Синдромы основных поражений сердца Изменения ритма сердца

Синусовая тахикардия характеризуется уменьшением длительности интервала между зубцами Т и Р. При резко выраженной тахикардии зубец Р может наслаиваться на Т. Другие зубцы не изменены.

Синусовая брадикардия характеризуется увеличением длительности интервалов Т–Р, иногда увеличением продолжительности интервала Р–Q вследствие доминирующего влияния блуждающего нерва.

Атриовентрикулярный ритм. Может возникать как при нарушении автоматизма синусового узла, так и вследствие повышения активности предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла. По соотношениям различной локализации источника импульсации и различного состояния проводимости в анте– и ретроградном направлении формируются различные варианты последовательности зубцов Р и желудочкового комплекса. При первом варианте зубец Р становится отрицательным и предшествует нормальному комплексу QRS при небольшом сокращении интервала Р–Q. При втором варианте отрицательный зубец Р наслаивается на комплекс QRS, и последний деформируется. При третьем варианте отрицательный зубец Р следует за комплексом QRS, но не доходит до зубца Т.

Ритм коронарного синуса. Источник импульсации (пейсмекер) расположен в нижней части правого предсердия, вблизи устья коронарного синуса. На ЭКГ зубец Р предшествует комплексу QRS, но отрицателен в отведениях II, III, aVR и положителен в отведении aVL. Интервал Р–Q, как правило, укорочен.

Миграция источника ритма – его перемещение от синусового узла по направлению к предсердно-желудочковому и затем обратно говорит о снижении автоматизма синусового узла, но может наблюдаться и у здоровых детей при повышении тонуса парасимпатической нервной системы.

Сцепленный ритм. Одновременное функционирование синусового и предсердно-желудочкового узлов. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, но периодически возникает «сцепление» ритмов с формированием нормальных ЭКГ–циклов. Это происходит один раз на 5–10 циклов.

Синоаурикулярная блокада – нарушение проведения возбуждения от синусового узла к миокарду предсердии. При этом периодически выпадают одновременно предсердные и желудочковые комплексы через 1, 2, 3 и более нормальных циклов. Во время длительных пауз могут появиться одиночные сокращения желудочков. Наблюдаются у грудных детей при крике, беспокойстве, во время ночного сна. В старшем возрасте обнаруживаются у детей с высокой лабильностью вегетативной нервной системы.

Внутрипредсердные блокады. Наблюдаются только при выраженном поражении миокарда предсердий и могут предшествовать возникновению мерцательной аритмии. Проявляются значительным расширением зубца Р в I отведении – более 0,09 с, его двугорбостью – в отведениях I, II, V₅.

Атриовентрикулярные блокады. Различают полные и неполные. Полные блокады у детей чаще имеют врожденный характер, но могут возникать и при ревматическом поражении сердца. Неполные блокады являются частым проявлением различных воспалительных и дистрофических заболеваний миокарда. При полной блокаде предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме независимо друг от друга. Ритм желудочков всегда реже ритма предсердий. Различаются два типа неполных блокад. Первый тип имеет две степени. При I степени неполной блокады первого типа выявляют только удлинение интервала PQ относительно нормальных величин для данного ритма сердца. При II степени наблюдается постоянное нарастание длины этого интервала с выпадением в конечной части цикла одного из желудочковых комплексов (периоды Самойлова–Венкебаха). Затем следует повторение всего подобного периода. Блокада второго типа характеризуется сохранением нормальной длительности интервала Р–Q, но периодическим выпадением одного из желудочковых комплексов. Это может происходить в одном из 3, 4, 5 и т.д. циклов.

Блокады ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса). В этом случае происходит запаздывание возбуждения внутри одного из желудочков. При этом связь с зубцом Р нормальная, длительность интервала Р–Q также не изменена. Отмечается только деформация самого желудочкового комплекса. Главным признаком блокады ножек предсердно-желудочкового пучка является уширение начальной части желудочкового комплекса. Часто это и единственный признак. Еще большее диагностическое значение имеет увеличение времени внутреннего отклонения. Для отведения V₁ это время должно составлять не более 0,03 с, а для отведения V₅ – 0,02–0,03 с у детей первых 3 лет жизни и 0,04 с – у детей других возрастных групп.

Время внутреннего отклонения рассчитывают от начала QRS до вершины зубца R. Второй важный признак – зазубренность, утолщение, расщепление комплекса QRS. Затем учитывается увеличение вольтажа наибольшего из зубцов комплекса QRS. Следующий признак – дискордантность направления главного зубца комплекса QRS в отведениях I и III, а также в правых и левых грудных отведениях. Кроме того, отмечается и дискордантность направления главного зубца комплекса и его конечной части – Т и S–Т. Редко у детей наблюдается блокада конечных разветвлений пучка Гиса. При этой форме блокады может быть сохранный зубец Р, но вольтаж комплекса QRS резко снижен, комплекс значительно уширен.

Экстрасистола – внеочередное преждевременное сокращение сердца, обусловленное появлением эктопического очага возбуждения в предсердиях или желудочках. Экстрасистолию у детей обнаруживают довольно часто. Различают экстрасистолию покоя, связанную с преобладающим действием вагуса, и экстрасистолию напряжения, возникающую при перевозбуждении симпатической нервной системы. В зависимости от локализации эктопического импульса выделяют различные формы экстрасистолии.

Предсердная форма – зубец Р – предшествует комплексу QRS преждевременного сокращения. Желудочковый комплекс не изменен, интервал Р–Q. нормальный или несколько увеличен. Т–Р слегка увеличен или не изменен. Экстрасистола может возникать за каждым нормальным сокращением, за каждым вторым сокращением, третьим и т.д. Соответственно говорят об аллоритмиях типа бигеминии, тригеминии, квадригеминии и т.д. Экстрасистолы из предсердно-желудочкового узла могут исходить из различных его частей. В таком случае возникают все те соотношения в структуре ЭКГ экстрасистолы, которые были описаны для вариантов узлового ритма, исходящего из предсердно-желудочкового узла.

Желудочковые экстрасистолы отличаются отсутствием зубцов Р, изменением формы комплекса QRS и увеличением его вольтажа. Зубец Т прямо примыкает к главному комплексу, интервал S–Т отсутствует. Направление зубца Т дискордантно направлению желудочкового комплекса. Левожелудочковые экстрасистолы характеризуются положительным направлением главного зубца QRS в III отведении и отрицательным – в I отведении, а правожелудочковые, наоборот, положительным в I и отрицательным в III отведении. Имеется сходство в ЭКГ – выражении экстрасистолы из левого желудочка и блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка и экстрасистолы из правого желудочка и блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка.

Пароксизмальная тахикардия. Предсердная форма: зубец Р часто наслаивается на зубец Т и деформирует его, может быть умеренное удлинение интервала Р–Q. Комплекс QRS не изменен.

Атриовентрикулярная форма: зубец Р отрицательный, раньше или позже желудочкового комплекса, иногда сливается с ним или с зубцом Т. Сложность разграничения приводит к выделению суправентрикулярной формы, основной признак которой неизмененная форма желудочкового комплекса.

Желудочковую форму распознают по деформации и уширению комплекса QRS. Право– и левожелудочковую топику – по направлениям главных зубцов комплекса QRS в I и III отведениях аналогично желудочковой экстрасистолии.

Мерцательная аритмия – сокращения мышечных волокон предсердия с частотой несколько сот сокращений в минуту. Зубцы Р при этом могут вообще исчезать, их заменяют малые колебания – волны f. По размеру этих волн выделяют мелковолнистую и грубоволнистую формы мерцания. При трепетании, которое наблюдается намного реже, зубцы Р сохраняются и заполняют без интервала всю длину ленты регистрации – «зубья пилы». У детей трепетание может иметь частоту до 450 и даже 500 сокращений в минуту. По числу сокращений желудочков выделяют тахиаритмическую и брадиаритмическую формы мерцательной аритмии.

Синдром дисфункции синусового узла (ДСУ), или синдром слабости синусового узла (СССУ), может быть различной природы и иметь разные электрокардиографические проявления. М.А. Школьникова и соавт. (1997) выделяют следующие клинико–ЭКГ–варианты проявлений (табл. 15.1).

Таблица 15.1. Клинико–ЭКГ–варианты слабости синусового узла у детей

Нарушение функций синусового узла	Нарушение функции нижележащих уровней проводимости системы сердца
Синусовая брадикардия до 60 уд/мин, миграция водителя ритма по предсердиям. Паузы ритма не более 1,5 с. Адекватное учащение синусового ритма на фоне физической нагрузки	Замедление атриовентрикулярного проведения до А–В блокады I степени
Синоатриальная блокада, выскальзывающие сокращения и ускоренные ритмы. Паузы ритма от 1,5 до 2 с. Неадекватный прирост ЧСС на фоне физической нагрузки. Синдром тахикардии – брадикардии	Нарушения А–В проведения, А–В диссоциация, А–В блокады II–III степени
Ригидная синусовая брадикардия менее 40 уд/мин. Эктопические ритмы с единичными синусовыми сокращениями, мерцание – трепетание предсердий, отсутствие адекватной реакции и восстановления устойчивого синусового ритма на физическую нагрузку	Нарушения –АВ и внутрижелудочкового проведения, удлинение интервала Q–T более чем на 0,05 с

Гипертрофия правого предсердия – увеличение амплитуды и заостренности зубца Р в отведениях II, III, aVF. В отведениях V_1,2 высокий, иногда двухфазный.

Гипертрофия левого предсердия – увеличение амплитуды, уширение и расщепление зубца Р в отведениях I, II, aVL или aVR. и V_5–6.

Гипертрофия правого желудочка – в отведении V₁ преобладание R, В отведениях V_5-6 – глубокое S. Смещение переходной зоны вправо. Внутреннее отклонение в V₁ более 0,04 с. Эти признаки не всегда помогают распознать гипертрофию правого желудочка у детей раннего возраста.

Гипертрофия левого желудочка – высокий вольтаж QRS в стандартных и левых грудных отведениях. Время внутреннего отклонения в V_5–6 более 0,045 с. Смещение переходной зоны вправо.

Перегрузка отличается от гипертрофии тем, что она отражает резкую интенсификацию работы сердца, которое еще не гипертрофировано. Различают систолическую и диастолическую перегрузку.

Систолическая перегрузка – запаздывание реполяризации, смещение интервала S–Т и отрицательный зубец Т.

Диастолическая перегрузка – удлинение времени возникновения внутреннего отклонения. Эти изменения относятся к левому желудочку, если они определяются в V_5–6, I, aVL или aVR отведениях, к правому – при отведениях V_1,2 , III, aVR.