КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ТОКСИКОЛОГИИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ ОТ РАДИАЦИОННЫХ И ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ

ТЕМА 2. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕННЫХ БОЕВЫМИ ОТРАВЛЯЮЩИМИ ВЕЩЕСТВАМИ И СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИМИ ЯДОВИТЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Учебные вопросы

Введение

1.Общие принципы неотложной терапии при острых отравлениях.

2.Общиемероприятияприингаляционныхипероральныхотравлениях.

3.Комплексное лечение пораженных ОВ и СДЯВ:

3.1.Современные методы детоксикации.

3.2.Специфическая (антидотная) терапия.

3.3.Современные методы искусственной детоксикации организма.

3.4.Комплексное применение искусственной детоксикации.

3.5.Борьба с гипоксией.

3.6.Симптоматическая терапия.

3.7.Профилактика и лечение осложнений.

4.Поражение зажигательными веществами.

5.Комбинированные поражения, классификация, особенности клиники, лечения.

6.Выводы.

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ ВВЕДЕНИЕ

Современного человека окружает огромное количество разнообразных токсических веществ. Согласно Международному Регистру в настоящее время в промышленности, сельском хозяйстве и для бытовых целей используется около 6 млн. химических соединений, из них многие тысячи имеют токсические свойства, в т.ч. 500 веществ, относящихся к группе СДЯВ (сильнодействующих ядовитых веществ).

Несмотря на принятие и подписание более 100 государствами Конвенции о запрещении производства, накопления и уничтожения имеющихся запасов боевых отравляющих веществ, на вооружении многих армий иностранных государств, продолжают оставаться десятки тысяч тонн ОВ, имеющих чрезвычайно высокую токсичность и поражающие свойства.

Кроме того, на территории большинства государств Европы, Америки и др. имеется огромное количество химических предприятий, производящих, использующих или хранящих СДЯВ.

На территории Беларуси в настоящее время имеется более 200 химически опасных объектов. По данным Минприроды ежегодно образуется около 40 млн. т промышленных отходов, а в атмосферу выбрасывается от 10 до 15 млн. т различных экологически вредных веществ.

21

В связи с этим врач любой специальности должен знать и уметь оказать медицинскую помощь при острых отравлениях не только в военное, но и в мирное время.

Непредсказуемая ситуация при поражении ядовитыми веществами часто возникаеткакнесчастныйслучайвбыту, напроизводстве, всельскомхозяйстве.

При дифференциальной диагностике неотложных состояний врачу любой специальности необходимо исключить возможность токсического воздействия ядовитых веществ на организм человека.

Поэтому постоянную «токсикологическую настороженность» должны сохранять не только врачи-токсикологи, врачи реаниматологи, врачи скорой помощи, ноиврачи«узких» специальностей: офтальмологи, отоларинологи— при острых нарушениях зрения и слуха; гинекологи — при маточных кровотечениях; невропатологи — при явлениях полиневрита; дерматологи — при острых дерматитах токсико-аллергической природы. Это положение особенно актуально в связи с широким распространением в последние годы токсикомании, наркоманиииалкоголизма.

Помимо БОВ на оснащении современных армий имеются различные рецептуры зажигательных веществ и смесей типа напалма, также обладающих чрезвычайно высокой поражающей способностью.

Целью лекции является изложение принципов и методов диагностики и лечения, пораженных боевыми ОВ, СДЯВ, зажигательными смесями, а также особенностей комбинированных поражений.

1.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ПРОФИЛАКТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОВ И СДЯВ

Перед рассмотрением общих принципов неотложной помощи при острых отравлениях необходимо остановится на профилактике поражений. Известно, что проникновение яда или ОВ в организм может произойти различными путями, поэтому профилактика поражений, прежде всего, направлена на предупреждение попадания ядовитых веществ в организм, а также быстрейшее выведение из организма уже попавшего яда.

При ингаляционном поражении это достигается использованием фильтрующих или изолирующих противогазов.

Для предупреждения проникновения ОВ через кожные покровы (перкутантный путь поражения) используются индивидуальные средства защиты кожных покровов:

—ОЗК (общевойсковой защитный комплект);

—ОКЗК (общевойсковой комплексный защитный костюм);

—Л-1 (легкий защитный комплект);

—ПЗК (пленочный защитный комплект) и др.

Одним из наиболее частых путей отравления является пероральный путь попаданияядаворганизмприупотреблениизараженнойводыилипродуктовпитания.

22

Вэтом случае, для предупреждения проникновения яда через слизистую желудка и кишечника, важнейшее значение имеет своевременное удаления яда из желудочно-кишечного тракта путем промывания желудка, вызывание рвоты, применением адсорбентов, вяжущих и обволакивающих средств, назначением очистительных и сифонных клизм.

Вцелях обеззараживания (дегазации) ОВ попавших на кожные покровы проводится частичная санитарная обработка с помощью индивидуальных противохимических пакетов (ИПП-8; ИПП-9; ИПП-10; ИПП-11) или подручными средствами. Это мероприятие является не только профилактическим, но и лечебным, входитвпереченьмероприятийпервоймедицинскойпомощи.

С этой же целью проводится обработка личного обмундирования, снаряжения и оружия табельными средствами медицинского оснащения, имеющимися у каждого военнослужащего.

Дегазация личного обмундирования осуществляется с помощью дегазационных пакетов сухих (силикогелевых) — ДПС, а личного оружия и снаряжения индивидуальными дегазационными пакетами (ИДП).

Таким образом, и это особо необходимо подчеркнуть, своевременное

иправильное использование индивидуальных средств защиты органов дыхания и кожных покровов, табельных средств частичной санитарной обработки — надежно предупреждает человека от поражения отравляющими веществами.

Это предполагает необходимость знания и умения практического использования каждым военнослужащим индивидуальных средств защиты и табельных средств медицинского оснащения.

Последовательность оказания медицинской помощи при поражениях ОВ и СДЯВ

Тяжесть поражения при острых отравлениях зависит от количества ядовитого вещества или дозы яда, попавшего в организм.

Оказание помощи при острых отравлениях проводится в следующей последовательности:

1.Прекращение дальнейшего действия ОВ или яда на организм и ускоренное выведение из организма как не всосавшегося, так и всосавшегося яда.

2.Срочное обезвреживание яда в организме с помощью специфических медикаментозных средств (антидотная терапия).

3.Проведение активной детоксикации.

4.Борьба с гипоксией, проведение оксигенотерапии.

5.Симптоматическая, поддерживающая терапия, направленная на устранение отдельных патологических явлений и опасных для жизни проявлений интоксикации, вызванных действием яда:

а) восстановление и поддержание жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной);

23

б) восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (восстановление водно-солевого, кислотно-щелочного, витаминного, гормонального балансов);

в) устранение отдельных синдромов, вызванных ядом (судороги, болевой синдром и др.).

1. Профилактика и лечение осложнений.

Значение общих принципов лечения при отравлениях неодинаково. В одних случаях главным является удаление яда из организма, в других — его нейтрализация или симптоматическая терапия. Лучший лечебный эффект будет наблюдаться при применении всего комплекса перечисленных мероприятий.

2. ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ИНГАЛЯЦИОННЫХ И ПЕРОРАЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Адсорбция и нейтрализация ядов. Как указывалось выше, лучшим адсорбирующим средством является активированный уголь (карболен).

Адсорбирующими свойствами, но меньшими обладают также белая глина, жженая магнезия, белые сухари. Адсорбенты применяются в виде взвеси в воде (по 2–4 столовых ложки на 200–400 мл воды) сразу после промывания желудка. Кроме того, жженая магнезия обладает также послабляющим действием, а также нейтрализует кислоты. Для удаления яда из кишечника вместе с адсорбентом назначают солевое слабительное. Обволакивающие вещества задерживают всасывание и защищают слизистую желудка от ядов прижигающего и раздражающего действия.

При ингаляционных поражениях дальнейшее прекращение действия яда на организм достигается немедленным использованием фильтрующего или изолирующего противогаза и эвакуацией пострадавшего из зараженной атмосферы. В случае необходимости оказания помощи, в атмосфере зараженной окисью углерода для защиты органов дыхания применяется гопкалитовый патрон, т.к. противогазовая коробка фильтрующего противогаза не защищает от угарного газа.

В дальнейшем пострадавшему проводится комплекс мероприятий направленных на выведение попавшего в организм яда—антидотная (специфическая) терапия, борьба с гипоксией, симптоматическая терапия, мероприятия направленные на предупреждение осложнений.

24

3. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕННЫХ ОВ И СДЯВ 3.1. Современные методы детоксикации

Под детоксикацией понимают прекращение воздействия токсических веществ и удаление их из организма.

По принципу действия методы детоксикации подразделяются на методы усиления естественных процессов очищения организма, методы искусственной детоксикации и методы антидотной (фармакологической) детоксикации.

Усилить естественные процессы очищения организма можно путем стимуляции присущих человеку механизмов детоксикации, например, очищение кишечника, форсирование диуреза, регуляцией ферментативной активности и др.

Методы искусственной детоксикации (разведение, диализ, фильтрация, сорбция, замещение и др.) дополняют естественное очищение организма от яда.

Большинство методов искусственной детоксикации организма основано на разведении, диализе или сорбции.

Разведение — это разбавление биологической жидкости, например, крови, содержащей токсические вещества другой биологической жидкостью с целью снижения концентрации яда и выведения его из организма.

Для снижения концентрации токсических веществ в крови, применяется также кровопускание с последующим возмещением потерянного объема донорской кровью (операция замещения крови).

Классификация методов детоксикации организма

Методы усиления естественных процессов очищения организма

1. Очищение желудочно-кишечного тракта:

— применение рвотных средств (апоморфин, ипекакуана );

— промывание желудка (простое, зондовое);

— промывание кишечника (зондовый лаваж, клизма);

— применениеслабительныхсредств(солевые, масляные, растительные);

— электростимуляция кишечника 2. Форсированный диурез:

—водноэлектролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);

—осмотический диурез (мочевина, маннитол, трисамин), салуретический диурез (лазикс).

3. Регуляция ферментативной активности.

4. Лечебная гипервентиляция легких

5. Лечебная гипер- и гипотермия

6. Гипербарическая оксигенация

25

Методы антидотной (фармакологической) детоксикации

1.Химические противоядия (токсикотропные);

2.Биохимические противоядия (токсико-кинетические);

3.Фармакологические антагонисты (симптоматические);

4.Антитоксическая иммунотерапия.

Методы искусственной детоксикации

1. Разведение и замещение крови (лимфы):

—инфузионные средства, плазмозамещающие препараты, замещение крови, плазмоферез, лечебная лимфорея, лимфостимуляция, перфузия лимфатической системы;

2. Диализ и фильтрация крови (лимфы):

—экстракорпоральные методы — гемо (плазмо, лимфо) диализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация;

—интракорпоральные методы — перитонеальный диализ, кишечный диализ, клеточный диализ

3. Сорбция:

—экстракорпоральные методы — гемо (плазмо, лимфо) сорбция,

—аппликационная сорбция,

—интракорпоральные методы — энтеросорбция

4. Физиогемотерапия:

— ультрафиолетовое облучение, лазерное облучение, рентгеновское облучение, электромагнитное воздействие, электрохимическое воздействие.

Из многочисленных методов детоксикации, рассмотрим лишь некоторые из них, наиболее часто применяемых в настоящее время в клинической токсикологии — очищение желудочно-кишечного тракта, форсированный диурез, антидотная терапия, перитонеальный диализ, гемосорбция.

Методы усиления естественных процессов очищения организма

В комплексном лечении пероральных отравлений основное значение имеет своевременное удаление яда из желудочно-кишечного тракта. Как было указано выше, удаление токсических веществ из желудка проводится путем промывания его (зондовым или беззондовым способом) и вызывания у больных рвоты.

Очищение желудочно-кишечного тракта

Рвоту при острых отравлениях можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на выведение токсического вещества. Эта естественная реакция может быть усилена применением рвотных средств. Противопоказанием самопроизвольной или искусственно вызываемой рвоты является отравление прижигающими жидкостями т. к., вопервых, повторное прохождение кислоты или щелочи по пище воду может усилить ожог, а во-вторых, при рвоте увеличивается вероятность аспира-

26

ции прижигающей жидкости и тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии комы вероятность аспирации желудочного содержимого также значительно увеличивается.

Промывание желудка — простая и в то же время высоко эффективная процедура, позволяющая в ранние сроки интоксикации удалить из организма большую часть яда. Исход перорального отравления часто зависит не столько от токсичности и количества принятого яда, сколько от того, как своевременно и качественно было сделано промывание желудка. Необходимо отметить, что промывание с помощью зонда более эффективного беззондового метода, так как, при необходимости, позволяет ввести в

полость желудка значительно больший объем жидкости.

Для промывания желудка с помощью зонда требуется в среднем 8–10 л воды. Промывание продолжается до появления чистых промывных вод и исчезновения запаха яда. Кроме воды для промывания желудка применяются раствор перманганата калия, гидрокарбоната натрия и др. Однако, при проведении промывания желудка главным является не вид применяемого раствора, асвоевременность промывания и достаточное количество вводимойжидкости. Поэтому в большинстве случаев нецелесообразно терять время на приготовление различных растворов, а необходимо как можно быстрей начинать промывание обычной водопроводной водой. Для промывания желудка применяется водакомнатнойтемпературыилиблизкойктемпературетелачеловека.

Если сырая вода по гигиеническим нормативам пригодна для питья, нет необходимости ее кипятить. По показаниям, после промывания желудка, вместо последней порции воды рекомендуется ввести взвесь активированного угля. Вместо активированного угля можно также через зонд ввести 300–500 мл вазелинового масла или 30–50 г солевого слабительного (сульфата магния) на 100–150 мл воды.

Чем раньше проведено промывание желудка, тем больше шансов на благоприятный исход.

Время, в течение которого промывание может оказаться эффективным, зависит от характера яда — его растворимости, способности всасываться слизистой желудка и ряда других причин.

Одни яды находятся в желудке короткое время, в пределах 1–2 ч (хлорированные углеводороды, спирты и т.д.), другие в течение 6–12 ч и более (медленно действующие барбитураты).

Присутствие токсических веществ в содержимом желудка больных устанавливается при отравлении барбитуратами, ФОС через 12 ч и более (до 30 ч) после их приема внутрь, при отравлении дихлорэтаном — до 9 ч, уксусной кислотой — до 12 ч. Это требует промывания желудка при пероральных отравлениях в течение первых суток, потому что в большинстве случаев при коматозном состоянии больных время приема яда внутрь остается неизвестным.

27

Большое влияние на длительность пребывания яда в желудке оказывает состояние желудочно-кишечного тракта и организма в целом.

Яд, принятый натощак, всасывается быстрее, на сытый желудок медленнее.

Промывание желудка, как правило, неэффективно при большом промежутке времени с момента принятия яда. Однако некоторые яды

(например, метиловый спирт, морфин и др.) не только хорошо всасываются слизистой желудка, но и выделяются обратно в полость желудка. Поэтому при отравлениях такими ядами показаны повторные промывания, а также проведение промывания желудка в более поздние сроки (на 2-е или 3-и сутки).

Повторные промывания показаны при отравлениях ФОС, метанолом, а также во всех случаях, когда на догоспитальном уровне промывание было проведено некачественно. При тяжелой степени отравле-

ния повторные промывания проводятся через каждые 3–4 часа до полного очищения желудка от ядов, что устанавливается с помощью последовательного лабораторно-химического анализа промывных вод.

Промывание противопоказано при явных признаках перфорации желудка (пищевода) и массивном внутреннем кровотечении.

Статистические данные при отравлениях прижигающими ядами (уксусной эссенцией, щелочами, концентрированными кислотами), показывают, что процент благоприятных исходов значительно выше, если промывание в этих случаях проводилось. Этот метод на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространенность химического ожога и снизить летальность. Однако и боли применение раствора гидрокарбоната на-

трия при отравлениях кислотами недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом, усиление кровотечения и боли.

Таким образом, зондовое промывание желудка остается наиболее простым, всегда доступным и надежным способом снижения резорбции токсических веществ при их пероральном поступлении независимо от использования химических антидотов контактного действия (активированный уголь), поэтому должно проводиться как можно раньше, преимущественно на догоспитальном этапе оказания помощи отравленным.

При наличии психомоторного возбуждения и судорог сначала необходимо купировать их, а затем проводить промывание желудка.

Значение этого метода очень велико, особенно при лечении острых пероральных отравлений высокотоксичными соединениями типа хлорированных углеводородов (дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, трихлорэтиленом, хлороформом и др.) или фосфороганических соединений (хлорофос, карбофос, метафос, трихлорметафос-3 и др.). При тяжелых от-

28

равлениях этими препаратами противопоказаний к экстренному зондовому промыванию желудка практически не существует.

При неквалифицированном промывании желудка возможно раз-

витие ряда осложнений, особенно у больных в коматозном состоянии, со сниженными рефлексами и мышечным тонусом пищевода и желудка. Наиболее опасны аспирация промывной жидкости, разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода, желудка, травмы языка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. Лучшим способом профилактики этих осложнений, является технически правильное выполнение процедуры.

Именно поэтому, важнейшее значение приобретает освоение каж-

дым студентом практических навыков по технике зондового промы-

вания желудка. До введения зонда необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе вводится атропин, а у больного в бессознательном состоянии (особенно при отравлениях барбитуратами и другими наркотическими ядами) предварительно проводится интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

Недопустимо насильственное введение зонда сопротивляющемуся больному, возбужденному от действия яда или окружающей обстановки.

Зонд должен быть смазан вазелиновым маслом и размерами соответствовать, физическим данным больного. Процедуру должен выполнять

врач. При выполнении промывания средним медперсоналом необходимо участие врача и постоянный контроль с его стороны; врач ответственен за безопасность процедуры.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбентов (активированного угля, глины, сухарей), чтобы уменьшить всасываемость токсического вещества.

Эффективность слабительных средств (сульфат магния, натрия) вызывает сомнение т.к. они действуют медленно (через 5–6 часов) кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами значительно снижается моторика кишечника, и слабительные не дают желаемого эффекта. Более благоприятно действует в качестве слабительного вазелиновое масло (100– 150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсические вещества, например дихлорэтан.

Таким образом, использование слабительных не имеет самостоятельного значения для ускоренной детоксикации организма.

Удаление яда из кишечника помимо введения вазелинового масла достигается назначением очистительных и высоких сифонных клизм, фармакологической и электрической стимуляции.

Фармакологическая стимуляция кишечника проводится внутри-

венным введением 10–15 мл 4% раствора хлорида калия на 40% растворе глюкозы и мл (10 ЕД) питуитрина внутримышечно ( противопоказано при беременности).

29

Наиболее выраженный эффект дает прямая электрическая стимуляция кишечника с помощью специального аппарата.

Надежным способом очищения кишечника от токсических веществ является его промывание с помощью прямого зондирования и введения специальных растворов (кишечный лаваж). Кишечный лаваж непосредственно очищает тонкий кишечник, особенно при позднем промывании желудка (через 2–3 часа после отравления), когда депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь.

Для выполнения кишечного лаважа больному через нос вводят в желудок двухканальный силиконовый зонд (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа зонд проводят дальше, на 30–60 см дистальней связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный химусу по ионному составу.

Раствор, подогретый до 40–50°С, вводят со скоростью около 100 мл/мин. Через 10–20 мин по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды, а с ними и кишечное содержимое. Иногда используют электроотсос. Через 0,5–1,5 часа по дренажу, введенному в прямую кишку, обычно появляется жидкий стул, одновременно отмечается усиление диуреза. В промывных водах отмечается наличие токсического вещества. Для полного очищения кишечника, о чем можно судить по отсутствию яда в промывных водах, требуется введение солевогорастворавколичестве500 мл/кг(всего25–30 л).

Однако уже после перфузии первых 10–15 л улучшается клиническое состояние больных в связи со снижением концентрации яда в крови.

Детоксикация значительно ускоряется при одновременном очищении крови гемосорбцией или гемодиализом.

Кишечный лаваж не создает дополнительной нагрузки на сердечнососудистую систему, поэтому может с успехом использоваться при экзотоксическом шоке или у пожилых больных с неустойчивой гемодинамикой. В качестве осложнений возможно развитие гипергидратации при бесконтрольном введении жидкости и травма зондом слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эффективным способом очищения кишечника при острых пероральных отравлениях и в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быструю и стойкую детоксикацию.

Метод форсированного диуреза

Для удаления ОВ или яда из кровеносного русла и выведения с мочой продуктов их гидролиза эффективным методом детоксикации является форсированный диурез. Именно почками преимущественно выводятся большинство токсических веществ.

30