КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ТОКСИКОЛОГИИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ ОТ РАДИАЦИОННЫХ И ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ

3.6.Симптоматическая терапия

Всвязи с тем, что в основе патогенеза острых отравлений любыми ядами, поражения боевыми отравляющими веществами лежит гипоксия, то первостепенное значение при оказании помощи пострадавшим отводится ее устранению. Это осуществляется путем поддержания проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и оксигенотерапией.

Важное значение для спасения жизни отравленных имеет симптоматическая или поддерживающая терапия — комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма и на устранение опасных для жизни проявлений интоксикации.

Основными направлениями симптоматической терапии являются:

а) восстановление и поддержание жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной);

б) восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (восстановление водно-солевого, кислотно-щелочного, витаминного, гормонального баланса);

в) предупреждение поражений и лечение отдельных органов и систем; г) устранениеотдельныхсиндромов, вызванныхядом(судороги, больидр.). К интубации, отсасыванию слизи из бронхов прибегают для восста-

новления проходимости воздухоносных путей при развитии бронхоспазма (например, при отравлении ФОС), ларингоспазма (например, при отравлении раздражающими ОВ, хлором), отека гортани (например, при воздействии кислот, щелочей).

При остановке дыхания (например, при действии СО, НСN , наркотических ядов), параличе дыхательной мускулатуры (при действии курареподобных веществ, ФОС и др.) решающее значение приобретает ИВЛ. Предупреждая снижение содержания кислорода в крови, удается поддержать сердечную деятельность и уберечь клетки центральной нервной системы от необратимых изменений.

Для искусственной вентиляции легких у больных с острым отравлением используют метод изо рта в рот или изо рта в нос и различные типы аппаратов (ингаляторов, респираторов). Аппараты для ИВЛ бывают двух типов:

а) регулированные по давлению; б) регулированные по объему.

Аппараты первого типа (ДП-2, «Горноспасатель-8» и др.) обычно применяют с целью кратковременной ИВЛ (в полевых условиях, на месте происшествия или при транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение) при хорошей проходимости дыхательных путей; аппараты, регулируемые по объему (РО-1, РО-3, РО-5, АНД-2 и др.), необходимы для более или менее продолжительной ИВЛ в условиях специализированных стационаров.

51

Для стимуляции функции дыхательного центра (при отравлении углеводородами, спиртами, СО) нередко прибегают к рефлекторному возбуждению деятельности дыхательного центра с помощью механических, термических, химических раздражителей, а так же аналептиков.

Нарушение кровообращения при острых отравлениях чаще всего проявляется в виде острой сосудистой недостаточности (коллапс, шок), на фоне которой нередко отмечается и нарушение сердечной деятельности (тахиаритмия, экстрасистолия и др.). Нормализация этих нарушений при лечении острых отравлений является одной из важных задач.

При интоксикациях, приводящих к снижению систолического артериального давления с признаками периферического спазма сосудов, необходимо обеспечить восполнение объема циркулирующей плазмы (внутривенное введение полиглюкина, изотонических растворов хлористого натрия и глюкозы, кровезаменителей, плазмы), что позволяет не только восстановить уровень артериального давления, но и создать оптимальные условия для тканевого кровообращения. Восполнение объема циркулирующей крови и ликвидация гиповолемии должны предшествовать применению фармакологических средств. Назначение стероидных гормонов, сердечных гликозидов и антиаритмических средствопределяетсявкаждомконкретномслучаеиндивидуально.

При сердечно-сосудистой недостаточности с развитием первичного сосудистого коллапса (отравления нитратами, ганглиоблокаторами и др.) показано внутривенное капельное введение:

—полиглюкина 500 мл, реополигликина 400–800 мл;

—2–3 мл 5% раствора эфедрина;

—1 мл 0,06% раствора коргликона.

При стойком коллапсе (АД ниже критического уровня в70 мл. рт.ст.) 2– 3 мл 0,2% раствора норадреналина на 500 мл 5% раствора глюкозы или другие прессорные амины — 1 мл 1% раствора мезатона. В связи с тем, что сердечно-сосудистая недостаточность, как правило, сочетается с надпочечниковой недостаточностью внутривенно вводится 60—90 мг преднизолона.

Строфантин и эуфиллин противопоказаны, т.к. усугубляют тяжелые нарушения ритма.

При экзотоксическом шоке выраженный гипертензивный эффект дает введение 1–2 мл 0,2% раствора норадреналина, 1–2 мл раствора допамина.

Возбуждение или резкое беспокойство, судороги часто наблюдаются при отравлениях различной этиологии. При этом выбор противосудорожных средств во многом зависит от этиологического фактора и характера течения отравлений. В одних случаях удается купировать судороги с помощью специфически действующих антидотов (например, применение холинолитиков при отравлении ФОС), в других — с помощью противосудорожных средств (барбитураты, центральные миорелаксанты, транквилизаторы — производные бензодиазепина).

52

Для профилактики психомоторного возбуждения проводится седативная терапия:

—сульфат магния 25% раствор по 10,0 мл внутривенно;

—аминазин 2,5% раствор по 2,4 мл внутримышечно или внутривенно. При выраженном делирии и судорожном статусе:

—оксибутират натрия 40–60 мл 20% раствора внутривенно;

—виадрил 500–1000 мг (применяется для внутривенного наркоза, расслабляет мускулатуру).

Борьба с ацидозом и нормализация водно-электролитного баланса предусмотрены в современных схемах оказания помощи при интоксикациях. Дыхательный и метаболический ацидоз наиболее часто регистрируется при острых отравлениях. При ацидозе нарушается кислотно-основное состояние (КОС): происходит сдвиг рН крови в кислую сторону. При проведении коррекции КОС поступают различно.

Для борьбы с ацидозом, обусловленным дыхательной недостаточностью, с успехом используют ИВЛ. Для устранения ацидоза, обусловленного нарушением метаболизма, прибегают к внутривенному введению щелочных растворов (4–8% раствор гидрокарбоната и лактата натрия, аминобуферов и т.п.). Это, однако, не означает, что выполнять ИВЛ и вводить буферные растворы нельзя комплексно. Например, паралич дыхания приводит, с одной стороны, к развитию дыхательного ацидоза из-за задержки

ворганизме углекислоты, а с другой — к развитию метаболического ацидоза вследствие гипоксии. Поэтому, при проведении реанимационных мероприятий таким больным параллельно с искусственным дыханием необходимо внутривенно вводить щелочные растворы.

При острых отравлениях и электролитных сдвигах чаще всего наблюдается гипокалиемия. При некоторых отравлениях (этиленгликоликолем, щавелевой кислотой и ее производными, нитратом натрия и др.) возможно также снижение уровня кальция в плазме крови. В связи с тем, что падение содержания калия и кальция в плазме периферической крови может привести к различного рода нарушениям, и в первую очередь к нарушениям функции сердца, при оказании медицинской помощи и последующем ле-

чении больных с острыми отравлениями нужно, во-первых, периодически осуществлять контроль за уровнем основных катионов (К+, Са+, Nа+) в плазме периферической крови и во вторых, при необходимости своевременно проводить коррекцию электролитного баланса за счет внутривенного введения хлористого калия, хлористого кальция на изотонических растворах хлористого натрия или глюкозы.

Исходя из общих принципов медицинской сортировки и эвакуации, пораженных отравляющими веществами, определяют объем первой медицинской, до врачебной, первой врачебной и квалифицированной (в том числе неотложной) помощи, показания к проведению специальной (час-

53

тичной, полной) обработки, очередность эвакуации, возможность возвратить в строй с того или иного этапа эвакуации.

Как указывалось выше, реанимационная и симптоматическая терапия больных с острыми отравлениями ФОВ и др. ОВ должна быть направлена на ликвидацию тяжелых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного статуса и психомоторного возбуждения, устранения осложнений.

Наиболее часто эти тяжелые нарушения функции жизненно важных органов и систем наблюдаются у больных, находящихся в коматозном состоянии при нарушении проходимости воздухоносных путей в результате западения языка, аспирации рвотных масс, резкой бронхореи и саливации.

С этой целью проводится:

—туалет полости рта: тампоном удаляются рвотные массы; отсасывается слизь из глотки с помощью электроотсоса;

—язык выводится языкодержателем и вставляется воздуховод;

—проводится постуральный дренаж (дренаж положением) путем периодического изменения положения больного в кровати;

—при некупирующейся бронхорее с нарушением дыхания по центральному типу (ригидность или паралич грудной клетки) — показана нижняя трахеостомия;

—при гипертонусе мышц грудной клетки введение миорелаксантов — тубокурарин (листенон противопоказан, так как угнетает холинэстеразу) 0,4– 0,5 мг/кг/в/в в сочетании с закисным наркозом.

Полное расслабление мышц и апноэ наступает через 20–25 мин:

—большие дозы атропина высушивают бронхиальное дерево, поэтому необходимо проводить его промывание 2% раствором гидрокарбоната натрия с добавлением 500 тыс. ед. пенициллина;

—с целью профилактики пневмоний назначают антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры и переносимости организма (пенициллин не менее 10 млн. ед/сут.);

—ультрафиолетовое облучение крови 5–6 сеансов через день.

3.7. Профилактика и лечение осложнений

При тяжелых отравлениях летальный исход может наступить не только в острый период, но и в течение 7–14 суток в результате развившихся тяжелых осложнений. Наиболее частым и грозным осложнением является аспирационная пневмония, которая развивается в связи со снижением иммунитета, развитием бронхоспазма, застойных явлений.

С этой целью, как указывалось выше, пораженным назначаются парентеральное введение больших доз антибиотиков широкого спектра действия (не менее 10 млн ЕД.) с учетом чувствительности микрофлоры и переносимости организма.

54

Больные нуждаются в тщательном уходе, полноценном сбалансированном питании, введении витаминов — аскорбиновой кислоты, группы В, нормализации сна.

Указанная терапия должна проводиться всем больным с выраженной симптоматикой отравления.

Изложенные основы общей и военной токсикологии позволяют, с одной стороны, получить представление о механизме, характере и специфике развития патологического процесса при действии на организм различных химических (ядовитых, отравляющих) веществ, а с другой — обосновать проведение лечебных мероприятий при интоксикациях и в тех случаях, когда причина и патогенез отравления остаются недостаточно ясными.

4.ПОРАЖЕНИЯ ЗАЖИГАТЕЛЬНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Всовременной войне весьма существенно возрастут значение и удельный вес ожогов, вызываемых зажигательными смесями. Впервые зажигательная смесь была применена американцами в войне с Японией в 1942 году.

Внастоящее время на вооружении иностранных армий состоят вязкие зажигательные смеси на основе нефтепродуктов (напалм), металлизированные вязкие зажигательные смеси (пирогель), незагущенные зажигательные смеси (смесь бензина, керосина, дизельного топлива), зажигательные вещества на основе металлов (термит, электрон), белый и желтый фосфор. Особенно широкое применение получили напалм и пирогель.

Напалм представляет собой смесь, полученную от растворения специального загустителя в бензине или смеси бензина с тяжелыми нефтяными продуктами. Температура горения напалма 800-1000 С.

Напалм обладает способностью прочно прилипать к поверхности тела. Он плавает в воде, не прекращая при этом гореть. Напалм горит 5– 10 минут, крупные сгустки — до 30 минут. Его весьма трудно погасить и

удалить с горящего участка. За счет этого возникают чрезвычайно тяжелые

иглубокие ожоги кожных покровов. Вдыхание пламени, горящих газов или воздуха вызывает ожоги верхних дыхательных путей, что сопровождается отеком гортани. При этом вдыхаемый угарный газ выключает значительную часть циркулирующего гемоглобина (до 40%) за счет образования карбоксигемоглобина, что обуславливает развитие гемической гипоксии.

Горение напалма сопровождается образованием густого облака черного удушающего дыма, вдыхание которого вызывает раздражение верхних дыхательных путей и отравление.

Врецептуру напалма могут быть добавлены фосфор, алюминий или магний, что повышает температуру горения смеси до 190–200 С, улучшает самовоспламеняемость, значительно затрудняет тушение.

Тушить напалм рекомендуется либо погружением пораженной части тела в воду, либо укрывая ее мокрой одеждой или плотной тканью. Туше-

55

ние с помощью обливания водой ведет к растеканию напалма на большом участке, увеличивая тем самым площадь поражения.

Ожоги напалмом отличаются обширностью и глубиной поражения. Преимущественно страдают открытые участки тела: голова, кисти рук

(76,5%). При тяжелых ожогах напалмом отмечается высокая летальность на поле боя (35–50%), причем гибель наступает в первые 15–20 минут после поражения и зависит, главным образом, от отсутствия индивидуальных средств защиты от напалма или неумения ими пользоваться, возникновения тяжелых глубоких ожогов, развития тяжелых осложнений (шок, асфиксия, токсемия, потеря сознания, острый психоз и др.).

По глубине повреждения тканей различают 4 степени ожогового поражения:

I степень — эритрема; II — пузыри;

III а — частичный некроз кожи с сохранением камбинальных элементов дермы;

III б — некроз всех слоев кожи; IV—некроз кожи и подлежащих тканей.

Ожоги I, II, III а степени поверхностные и кожный покров при этих поражениях регенерирует самостоятельно; ожоги III б и IV степени — глубокие, требуют хирургической коррекции.

Степень тяжести состояния обоженного определяется площадью и глубиной поражения кожи и подлежащих тканей, возрастом и сопутствующими заболеваниями, наличия одновременно ожога дыхательных путей, отравления продуктами неполного сгорания.

Ожоги площадью 10–12% общего кожного покрова (поверхностные) или 5–6% (глубокие) протекают как местное поражение. Более глубокие и распространенные поражения характеризуются специфической физиологической реакцией организма, и рассматривается как ожоговая болезнь. В ее течение выделяют 4 периода: ожоговый шок, ожоговая токсемия, ожоговой септикотоксемии, реконвалесценсии.

Ожоги, преимущественно глубокие, с площадью поражения более 10% поверхности тела, как правило, протекают в виде ожоговой болезни.

Ожоговая болезнь представляет собой совокупность общих расстройств, проявляющихся ожоговым шоком, острым отравлением организма продуктами распада поврежденных тканей, ожоговым истощением. Большинство ожогов, вызванных напалмом, являются весьма тяжелыми и сопровождаются развитием ожоговой болезни, часто заканчивающейся летально. Заживление глубоких напалмовых ожогов, происходит очень медленно и, как правило, сопровождается присоединением вторичной инфекции; завершается образованием грубых, обезображивающих рубцов.

56

Развитие рубцов в области суставов часто сопровождаются образованием контрактур, нарушением функции суставов, снижением боеспособности или трудоспособности, вплоть до развития инвалидности. Отторжение некротических тканей происходит медленно.

Пирогель представляет собой смесь желатинизированного бензина с тонко раздробленным металлическим магнием и другими горючими материалами (смола, асфальт, карбид и пр.). Горит интенсивно,

температура поднимается до 1200°С. В отличие от напалма, его горение сопровождается образованием шлака, который в раскаленном виде способен прожигать листы тонкого металла.

5. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Проблема комбинированных поражений впервые возникла в военномедицинской практике на завершающем этапе второй мировой войны. Применение американцами ядерного оружия обусловило возникновение у пострадавших Хиросимы и Нагасаки не только различных изолированных травм, но и их сочетаний. Доминирующими среди таких комбинированных травм были радиационно-механические ирадиационно-термические поражения.

Вцелом, в структуре санитарных потерь комбинированные поражения могут составить до 35–70% и обычно характеризуются тяжелым течением и высокой летальностью. Уничтожение ядерного оружия не снижает значимости проблемы КРП. По мере развития ядерной энергетики увеличивается вероятность различного рода катастроф, сопровождающихся взрывами, пожарами и выбросом радионуклидов. Свидетельством тому — многочисленные аварии на атомных электростанциях и, в первую очередь, на Чернобыльской АЭС более тяжелым течением и менее благоприятными исходами в связи с развитием «синдрома взаимного отягощения».

Общепризнанно, чтоКРПотличаютсяотизолированныхформпоражений.

КРП — комбинация лучевых и не лучевых поражений. Такие по-

ражения возникают при одновременном или последовательном воздействии ионизирующего излучения и не лучевых поражающих факторов; они характеризуются взаимным влиянием двух или более поражающих воздействий на организм и отличаются по своему течению и исходом от изолированных поражений теми же факторами.

Наиболее типичными являются КРП, возникающие при одновременном воздействии поражающих факторов (ядерный взрыв).

Врезультате возникают комбинации острых лучевых поражений с ожогами и механическими травмами.

Основной источник КРП — последствия взрывов ядерных боеприпасов мощностью 20–50 КТ, при которых на долю комбинированных поражений приходится 60–70% от всех санитарных потерь. При воздействии

57

взрывов малого и сверхмалого калибра преимущественно возникают «чистые» гамма-поражения, вызывающие развитие ОЛБ.

КРП подразделяются на радиационно-механические — радиаци- онно-термические, радиационно-механически-термические.

Вслучае применения, наряду с ядерным, биологического и химического оружия, а также при промышленных авариях и катастрофах возможны радиационно-биологические и радиационно-химические комбинации и их сочетания. Поражения, не включающие радиационный фактор, относятся к комбинированным нерадиационным.

Таким образом, этиологическим фактором КРП являются два или несколько поражающих факторов, вызывающих развитие комбинированного радиационного поражения (участие радиационного фактора обязательно).

«Синдром взаимного отягощения» — усиление (утяжеление) пато-

логического процесса при воздействии двух и более поражающих факторов, или комплекс симптомов, свидетельствующих о более тяжелом течении каждого компонента КРП, чем это следовало бы ожидать при изолированном течение таких поражений.

Термин КРП обозначает одновременное действие поражающих факторов в момент поражения, и его результат, т.е. патологический процесс, приводящий к утрате бое- и трудоспособности пострадавших немедленно или спустя некоторое время.

Вклиническом течении КРП принято различать следующие периоды:

— острый(первичныереакцииорганизманалучевыеинелучевыетравмы);

— преобладание не лучевых компонентов;

— преобладание лучевого компонента;

— восстановительный.

Взависимости от степени тяжести поражений, вызванных влиянием лучевых и не лучевых травм, принята следующая медико-тактическая классификация КРП по степени тяжести:

I степень — прогноз для жизни и здоровья благоприятный; утрата бое- и трудоспособности не более 2 мес; в строй (к труду) возвращаются практически все пострадавшие.

II степень — прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи; большинству пораженных требуется специализированная хирургическая и терапевтическая медицинская помощь; срок лечения до 4 мес; в строй (к труду) возвращаются около 50% пострадавших.

III степень — прогноз для жизни и здоровья сомнительный; выздоровление возможно только при своевременном оказании специализированной медицинской помощи; срок лечения 6 мес. и более, возвращение в строй (к труду) в единичных случаях;

58

IV степень — прогноз неблагоприятный при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия.

Касаясь вопросов организации медицинской помощи пострадавшим с КРП необходимо отметить, что, по мнению отечественных и зарубежных специалистов, организация эффективной медицинской помощи таким пострадавшим представляет собой объективно трудную задачу.

Как и при всех массовых поражениях («травматических эпидемиях» по Н.Н. Пирогову), такая задача будет решаться в условиях острейшего дефицита сил и средств медицинской службы часто в обстановке продолжающихся боевых действий, при гибели значительной части врачей и медицинского персонала, разрушении больничных зданий, радиактивном и химическом заражении местности и т.п.

Н.Н. Пирогов писал, что успешное оказание медицинского пособия при большом поступлении раненых невозможно без предварительного проведения ряда организационных мероприятий, «если врач в этих случаях не предложит себе главной целью, прежде всего, действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется и ни голова его, ни руки не окажут помощи».

ВЫВОДЫ:

Острые отравления различными ядовитыми веществами остаются одной из наиболее частых причин тяжелого поражения человека вплоть до развития летального исхода. По статистическим данным острые и хронические отравления занимают по частоте заболеваемости третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и механической травмы.

Каждый врач, независимо от специальности должен уметь оказывать помощь при острых отравлениях. Важнейшим условием спасения жизни пострадавшего при этом будет иметь правильная последовательность оказания медицинской помощи, знание врачом современных методов детоксикации организма и владение практическими навыками по их выполнению.

59

ТЕМА3. ОТРАВЯЮЩИЕИСИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕЯДОВИТЫЕ ВЕЩЕСТВАНЕРВНО-ПАРАЛИТИЧЕСКОГОДЕЙСТВИЯ

Учебные вопросы Введение

1.Общая токсикологическая характеристика. Патогенез поражений.

2.Клиническая картина поражения (мускарино- и никотиноподобные эффекты). Клиника и диагностика различных форм поражения.

3.Неотложная помощь на этапах медицинской эвакуации. Антидотная терапия. Объем медицинской помощи в медицинских пунктах и в лечебных учреждениях. Медицинская сортировка.

4.Прогноз. Реабилитация. Военно-врачебная экспертиза.

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ ВВЕДЕНИЕ

Поражения отравляющими и сильнодействующими ядовитыми веществами нервно-паралитического действия являются одной из наиболее важных проблем клинической токсикологии как в мирное, так и в военное время. По мнению зарубежных военных специалистов в случае возникновения войны с широкомасштабным использованием химического оружия в 90—95% случаев будут применяться фосфорорганические отравляющие вещества.

В настоящее время, несмотря на то, что 100 странами, постоянными представителями при ООН, подписана Конвекция по запрещению производства и уничтожению запасов химического оружия, ряд армий иностранных государств, продолжают располагать значительными запасами химического оружия. Так, на сегодняшний день США располагают более 37 тыс. т различных ОВ, более половины из них — нервно-паралитического действия; 3 млн. снарядов, бомб, наземных мин и устройств для распыления этих ОВ с воздуха. Теоретически подсчитано, что этих средств достаточно для пятидесятикратного поголовного уничтожения всего населения земного шара.

Более 5 млн. единиц химических боеприпасов сосредоточено в 10 арсеналах США, а так же на базах американских войск, в ФРГ и на остравах Джонстона в Тихом океане.

Вооруженные Силы Российской Федерации располагают более 40 тыс. тонн различных ОВ, значительная часть из которых также приходится на ОВ нервно-паралитического действия. Программа по уничтожению и утилизации этих ОВ реализуется очень медленно т.к. требует расхода большого количества средств (более 6 млрд. долларов США).

Вмирное время значительное количество острых отравлений связано

супотреблением (случайным или преднамеренным) фосфорорганических соединений (хлорофос, дихлофос, карбофос, трихлорметафос-3 и др.), а также с поражениями в результате нарушения правил обращений с ядохи-

60