Особенно эффективно проведение операции гемосорбции на догоспитальном уровне. Наибольшее значение это имеет при отравлениях высокотоксичными ядами, способными быстровсасыватьсявжелудочно-кишечномтракте(ФОС, дихлорэтанидр.)

Как показывает опыт специализированной токсикологической бригады Московской скорой помощи гемосорбция, проведенная на догоспи-

41

тальном уровне (на месте происшествия, во время транспортировки больного) значительно снижает концентрацию ядов в крови (на 20–50%) и соответственно улучшает прогноз.

Высокая эффективность гемосорбции при острых отравлениях ФОС, проведенной в первые 3 часа после попадания яда в организм, проявляется предупреждением развития типичных грозных осложнений (интоксикационный психоз, кардиопатия и др.)

При отравлениях пахикарпином в течение операции наблюдается снижение концентрации препарата в крови в 2–3 раза с положительной клинической динамикой и полной ликвидацией неврологических осложнений. При использовании гемосорбции у больных с отравлением хинином быстро восстанавливается зрение.

Осложнения операции гемосорбции обычно связаны с техническими погрешностями проведения перфузии, неправильным определением показаний, недостаточной подготовкой больного.

Наименьшее количество осложнений наблюдается при использовании искусственных сорбентов, поскольку они отличаются меньшим повреждающим влиянием на кровь.

При позднем применении гемосорбции — спустя 10 ч и более после отравления положительной динамики не отмечается.

Противопоказанием к проведению гемосорбции является тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Диализ и фильтрация крови (лимфы)

Экстракорпоральные методы искусственной детоксикации При отсутствии возможности проведения гемосорбции, проводят ге-

модиализ с помощью аппарата «искусственная почка» не менее 7 часов. Гемодиализ является одним из наиболее эффективных методов деток-

сикации при острых отравлениях.

Этот метод основан на диализе — удалении с помощью полупроницаемых мембран низкомолекулярных веществ и ионов, соответствующих по размеру их порам (до 500 мкм) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Жидкость, которую подвергают диализу, отделяют от чистого растворителя (диализирующего раствора) мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы дифундируют по законам общей диффузии в растворитель. При достаточно частой смене растворителя эти вещества почти полностью удаляются из диализируемой жидкости.

В качестве полупроницаемых мембран используются естественные серозные оболочки и искусственные синтетические пленки (целлофан, купрофан идр.). Возможность извлекать низкомолекулярные вещества избиологических жидкостей с помощью коллоидных трубок положена в основу аппарата «искусственнаяпочка», которыйбылпредложендлялечениябольныхв1943 г.

42

Современные диализаторы могут быть использованы для гемофильтрации и ультрафильтрации (одновременное выведение из организма излишней жидкости). Во избежание нарушений водно-солевого обмена во время проведения гемодиализа можно внутривенно вводить плазмозаменяющие препараты и электролиты в соответствии с лабораторными данными для возмещения потери жидкой части крови (гемодиафильтрация). Ультрафильтрация нашла широкое применение для лечения эндогенной интоксикации при острой печеночно-почечной недостаточности. Гемофильтрация, совмещающая возможности диализа и фильтрации применяется для лечения тяжелых отравлений фосфорорганическими инсектицидами, хлорированными углеводородами и другими ядами с малой и средней молекулярной массой.

Показания для гемодиализа (гемофильтрации, гемодиафильтрации) с помощью аппарата «искусственная почка» очень широкие.

К ним относятся острые отравления барбитуратами, дихлорэтаном, антифризом этиленгликолевым составом (тормозными жидкостями, антиобледенителями), соединениями тяжелых металлов (барий, медь, сулема и другие соединения ртути), мышьяком, спиртом метиловым, четыреххлористым углеродом, уксусной эссенцией, фосфорорганическими инсектицидами, токсичными алкалоидами и лекарственными препаратами (антибиотиками — стрептомицином, мономицином, канамицином), беллоидом, белласпоном, противотуберкулезными препаратами (тубазид, фтивазид), салицилатами, сульфаниламидами, хинином и др.).

При этом наблюдается значительное снижение концентрации токсических веществ в крови, улучшение клинического состояния больных, чем удается предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны жизненно важных органов. Так, например, применение раннего гемодиализа при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем может предупредить развитие атрофии зрительного нерва и кортикального нефронекроза.

Этот метод является основным при выраженном азотемическом эндотоксикозе и проводится с помощью аппарата «искусственная почка». Показанием к гемодиализу обычно служит быстрое развитие вазотемической интоксикации с суточным приростом мочевины крови более 0,35 ммоль/л, что сопровождается водно-электролитными нарушениями и нарастанием метаболического ацидоза. Решающее значение в определении показаний к гемодиализу является ухудшение состояния больного, нередко связанное с сопутствующим поражением других органов (токсическая дистрофия миокарда, токсическая гепатопатия, пневмония). В этих случаях гемодиализ необходимо проводить в более ранние сроки, даже при относительно невысокой азотемии (0,71–1,07 ммоль/л).

Гемодиализ до развития клинической картины уремии легче переносится больными и предотвращает ряд серьезных осложнений (азотемиче-

43

ские кровотечения, токсический отек мозга, отек легких, острая сердечнососудистая недостаточность, и др.).

Гемодиализ позволяет в течение 3–6 часов удалить 30–90 г мочевины, нормализовать содержание калия и натрия в плазме, выровнять КОС, а при необходимости в режиме ультрафильтрации вывести из организма до 2 л жидкости.

Противопоказанием к раннему гемодиализу с помощью аппарата «искусственная почка» является острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс), стойкое снижение артериального давления ниже 80–90 мм. рт. ст., возможностьусилениякровотеченияприприменениигепарина.

К интракорпоральным методам искусственной детоксикации относятся — перитонеальный диализ, кишечный диализ, клеточный диализ.

Перитонеальный диализ может быть использован как самостоятельный метод выведения ядов и ОВ из организма.

Достоинства метода состоит в его высокой эффективности и доступности. Если для проведения гемодиализа необходим дорогостоящий аппарат «искусственная почка», то перитонеальный диализ по обычной методике может быть проведен в любом стационаре имеющем хирургическое отделение. Среди многих методов внепочечного очищения организма перитонеальный диализ является наиболее простым и общедоступным.

Метод предложен еще в 1924 году Гантером, который доказал возможность удаления из крови токсических веществ при промывании брюшной полости. Широкому распространению метода долгое время препятствовала опасность развития перитонита. Лишь с 50-х годов в связи с использованием антибиотиков перитонеальный диализ начинается применять в клинической практике. В настоящее время этот метод является одним из основных хирургических методов искусственного очищения организма при экзогенных отравлениях многими ядами.

Диализ основан на том, что брюшина имеет большую площадь поверхности (около 20 000 кв. см.), представляющую собой полупроницаемую мембрану.

Существует непрерывный и прерывистый метод перитониального диализа. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введенных в

брюшную полость. Через один катетер жидкость подается, а через другой — выводится. Прерывистый заключается в периодическом заполнении брюшной полости специальным раствором объемом около 2л, который после экспозиции удаляется.

Наибольший клиренс токсических веществ получается в гипертонических диализирующих растворах (350–850 см/л) вследствие создаваемой ими ультрафильтрации в сторону перитониальной полости.

Повышение артериального давления не влияет на клиренс токсических веществ, что значительно расширяет возможности перитониального

44

диализа в клинике и обуславливает его преимущество перед другими методами детоксикации.

В клинической практике операция перитониального диализа проводится как экстренное дезинтоксикационное мероприятие при любых видах острых экзогенных отравлениях, если получено достоверное лабораторное подтверждение токсической концентрации химического вещества в организме.

Эффективность перитониального диализа определяется по динамике клиническойсимптоматикеиинтоксикациипоклиринсутоксическоговещества.

При тяжелых отравлениях, сопровождающихся экзотоксическим шоком, что исключает применение форсированного диуреза, гемодиализа и детоксикационной гемосорбции, перитонеальный диализ является практически единственным методом активного выведения токсического вещества из организма.

Показания к перитониальному диализу очень широкие, это тяже-

лые отравления психофармакологическими препаратами (барбитуратами, снотворными небарбитурового ряда, ноксироном, бенздиазепинами), хлорированными углеводородами, сулемой, салицилатами, метиловым спиртом и другими высокотоксичными соединениями.

Наиболее эффективен перитонеальный диализ при отравлениях психофармакологическими препаратами. Концентрация барбитуратов и других психофармакологических препаратов в диализирующей жидкости составляет от 40 до 70% их содержания в крови.

Диализ заканчивается только после выхода больного из коматозного состояния. При тяжелых отравлениях снотворными (III стадия) длительность диализа может составлять 25–30 ч со сменой 30–35 порций диализирующего раствора.

Техника операции не сложна: после нижнесрединной лапаротомии в переднюю брюшную стенку вшивают специальную резиновую фистулу с раздувной фиксирующей манжеткой. Через фистулу в брюшную полость в направлении малого таза вводят специальный перфорированный резиновый или полиэтиленовый катетер, наружный конец которого герметически соединяется с системой аппарата для перитониального диализа. Аппарат состоит из металлической стойки, двух литровых банок системы Боброва и систем V-образных трубок.

Для диализа используется стандартный диализирующий раствор электролитов следующего состава:

хлорида натрия	— 8,3	г,
хлорида калия	— 0,3	г
хлорида кальция — 0,3		г

хлорида магния — 0,1 г

глюкозы

— 6,0 г

на 1 л дисцилированной воды.

45

Одновременно в брюшную полость больного вводят до 2 л раствора электролитов с добавлением 500 000 ЕД пенициллина и 1000 ЕД гепарина; pH раствора устанавливается в зависимости от реакции токсического вещества (кислой или основной) добавлением глюкозы (5% раствор) или гидрокарбоната натрия (2% раствор ).

Диализирующие растворы перед введением в брюшную полость подогревают до 37–37,5 С, а при гипотермии у больного — до 39–40 С, что является эффективным средством борьбы с этим осложнением. Раствор более высокой температуры способствует ускорению диффузии токсического вещества в перитониальную жидкость вследствие усиления кровообращения в брюшине. После 20-минутной экспозиции диализирующий раствор удаляют из брюшной полости по системе трубок, конец которых располагается ниже уровня постели больного.

После удаления всей диализирующей жидкости цикл перитониального диализа повторяется. Продолжительность перитониального диализа (число смен диализирующего раствора) в каждом конкретном случае индивидуальна и зависит от динамики клинической картины отравления и обнаружения токсического вещества в удаленной из брюшной полости жидкости. Для предупреждения развития пневмонии у больных в коматозном состоянии перитонеальный диализ проводится в полугоризонтальном положении с приподнятым под углом 10–15 гр. головным концом кровати. До полного выхода из коматозного состояния диализ проводят при ИВЛ.

Диализ заканчивается только после выхода больного из коматозного состояния. При тяжелых отравлениях снотворными (3 стадия) длительность диализа может составлять 25–30 часов со сменой 30–35 порций диализирующего раствора.

Противопоказанием к перитониальному диализу является выра-

женный спаечный процесс в брюшной полости и беременность больших сроков.

При технически правильном проведении перитониального диализа в условиях обычной операционной с соблюдением асептики и антисептики и при динамическом контроле за электролитным составом крови серьезных осложнений не наблюдается.

Кишечный диализ

При этом методе детоксикации роль полупроницаемой мембраны играет слизистая оболочка кишечника, преимущественно тонкого.

Другие методы диализа с использованием желудочно-кишечного тракта путем постоянного промывания желудка через двухпросветный зонд, диализ в прямой кишке не нашли широкого клинического применения из-за недостаточной клинической эффективности. Метод кишечного диализа предполагает использование двухпросветного зонда длиной около

46

2 м с металлическим мандреном. Под контролем гастроскопа зонд вводят в

кишечник на 40–50 см ниже пилорического отдела. Через зонд с помощью вводят диализирующий раствор, который является гипертоническим по отношению к плазме крови.

Состав диализирующего раствора: сахарозы 86 г, глюкозы 7,7 г, сульфата натрия 2,5 г, хлорида калия 0,2 г, хлорида натрия 0,7 г, ацетата натрия 1 г на 1 л воды. Через 20–30 мин после начала перфузии должны появиться выделения из прямой кишки. Продолжительность диализа 2–3 ч с использованием 8–10 л раствора. При недостаточной перистальтике вводят через зонд 50–60 мл холодной воды или 1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно.

Кишечный диализ можно использовать для внепочечного очищения при пероральных экзогенных отравлениях и острой почечной недостаточности, но скорость детоксикации значительно ниже, чем при других видах диализа (примерно в 8–10 раз).

К недостаткам кишечного диализа относятся непостоянная скорость диализа даже у одного и того же больного и невозможность его применения при функциональном парезе кишечника (например, при тяжелых отравлениях снотворными).

Энтеросорбция

Энтеросорбция считается наиболее доступным методом искусственной детоксикации. В качестве сорбента обычно используют активированный уголь (карбамид, карболен) по 80–100 г на прием в виде жидкой взвеси в 100–150 мл воды. Активированный уголь вводится в желудок сразу после промывания через тот же зонд. Каких-либо других препаратов вместе с углем применять не следует, так как они сорбируются углем, инактивируются и снижают при этом сорбционную емкость угля для ядов. По этой причине оставлено применение широко рекомендованного ранее универсального противоядия—ТУМ, в состав которого, кроме угля, входили танин и сульфат магния. Энтеросорбция как самостоятельный метод детоксикации способствует снижению концентрации токсического вещества в крови и улучшает клиническое состояние больных в 70–80% случаев.

Энтеросорбция наиболее эффективна в первые 12 ч после отравления, особенно на догоспитальном этапе, где возможно ее сочетанное использование с гемосорбцией.

Физиогемотерапия (квантовое воздействие на кровь)

Из многих предложенных методов физической гемотерапии наиболее доступным и хорошо изученным является ультрафиолетовое облучение крови, предложенное для клинического применения в 1928 году H. Knott. Ультрафиолетовые лучи при этом оказывают не только бактерицидное действие, но и стимулируют неспецифическую детоксикацию. Под воздействием ультрафиолетовых лучей улучшаются реологические показатели

47

крови и ее микроциркуляция, повышается активность ряда ферментов (пероксидаз и др.), насыщение крови кислородом и ее антиоксидантная активность, что также способствует стимуляции общей детоксикации организма. Стимулируя иммунные реакции за счет увеличения количества лимфоцитов, эритроцитов и усиления активности фагоцитов, этот вид облучения обуславливает профилактику и лечение инфекционных осложнений. Для ультрафиолетового облучения используются специальные аппараты с ртутными лампами.

Облучение проводится проточным или маятникообразным методом. В первом случае аппарат ультрафиолетового облучения присоединяют к аппарату для гемосорбции. Очищенная и облученная кровь затем возвращается в кровеносное русло. Этот способ применяется на токсикогенной стадии отравления. Во втором случае облучение крови проводится в специальной плоской кювете из кварцевого стекла. Облученная в кювете кровь, объемом 200– 250 мл с добавлением консерванта (50 мл изотонического раствора хлорида натрия) и 5000 ЕД гепарина возвращается после повторного облучения в кровеносное русло. Время облучения составляет 20–40 мин.

Маятникообразный метод с профилактической целью используется на соматогенной стадии отравления. Проводят 4–5 сеансов через день.

Осложнения ультрафиолетового облучения крови в виде гипертермии, гемолиза, повышения артериального давления могут возникать только при передозировке облучения.

Противопоказанием является гемолиз и нарушения гемостаза, не позволяющие применять гепарин, а также общесоматические расстройства — гипертония, злокачественные опухоли и др.

3.4. Комплексное применение методов искусственной детоксикации

Основным препятствием для применения различных методов детоксикации служит экзотоксический шок, обуславливающий гемодинамические нарушения при острых отравлениях.

Экстракорпоральное очищение крови любым методом сопровождается заметным снижением артериального давления в начале операции за счет перераспределения крови.

При тяжелых отравлениях, особенно дихлорэтаном, очень быстро (через 0,5–1 ч) развивается коллапс. Для эффективного гемодиализа требуется значительно больше времени (4–8 ч). В связи с этим непременным условием успешного гемодиализа является поддержание нормального уровня центрального венозного давления и объема циркулирующей крови с помощью постоянного внутривенного вливания плазмозамещающих растворов и прессорных аминов.

Детоксикационная гемосорбция обладает рядом существенных преимуществ по сравнению с гемодиализом. Наряду с технической простотой

48

гемосорбция требует значительно меньшего времени (0,5–1 ч). Кроме того, при этой операции можно регулировать объем экстракорпорального кровотока в зависимости от степени гемодинамических нарушений.

Основным преимуществом перитониального диализа перед другими хирургическими методами детоксикации является возможность его использования с высокой эффективностью независимо от основных гемодинамических показателей, так как он не оказывает отрицательного влияния на функцию сердечно-сосудистой системы. Кроме того, с помощью перитониального диализа можно добиться коррекции водно-электролитного баланса, КОС и температуры тела больных.

Все эти положительные стороны перитониального диализа позволяют считать его универсальным методом выведения токсических веществ, при выраженных явлениях экзотоксического шока, начальным этапом комплексного детоксикационного лечения.

Параллельное проведение интенсивной симптоматической терапии, восстановление нарушенных гемодинамических параметров в большинстве случаев ведет к стабилизации артериального и центрального венозного давления, что допускает одновременный гемодиализ и детоксикационную гемосорбцию.

При пероральных отравлениях наиболее эффективным методом является одновременное применение сорбции или диализа и длительного зондового промывание кишечника. Это позволяет проводить длительную и непрерывную детоксикацию, что особенно важно при депонировании ядов в кишечнике (отравления ФОВ, снотворными и др.)

Последовательное применение кишечного лаважа, перитониального диализа и гемосорбции рекомендуется при экзотоксическом шоке, поскольку тяжелые гемодинамические нарушения являются противопоказанием для раннего использования гемосорбции.

Таким образом, выбор метода детоксикации зависит от физикохимических свойств токсического вещества, его концентрации в крови, клинической картины отравления, проявлений экзотоксического шока и возможным отрицательным влиянием на сердечно-сосудистую систему. Сочетанное или последовательное применение нескольких методов при критической концентрации ядов в крови обеспечивает необходимую непрерывность детоксикации организма.

Эффективное использование искусственных методов детоксикации возможно только при условии предварительного и одновременного проведения всего комплекса интенсивной профилактики и лечения основных патологических синдромов.

49

3.5.Борьба с гипоксией

Воснове патогенеза интоксикации отравляющими веществами, СДЯВ лежит гипоксия.

Гипоксия, возникающая при острых отравлениях как результат непосредственного действия ядов (СО, НСN), а также при токсическом шоке, коллапсе, отеке легких, часто становится одним из патогенетических факторов, определяющих течение в исход отравления.

Лечебные мероприятия при гипоксии в основном сводятся к повышенной доставке кислорода тканям. Наиболее распространенным методом кислородной терапии является ингаляционный. В литературе достаточно полно освещены показания для применения оксигенотерапии, разработаны методы лечебного использования кислорода, создана различная аппаратура для ингаляции кислорода. Однако существующие методы ингаляции кислорода при нормальном барометрическом давлении, хотя и создают условия для относительно большего насыщения организма кислородом, не могут полностью устранить кислородное голодание при таких патологических состояниях, когда дефицит кислорода слишком велик. В этих случаях значительное преимущество имеет метод применения кислорода под давлением до двух атмосфер — оксигенобаротерапия. При этом появляется возможность резко увеличить содержание кислорода в организме, в значительной степени обеспечить его утилизацию независимо от количества активного гемоглобина. При проведении оксигенобаротерапии необходимо помнить, что особенно сильно проявляется вредное действие кислорода при повышении его давления. Признаками интоксикации при этом являются — тошнота, усиление саливации, сокращение мышечных групп лица, обонятельные, слуховые, вкусовые, зрительные галлюцинации, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, клонические и тонические судороги, потеря сознания.

При давлении кислорода более трех атмосфер в результате угнетения активности окислительных ферментов и замедление окислительных процессов, быстро развивается летальный исход.

Клинические и экспериментальные данные позволяют считать, что оксигенотерапия при различных отравлениях имеет неравнозначную ценность. Так, при кислородном голодании гемического типа (отравления СО, метгемоглобинобразователями) лечение кислородом под давлением дает положительные результаты даже без применения дополнительных средств помощи. При острых интоксикациях, приводящих к тканевой и циркуляторной гипоксии (отравление цианидами, ФОС), оксигенобаротерапию проводят с применением антидотов.

50