КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ТОКСИКОЛОГИИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ ОТ РАДИАЦИОННЫХ И ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ

Военно-врачебная экспертиза

Военно-врачебная экспертиза основывается на данных прогноза и проводится в соответствии с приказом Министра обороны РБ от 24.08.1998 года № 461 «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь» (На военное время возможно введение других руководящих документов).

По результатам освидетельствования в мирное и военное время воен- но-врачебная комиссия выносит следующее заключение о категории годности к военной службе:

а) «годны к военной службе» — «Г»; б) «годныквоеннойслужбеснезначительнымиограничениями» — «ГО»;

в) «временно негодны к военной службе» — «ВН»; г) «негодны к военной службе в мирное время, ограниченно годны к

военной службе в военное время» — «НГМ»; д) «негодныквоеннойслужбесисключениемсвоинскогоучета» — «НГИ».

ВЫВОДЫ:

1.ОВ нервно-паралитического действия (зарин, Vi-газы) продолжают находитсянатабельномоснащениицелогорядаармийиностранныхгосударств.

ФОВ являются чрезвычайно токсичными, стойкими, быстродействующими ОВ, способными проникать в организм различными путями.

ФОВ из всех боевых отравляющих веществ обладают наиболее высокой поражающей способностью, могут вызвать одномоментные массовые санитарные потери.

2.Медицинская служба при оказании помощи пораженным ФОВ столкнется с наибольшими сложностями:

—т. к. эти ОВ являются стойкими, всем пораженным необходимо будет проведение частичной или полной санитарной обработки;

—необходимость одномоментно оказывать помощь большому числу пораженных, что вызовет дефицит сил и средств медслужбы, дефицит средств эвакуации раненых и пораженных;

—в связи с высокой вероятностью поражения медперсонала в результате десорбции ОВ с обмундирования пораженных медперсонал должен работать в средствах защиты и принимать профилактические антидоты, что в значительной степени снизит эффективность и производительность труда личного состава медицинской службы.

3.В мирное время поражения ФОС являются наиболее частыми из всех видов острых отравлений и составляют около 15% от всех поступающих в токсикологические отделения.

Значительную часть изних составляют тяжелопораженные. Госпитальная летальность при поражениях ФОС составляет 20–25%. Поэтому врачи всех специальностей должны знать признаки поражения ФОВ, порядок оказания медицинскойпомощи, антидотнуюиподдерживающуютерапию.

81

ТЕМА 4: ОТРАВЛЯЮЩИЕ И СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА КОЖНО-РЕЗОРБТИВНОГО (КОЖНО-НАРЫВНОГО) ДЕЙСТВИЯ

Учебные вопросы Введение

1.История создания ОВ кожно-нарывного действия. Общая токсикологическая характеристика ОВ кожно-резорбтивного действия и способов их боевого применения.

2.Механизм действия, патогенез интоксикации ОВ кожнорезорбтивного действия.

3.Клиническая характеристика поражений сернистым ипритом кожи, глаз, органов дыхания и пищеварения. Особенности клиники поражений азотистым ипритом и люизитом.

4.Общие принципы лечения. Медицинская сортировка. Объем помощи в медицинских пунктах и лечебных учреждениях. Прогноз. Реабилитация. Военно-врачебная экспертиза.

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ ВВЕДЕНИЕ

К ОВ кожно-нарывного (кожно-резорбтивного) действия относятся вещества, которые вызывают местное язвенно-некротическое поражение кожи и слизистых, атакжеоказываютрезорбтивноедействиенавесь организм.

Кожно-нарывным действием обладают представители самых различных классов органических соединений — галоидзамещенные тиоэфиры, тритичные амины, первичные арсины, оксимы, кетоны, сложные эфиры сильных кислот, однако в качестве боевых ОВ кожно-нарывного или как их стали называть в последнее время — кожно-резорбтивного действия рассматриваются три соединения:

1.Иприт сернистый — дихлордиэтилсульфид.

2.Люизит — хлорвинилдихлорарсин.

3.Азотистый иприт — трихлортриэтиламин.

Наибольшее значение среди ОВ кожно-резорбтивного действия имеет сернистый иприт (вещество HD). Определенный интерес, в качестве компонента тактических смесей, представляет люизит (вещество L). Для заражения воды в диверсионных целях возможно использование азотистых ип-

ритов (агентов HN-1, HN-2, HN-3).

82

1. ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ ОВ КОЖНО-НАРЫВНОГО ДЕЙСТВИЯ. ОБЩАЯ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОВ КОЖНО-РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ И СПОСОБ

ИХ БОЕВОГО ПРИМЕНЕНИЯ.

Впервые иприт (дихлордиэтилсульфид) был получен французским химиком Г. Деспретом в 1822 году. В 1885 г. Зелинским синтезирован в чистом виде, приэтомученыйполучилпоражениесинтезированнымвеществом.

В1904 г. Ю. Ньюландом (США) впервые было получено в неочищенном виде новое весьма токсичное вещество-хлорвинилдихлорарситин, которое в 1917 г. американским химиком У. Ли. Льисом предложено в качестве второго боевого ОВ кожно-нарывного действия.

И хотя в США Льюису приписывают приоритет открытия этого вещества (в связи, с чем оно и получило название — «люизит»), однако в годы первой мировой войны исследования хлорвинилдихлорарсина проводились независимо от Льюиса в Великобритании С.Грином и Т. Прайсом и в Германии Г. Виландом.

Из этой группы ОВ в годы первой мировой войны широко применялся иприт. В июле 1917 г. в районе города Ипр в Бельгии немцы впервые применили дихлордиэтилсульфид, который впоследствии получил название иприт. 12–13 июля 1917 г по позициям англо-французских войск было выпущено 50 тысяч снарядов, содержащих 125 тонн дихлордиэтилсульфида. Это привело к поражению почти 2,5 тыс. человек, из которых 87 погибли.

Люизит в качестве боевого ОВ не применялся.

Впоследующие годы производство иприта было налажено во Франции, США и Англии. В общей сложности воюющими сторонами было применено 12 тыс. тонн иприта, которым было поражено около 400 тысяч человек.

Таким образом, уже первые случаи применения иприта в качестве химического оружия вызвали массовое поражение людей, повлекли за собой неисчислимые страдания и гибель тысяч и тысяч людей.

Несмотря на принятые решения международных конференций о запрете производства и использования отравляющих веществ (в Вашингтоне

в1921 г., в Генуе в 1922 г., в Женеве в 1925 г.), империалистические государства в глубокой тайне продолжали исследования, разработку и принятие на вооружение ОВ. В США, Италии, Германии, Японии, Великобритании создавались новые заводы, концерны, научно-исследовательские центры по изучению и производству новых все более и более токсичных видов отравляющих веществ.

Ужасы ипритных и фосгеновых поражений первой мировой войны не остановили фашистов Германии, Италии и в последующие годы они перешли к преступному широкомасштабному применению боевых отравляющих веществ против населения многих стран.

83

В1935–1936 гг. фашистская Италия применяла против Абиссинии (ныне Эфиопия) ОВ кожно-нарывного и удушающего действия.

В1937–1943 гг. японцы применяли иприт во время войны с Китаем. К неисчислимым страданиям и поражению около 500 тыс. человек привели эти варварские бомбардировки и химические обстрелы ни в чем неповинных людей.

Кислородный и азотистый иприт были синтезированы в 1935–1936 гг. и

вкачестве боевых ОВ также не использовались.

К началу второй мировой войны иприт занял ведущее место в арсенале химического оружия Германии и США (там он получил шифр Н для технического и HD для перегнанного ОВ). В годы войны в фашистской Германии функционировало три завода по производству иприта суммарной мощностью 65 тыс. т/год. В США к 1945 году было произведено около 85 тыс. тонн иприта. Этого количества ОВ было бы достаточно для ведения многомесячной широкомасштабной химической войны, которая привела бы к многомиллионным жертвам.

Иприт вызвал революцию в химической промышленности, т.к. требовал для защиты личного состава не только противогаз, но и защитную одежду. Не случайно его назвали «король газов».

Из трех видов ОВ этой группы — иприт сернистый является табельным ОВ, люизит и азотистый иприт — запасные ОВ.

Впоследующие годы наряду с чистыми ОВ этой группы предложены различные производные ипритов, такие, например, как «кислородный» и «полуторный» иприты, которые по токсичности в несколько раз превышают чистый иприт. «Кислородный» иприт в 3,5 раза токсичнее обычного и более стойкий, «полуторный» в 5 раз токсичнее сернистого иприта.

Вещество HD, применяемое в капельно-жидком или аэрозольном состоянии, предназначено для поражения и изнурения живой силы противника

исковывания ее боевых действий. Одновременно происходит длительное заражение местности вместе с находящимися на ней предметами и объектами, что также в значительной степени затрудняет боевые действия войск.

Вармии США ипритом снаряжены химические фугасы, 106,5-мм мины, 105 и 155-мм артиллерийские химические снаряды, 115-фунтовые авиационные бомбы и выливные авиационные приборы. Химические боеприпасы, снаряженные ипритом, кодируются двумя зелеными кольцами и маркируются надписями «HD GAS».

Известны низкозамерзающие тактические смеси на основе иприта, а также вязкие рецептуры.

Несмотря на принятие международной конвенции о запрещении производства и применения химического оружия, до настоящего времени в арсеналах многих стран продолжают содержатся десятки тысяч тонн различных видов боевых ОВ, в том числе, и ОВ кожно-резорбтивного дейст-

84

вия. И хотя в 70-х годах технический иприт и часть устаревших запасов перегнанного иприта в США были уничтожены, тем не менее, по зарубежным данным, в арсеналах армии США находятся на хранении от 15 до 19 тыс. т иприта и рецептур на его основе.

Мощность Эджвудского арсенала по производству иприта оценивается в 45 тыс. тонн/год.

Соединение не потеряло своего значения как ОВ, что обусловлено многосторонностью его действия на организм, наличием сырья и производственной базы, экономической доступностью его производства, а также сложностью защиты от него. Все это не исключает вероятности применения ОВ этой группы в войнах и военных конфликтах.

В структуре санитарных потерь от химического оружия, по мнению военных специалистов, поражения от ОВ кожно-резорбтивного действия по частоте итяжестипораженияуступятлишьОВнервно-паралитическогодействия.

Физико-химические свойства

Химически чистое вещество представляет собой бесцветную маслянистую жидкость со слабым запахом касторового масла. Технический иприт из-за примесей имеет окраску от желтого до темно-коричневого цвета и характерный запах, напоминающий запах чеснока или горчицы, поэтому в Англии его называют «горчичным газом».

CH2CH2Cl

S

CH2CH2Cl

Иприт плохо растворяется в воде, медленно гидролизуется, хорошо растворяется в органических растворителях, маслах, жирах, разрушается щелочами и хлорсодержащими препаратами, которые применяются для дегазации зараженных ипритом поверхностей.

Растворимость в воде зависит от температуры: при температуре при температуре 0°С 0,03% и 0,08% при температуре 20°С.

С повышением температуры растворимость иприта в воде возрастает, но еще в большей степени увеличивается скорость его разложения.

Все ОВ этой группы являются стойкими веществами. Они имеют высокую температуру кипения. У иприта она составляет +217 С, у азотистого иприта +233 С, у люизита +190 С. Испаряются медленно. Стойкость летом до 1–1,5 суток, в лесу — до недели, в холодное время до 5–7 суток и более. Иприт очень легко и быстро проникает в строительные материалы, впитывается в текстильные и резинотехнические изделия, кожу, картон, бумагу. Контакт с зараженными материалами приводит к поражению.

Иприты токсичны в парообразном, аэрозольном и капельно-жидком состоянии. Наместеобразуютстойкийочагзаражениязамедленногодействия.

85

Температура плавления чистого иприта 14,5 С, технический продукт из-за примесей плавится при более низкой температуре. Для предотвращения замерзания иприта зимой в первую мировую войну его разбавляли тетрахлорэтаном, хлорбензолом и хлорпикрином. В Германии и США применялись низкозамерзающие тактические смеси иприта с «кислородным ипритом», с «арсиновым маслом» и др.

Люизит имеет запах герани. Азотистый иприт — запах свежей рыбы. Все они липоидотропные вещества, хорошо растворяются в жирах, липидах. Растворимость иприта в органических растворителях различна. Она безгранична в галоидированных углеводородах, дихлорэтане, бензоле, бензине, четыреххлористом углероде, но ограничена в высококипящих

нефтепрордуктах типа дизельного топлива.

Растворимость в спирте зависит от степени разбавления его водой: хорошо смешивается с безводным спиртом, но уже в 92% спирте растворимость составляет только 25%.

В связи липоидотропностью ОВ этой группы способны хорошо проникать через неповрежденную кожу. Через неповрежденную кожу иприт полностью проникает в кровь через 20–30 минут.

Тяжелей воды, на дне водоемов создают депо, при этом вызывая поражение всего живого. Заражение водоемов держится очень длительно. Вода из таких водоемов без специальной обработки (весьма сложного и дорогостоящего процесса) не может, использована даже для технических целей.

Иприт и другие ОВ этой группы дегазируются веществами, содержащими активный хлор — хлорной известью, хлорамином, дихлорамином, гипохлоритом кальция, гексахлормеламином и др.

Минимальные пузыреобразующие дозы при попадании на кожу для этих ОВ составляют:

—для иприта 0,1 мг/см2;

—для азотистого иприта 0,3 мг/см2;

—для люизита 0,2 мг/см2.

Смертельная доза при кожном поражении:

—для иприта 50 мг/кг;

—для азотистого иприта 20 мг/кг;

—для люизита 25 мг/кг.

Очень чувствительны к иприту глаза. Пары иприта в концентрации 0,001 мг/л вызывают поражение глаз, а в концентрации 0,15 мг/л при экспозиции 10 мин. — смертельный исход.

86

2. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ИНТОКСИКАЦИИ ОВ КОЖНО-РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ

Теория ониевых соединений

В организме в процессе гидролиза ОВ образуются очень активные ониевые соединения, которые реагируют с нуклеопротеидами ядер, вызывая нарушение клеточных ядер; реагируют с ферментами углеводного обмена (гексакиназой), что приводит к нарушению углеводного обмена.

При этом нарушается гликолиз с тиоловыми группами ферментов. Иприт имеет высокую активность по отношению к дезоксирибонук-

леиновой кислоте ДНК, т.е. аминокислоте в ядерном аппарате клетки.

	CH2						CH2			CL-
+S	CH2					+S	CH2
	CH2 —CH2						CH2 —CH2
							CH2 —CH2

Этиленсульфоний этиленаммоний

Ониевые соединения, являясь высоко активными химическими веществами, вызывают ионизацию жидкостей (воды) в организме с образованием высокоактивных радикалов Н, ОН, НО2 и т.д. Последние ведут к инактивации ферментов содержащих — SН группы и нуклеопротеидов.

Угнетаются и другие ферменты (холинэстераза, холинацетилаза), особенно интенсивно поражается лимфоидная ткань.

Иприт обладает четко выраженным поражающим местным действием на все органы и ткани, оказавшиеся в контакте с ним, — на глаза и дыхательные пути, на кожу и желудочно-кишечный тракт.

На месте всасывания в организме создаются высокие концентрации иприта, при этом иприт алкилирует все белковые структуры клеток, вызывая полную денатурацию белков и гибель клеток, что проявляется как местный воспалительный и некротический, язвенный процесс.

Вместе с тем иприту присуще значительное общеядовитое действие в результате всасывания его с пораженного участка тела в кровь. Часть иприта, попадая с током крови во внутренние органы, вызывают их поражение, сопровождающиеся кровотечениями. В итоге это приводит к тяжелым или смертельным отравлениям организма.

Иприты алкилируют азотистые основания нуклеиновых кислот: ДНК клеточного ядра и РНК (рибонуклеиновую кислоту) цитоплазмы.

В результате нарушения структур ДНК повреждается хромосомный аппарат, этообуславливаетгенетическиенарушенияимутагенноедействиеипритов.

87

Избирательность действия иприта заключается в том, что поражаются сильнее всего те ткани и органы, в которых происходит усиленное размножение клеток — красный костный мозг, слизистая кишечника.

Цитостатическое действие ипритов связано с поражением ДНК, что приводят к резкому замедлению размножения клеток.

Мутагенное действие, а в определенных условиях бластомогенное действие — особенно характерно для азотистых ипритов. Т.к. такие же изменения происходят при действии на клетки организма ионизирующего излучения, эти яды называют ядами лучеподобного действия.

Некоторые производные иприта применяются для лечения злокачественных новообразований (лейкоза, лимфогрануломатоза) — энибихин, новэнибихин, сарколизин, эндоксан и псориаза (псориазин).

Особенность механизма действия люизита

1.Люизит относится к тиоловым ядам, т.е. в организме вступает в соединение с тиоловыми ферментами и вызывают их инактивацию.

В организме более 100 тиоловых ферментов, многие из которых участвуют в углеводном обмене. В связи с этим, прежде всего, нарушается углеводный обмен.

2.Люизит действует на нервные окончания и капилляры, являясь сосудистым ядом.

Патогенез поражения ОВ кожно-резорбтивного действия

Патогенез поражения ипритами сложен. Наиболее выраженное поражение тканей отмечаются вместе их первичного контакта с ипритом. При этом, выраженность ипритного воспаления определяется главным образом количеством подействовавшего иприта. При попадании на ткань жидкого иприта в большом количестве может сразу наступить некроз ткани. В дальнейшем участок ткани отторгается, целиком как инородное тело с последующим замещением дефекта рубцовой ткани.

Характер клинических проявлений в значительной степени определяется место действия иприта — при попадании ОВ на кожу преобладают явления поражения кожных покровов, при попадании иприта в пищеварительный тракт, дыхательные пути или глаза — явления поражения соответствующих органов и систем.

Проникая в кровь иприт разносится по всему организму и оказывает непосредственное влияние не только на различные паренхиматозные органы, но и на ЦНС и эндокринные железы. Нарушают нейрогеморальную регуляцию во всем организме. Не исключено и рефлекторное влияние ипритов за счет мощного потока патологических импульсов идущих с участков поражения и нарушающих нервную регуляцию деятельности внутренних органов и систем.

88

При резорбции иприта наиболее закономерно поражаются: нервная система, органы кроветворения, сердечно-сосудистая система.

Нейротропность иприта находится в прямой зависимости от его высокой липоидофильности и близости по химической структуре веществам наркотического ряда. В головном мозге возникают значительные изменения в ганглиозных клетках по типу тяжелой дистрофии. Весьма глубоко поражаются нервные клетки в вегетативных ганглиях симпатического и блуждающего нервов, солнечного сплетения, а также нервные клетки, находящиеся в ганлиях различных органов. Заметно страдают при ипритной интоксикации и проводящие пути вегетативной нервной системы. В результате глубокого и диффузного поражения нервной системы существенно нарушаются процессы регуляции и нервно-трофические процессы, что клинически будет проявляться угнетение сознания, психики, расстройствами двигательной и сенсорной сферах.

Для патогенеза иприта характерно:

1)лучеподобное действие, токсемия, угнетение обменных процессов, за счет чего угнетается размножение клеток костного мозга, слизистой кишечника;

2)шокоподобное действие, которое обуславливает депрессию ЦНС;

3)интоксикация за счет местного некротического действия;

4)рефлекторное воздействие на ЦНС, вегетативную нервную систему, что проявляется в повышении восприимчивости ЦНС к различным неспецифическим раздражителям.

Характерными патогенетическими факторами действия люизита являются следующие:

а) сильноераздражающеедействиеначувствительныенервныеокончания, поэтомулюизитныепоражениясопровождаютсясильнойболезненностью;

б) повышение проницаемости сосудов, поэтому эти поражения сопровождаются сильным отеком пораженных тканей, кровоизлияниями, петехиями и геморрагиями.

3.КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ СЕРНИСТЫМ ИПРИТОМ КОЖИ, ГЛАЗ, ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ПИЩЕВАРЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПОРАЖЕНИЙ АЗОТИСТЫМ ИПРИТОМ И ЛЮИЗИТОМ

Вклинике поражения кожи ипритом различают:

а) первую степень тяжести поражения; б) вторую степень тяжести поражения; в) третью степень тяжести поражении.

В динамике поражения тяжелой степени выделяют 5 стадий: скрытый период, стадия эритремы, везикулезно-буллезная, язвенно-некротическая и стадия заживления.

89

1) Скрытый период является характерным для ипритных поражений. Продолжительность от 2–3 до 10–12 часов. Всасываясь в кожу иприт не

вызывает никаких субъективных ощущений и объективных изменений. 2) Стадия эритремы.

После скрытого периода появляется эритематозное пятно бледнорозового цвета с размытыми нечетко ограниченными краями.

Эритрема плоская, малоотечная, не возвышается над здоровой кожей. Малоболезненна. Зуд, иногда очень интенсивный, в особенности при согревании (ночью или в постели). В центре ишемический участок.

3) Везикуло-булезная стадия.

Через 12–24 ч. после попадания капель иприта на кожу приподнимается эпидермис и образуются мелкие пузырьки — везикулы, наполненные серозной жидкостью, так называемое «ипритное ожерелье».

Постепенно перегородки пузырьков разрушаются, и они превращаются в большие пузыри — булы. Вокруг пузырей эритема. Размеры пузырей зависят от дозы ОВ и площади растекания его. Ипритные пузыри мало болезненны. Могут быть поверхностные — дно при этом составляет сосочковый слой дермы — и глубокие — некроз захватывает дерму до подкожной клетчатки.

4) Язвенно-некротическая стадия.

При вскрытии поверхностного пузыря образуется некротическая язва. В течение 5–7 дней язва увеличиваются в размерах и от нее начинают отторгаться некротические массы. Только через 2–3 недели начинается медленное заживление с вялыми грануляциями. Медленное заживление обусловлено развитием нервно-трофических нарушений.

Часто язва инфицируется, процесс заживления при этом замедляется. Язвы заживают рубцеванием за 2–4 месяца, в среднем через 63 дня. В

окружности рубца всегда остается бурая пигментация. 5) Стадия заживления.

При тяжелой степени поражения ипритом полного выздоровления не наступает, как правило, развиваются те или иные осложнения.

Если поражение было в области сустава, частым исходом является развитие контрактур, которые нарушают функцию сустава, приводят к развитию инвалидности, и соответственно, к потере трудо- и боеспособности. Такие пораженные нуждаются в проведении сложных хирургических методах лечения в специализированных госпиталях.

Поражение I степени — поверхностная эритематозная форма. Развивается при всасывании минимальной дозы. Скрытый период

длительный—10–12 часов и более (до суток). Эритема сопровождается зудом. Пузыри не образуются. Эритема держится—3–5 дней. Затем остается стойкая пигментация. Шелушение эпидермиса продолжается 1– 2 месяца.

Поражение II степени — поверхностная везикулезно-булезная форма.

90