Особенности субдоминантных синдромов у больных с очаговыми поражениями мозга

Визель Т.Г.,

доктор псх. наук, главный научный сотрудник НИИ психиатрии, Центр патологии и нейрореабилитации речи, г. Москва

Шабетник О.И., Кондратьева А.М.,

окружная больница «Травматологический центр»,

г. Сургут

В статье рассматривается проблема изучения больных с правополушарными очагами поражения мозга. Представлена методика обследования левополушарных и правополушарных афазий.

Ключевые слова: афазия, диагностика, доминантность, инсульт, кинезитерапевтическое лече­ние, латерализация, левое и правое полушария мозга, мультидисциплинарный поиск, нейрореабилитация, поражения

Введение

В России ежегодно диагностируется свы­ше 300 000 инсультов в год. Согласно миро­вой статистике, происходит постепенное его «омоложение». В настоящее время до 30 % случаев заболеваний приходится на лиц, не достигших 65 лет.

В Ханты-Мансийском автономном окру­ге (ХМАО), согласно первичным данным окружного регистра мозгового инсульта, ежегодно заболевает до 3000 человек. Согласно проведенным исследованиям, воз­растной порог, по достижении которого риск инсульта становится реальным, в окру­ге значительно ниже, чем в южных районах и приходится на наиболее трудоспособный возраст - 40 лет.

Климат округа резко континентальный, характеризуется быстрой сменой погодных условий особенно в переходные периоды - от осени к зиме и от весны к лету, а также в течение суток.

В связи с промышленным освоением тер­ритории ХМАО возросла доля приезжего населения. Однако проблема адаптации его к экстремальным условиям Севера далека от решения.

К экологическим особенностям относят­ся неспецифические факторы региона - хо­лод (период с отрицательной температурой воздуха в округе продолжается 7 месяцев с октября по апрель), тяжелый аэродинами­ческий режим, особенности питания и т.д. К специфическим факторам - фотопериодизм, нестабильность барометрического давле­ния и факторы электромагнитной природы (Б.С. Виленский, 2002).

Эти явления, безусловно, затрудняют процессы восстановления больных, пере­несших инсульт.

Следующим (после двигательных де­фектов) по значимости и распростра­ненности постинсультным нарушением являются речевые. Среди них наиболее частыми являются афазии и дизартрии, обусловленные локальными поражения­ми мозга.

В литературе им посвящено наибольшее число работ, в которых афазии рассматрива­ются как системное нарушение речи, состо­ящее в полной или частичной потере речи и расстройствах других высших психических функций, (А.Р.Лурия, 1947, 1966, 1970, 1974; Э.С.Бейн, 1982; Л.С.Цветкова, 1981, 1985; В.М.Коган, 1962; В.М.Шкловский, 1981,1985; Т.Г.Визель, 1982, 2005; С.Дорофеева, 1997 К.Шипкова, 2003 и др.).

Известно, что афазия - это нарушение речи, которое возникает при локальных

поражениях преимущественно левого полушария, являющегося доминантным в отношении большей части ВПФ. В на­стоящее время накоплен значительный по объему и содержанию теоретический и практический материал по нарушениям и восстановлению речи и других высших психических функций у больных лево-полушарными очаговьши поражениями мозга. Вместе с тем, клинические наблю­дения показывают, что эти формы патоло­гии встречаются не только при поражени­ях левого, но и правого (субдоминантного) полушария мозга.

Тема доминантности и субдоминатности полушарий имеет относительно давнюю историю. Со времен исследований Брока и Вернике установлено, что оба полушария мозга при всей их морфологической сим­метричности не являются функционально равноценными. При этом установленная доминантность левого полушария в отно­шении речевых функций оказалась вовсе не столь абсолютной, как это можно было предполагать, и степень этой доминантно­сти, как показали исследования, значитель­но варьирует от субъекта к субъекту и от функции к функции.

X. Джексон также высказал предполо­жение, что речь осуществляется совмест­ной работой обоих полушарий, причем левое, доминантное, полушарие связано с наиболее сложно построенными фор­мами произвольной речи, в то время как правое полушарие осуществляет более элементарные функции автоматизиро­ванной речи.

Позднее по поводу двуполушарного участия в осуществлении высших психи­ческих функций писал А.Р. Лурия (1976): «...мы должны отказаться от упрощен­ных представлений, согласно которым одни (речевые) процессы осуществляются только левым полушарием, а неречевые -правым (у правшей)... существует тесное взаимодействие обоих полушарий, при­чем роль каждого может меняться в за­висимости от задачи, на решение которой

направлена психическая деятельность и структуры ее организации».

Согласно современным представлениям (Лурия А.Р., 2000; Хомская Е.Д.,1976; Симерницкая Э.Г., 1985; Вассерман Л.И., До­рофеева С.А., Меерсон Я.А., 1997 и др.), при поражении правого полушария мозга у праворуких могут возникать слабо выра­женные речевые расстройства, названные дисфазиями. Нейрохирургический опыт с удалением левой полусферы (Gazzaniga М.S., Le Doux J. E., 1970) показал, что у ряда боль­ных, перенесших такую операцию, речь целиком не разрушается. Они понимают не­которые отдельные вопросы, дают на них краткие ответы, выполняют простые рече­вые инструкции, требующие ответа в невер­бальной форме. Следовательно, в этих слу­чаях осуществление речевых функций, хоть и в значительной мере усеченных, берет на себя правое полушарие.

Имеются также данные, состоящие в том, что при правосторонних поражениях в ви­сочной и лобно-центральной зонах наблю­даются нарушения речи в виде снижения речевой инициативы, монотонности вы­сказывания, изменения тональности голо­са, силы звучания, изменения темпа речи (замедления или ускорения), легких арти­куляционных затруднений, похожих на ак­цент (Карвасарский Б.Д., Абабков В.А., Бизюк А.П., 2004и др.).

Таким образом, анализ достаточно разрозненных литературных источни­ков по заявленной проблеме, при всей их фрагментарности и неопределенности, подтверждает наши клинические наблю­дения, констатирующие факт развития афазий при поражениях не только левого, но и правого полушария. Наиболее ве­скими же причинами недостаточной изу­ченности последствий правополушарных поражений можно считать то, что правополушарная симптоматика, как отмеча­ют исследователи, нередко проявляются нечетко, манифестируются своего рода «небрежностью» в работе мозга, ослабля­ющей познавательные способности индивидуума, что диагностируется достаточно сложно.

Учитывая то, что, в отличие от левополушарных, правополушарные афазии остаются недостаточно изученными, хотя необходимость этого, как и необходимость разработки методов восстановле­ния речи у данной категории больных, очевидна. Мы предприняли собственное исследование.

Содержание и результаты исследования.

Цели исследования:

• уточнение латерализации пораже­ния при нарушениях тех или иных ВПФ, а также его локализации вну­три правого полушария;

• определение синдромообразующего нарушенного фактора;

• выявление критериев прогноза вос­становления нарушенных функций;

• разработка программ восстанови­тельного обучения нарушенных ВПФ, в том числе и индивидуально ориентированных.

Нейропсихологическое исследование проводится в Окружной Больнице «Травма­тологический Центр» (город Сургут).

К настоящему времени обследованы 34 пациента (21 мужчин, 13 женщин), нахо­дившиеся на плановом восстановительном лечении в отделении нейрореабилитации Окружной больницы «Травматологиче­ский центр» (г. Сургут) в возрасте от 35 до 81 года (53,79 ± 1,6). Все обследуемые были разделены на 2 группы: I - ОНМК в левой гемисфере (18 больных), II - ОНМК в пра­вой гемисфере (16 больных). Все обследуе­мые получали реабилитационное лечение базового объема. Средние сроки лечения на стационарном этапе в условиях отделения нейрореабилитации составили 28,31 ±3,19 койко-дня.

Использовалась диагностическая нейропсихологическая методика - А.Р.Лурии и его последователей, которая позволяет вы­явить универсальные закономерности пато­логических синдромов, а их также индиви­дуальные особенности.

Основное внимание уделялось ка­чественным параметрам выполнения больными тестов. Проводился также и количественный анализ полученных ре­зультатов.

При обработке данных исследования учитывалось то, что: а) имеет место значи­тельно выраженная вариабельность сте­пени доминантности левого полушария у разных лиц и в отношении разных функ­ций; б) разночтения в отнесении к нару­шений к субдоминантным при поражени­ях правого полушария, и, следовательно, в вопросе об участии (субдоминантного) полушария в компенсации дефектов, вы­званных поражениями левого (доминант­ного) полушария.

Получены следующие основные резуль­таты:

1. Из 34 изученных больных, у 16, по результатам нейропсихологического об­следования, сторона поражения была определена как правополушарная, что подтвердилось данными компьютерной томографии и магнитно-резонансной то­мографии.

2. Наиболее частым симптомом, наблю­даемым при поражениях правого полуша­рия, оказалось нарушение схемы тела. Они выявлены у 7 больных из 16. В грубой степе­ни - у 3, в менее грубой - у 4.

3. Симптом игнорирования противо­положной (левой) стороны тела и левой стороны пространства, возникающий при поражениях правого полушария (од­носторонняя пространственная агнозия) выявлен у 8 больных. У 2 больных нару­шения в ощущении своего тела не огра­ничивались игнорированием противо­положной стороны, а приводили к столь грубым нарушениям схемы тела, что го­лова больного, одна рука или нога вос­принималась им как непропорционально большие или непропорционально ма­ленькие. У 3 больных выявлялась апраксия одевания.

Знание некоторых симптомов своего за­болевания, возможность формального их

перечисления сочетались у 5 больных с от­сутствием целостного представления о сво­ем заболевании и его переживания (анозогнозия).

Результаты 2 и 3 совпали с данными Экаэна (1976 г.) о том, что такие расстройства ха­рактерны для поражений субдоминантного правого полушария, поскольку встречаются в 4 - 5 раз чаще, чем при поражении доми­нантного.

4. У 3-х больных с очаговыми пора­жениями правого полушария обнаружи­вались признаки нарушения ориентации в окружающем. Они были недостаточно уверены в том, где они находятся: выска­зывали предположения, что они находят­ся в больнице или где-то на службе, в по­ликлинике своего учреждения или дома, или в гостях, говорили, что они «только что легли отдохнуть» и т. д. Часто боль­ные были плохо ориентированы во вре­мени, и, если даже они были в состоянии приблизительно установить время года или месяц, то делали грубые ошибки, ког­да у них спрашивали, который час: на­зывали время, резко расходящееся с дей­ствительным.

5. У 4-х больных обнаружилась лицевая агнозия. Они не узнавали наблюдающего их врача, иногда принимали его за свое­го знакомого, говорили, что встречались с ним где-то раньше. 3 больных называли Л.Н.Толстого Карлом Марксом.

Лицевая агнозия, как следует из данных литературы, является наиболее стабиль­ным симптомом, свидетельствующим о правосторонней латерализации пораже­ния.

4. Некоторые больные (6 чел.) не могли изложить устно или письменно факты своей биографии, путались в деталях сво­его заболевания, иногда включали в свой рассказ конфабуляции. Так, некоторые из больных заявляли, что в коридоре их ждут родственники, что утром они выхо­дили из помещения и были на работе, что они только что вернулись из командиров­ки и т. п.

Приведем пример.

Больная Ч-ная:

7. У 3-х больных снижение психической и двигательной активности, что сближало синдром нарушений в целом с лобным.

8. 5-и больных имели изменения в эмо­циональной сфере (беспечность, неадек­ватность, расторможенность, бестактность, дисфория), свидетельствовавшие о расторможенности аффективной сферы.

Пример пересказа больным Печ-на прочи­танного текста: «Курица и золотые яйца»: «У одного Чекатило были куры. Он их разводил. И одна вдруг снесла ему золотое яйцо. Он решил еще добыть золота и убил ее большущим топором. Было очень много крови, целое море, все залито кровью. А золота больше не было и он покончил жизнь самоубийством. Хэппи энд и все счастливы».

9. У 3-х больных отмечались элементы анозогнозии (от недооценки двигательного дефекта до полного его игнорирования).

10. Апрактогностические нарушения были выявлены у 3-х больных.

11. В речевой функ­ции у 4 больных на­блюдалась расторможенность речи, ее обилие, тенденция квазилогически объяснять свои ошибки, частое использование штампов, стереотипов, придающее речи окра­ску резонерской. Си­стемность нарушений, распространявшихся на понимание речи, письмо и чтение, по­зволила расценить их как афазические.

12. Правосторон­ние поражения мозга при сосудистых пора­жениях проявлялись более развернутым комплексом симптомов, чем у больных с травматической этиологией заболевания, и более часто выступали в виде изменений в эмоциональной сфере (повышенный фон настроения, недостаточность осознания и переживания своего заболевания), наруше­ний ориентировки во времени, нарушений схемы тела и ярко выраженным синдромом односторонней пространственной агнозии.

Так, больной, перенесший ОНМК по ишемическому типу, сообщает о том, что в течение 3-х дней его не забирали в больницу и «лечили от радикулита».

Другая больная, перенесшая ОНМК по ишемическому типу в БСМА, - в задание включается медленно, при выполнении -инертна. Выявляется снижение активно­сти, удлинение латентного периода между принятием инструкции и ее выполнением. В процессе занятий периодически спраши­вает: «Зачем мне заниматься? У меня же все хорошо». При указании на ошибки в вы­полняемых заданиях, говорит: «Я знаю как правильно. Просто ошиблась», либо моно­тонно настаивает на том, что выполнено все правильно. При чтении юмористических рассказов, эмоционально не реагирует, а при пересказе их «излагает факты».

Как видно из этих примеров, при пора­жении правого полушария мозга у больных наблюдается снижение психической и дви­гательной активности, анозогнозия (в том числе недооценка имеющегося двигатель­ного дефекта), изменения в эмоционально-личностной сфере в виде беспечности, расторможенности, потери чувства меры и такта. С пассивным безучастным отношением к своему дефекту связана характерная для этих больных недостаточная активность в его преодолении.

Эти симптомы правополушарного ин­сульта могут быть трудно диагностируе­мыми потому, что они, являясь явно пато­логическими, не нарушают грубо речевых способностей (в отличие от поражений ле­вого полушария).

Практика и проводимое исследование показывают, что с больными, у которых имеются последствия правополушарного инсульта, помимо восстановительной рабо­ты, должна проводиться рациональная пси­хотерапия, цель которой состоит в создании у них критичности по отношению к имею­щемуся дефекту и желанию его преодолеть.

Полученные результаты в совокупности составляют отчетливую картину нарушений сознания, которые в наиболее тяжелых слу­чаях приближаются к онейроидным состояниям. Их основным признаком является нарушение избирательности психических процессов, выступающее во всех сферах психической деятельности (А.Р. Лурия, 2000; Е.Д.Хомская, 1987, 1999; С.М.Блинков, 1955; М.Кричли, 1976).

Выявленная специфика нарушений пра­вого полушария мозга подтверждает основ­ное положение А.Р, Лурии (2000), согласно которому в осуществлении любой психиче­ской функции принимает участие весь мозг в целом, но роль разных мозговых структур и разных полушарий неоднозначна.

Опыт нейрореабитации больных с право­сторонними очами поражения мозга.

Со всеми изученными больными пово­дилось комплексная нейрореабилитация. Приступая к нему, мы имели целью опро­вергнуть существующее мнение о том, что люди с инсультными поражениями правого полушария головного мозга могут не быть диагностированы и подвергнуты лечению (Christian Foerc et al., 1997,2002).

Использовалось медикаментозное, кинезитерапевтическое лечение; психокоррекционные, нейропсихологические методы, раз­работанные в русле концепции А.Р.Лурия системной динамической локализации высших психических функций (Э.С. Бейн, 1982; Л.С. Цветкова, М.К Бурлакова, 1997; В.М. Шкловский, Т.Г. Визель, 2000 и др.).

Оценка эффективности восстановитель­ного лечения проводилась с использовани­ем показателей мышечной силы (в баллах), выносливости при статической мышечной работе и способности выполнять продол­жительную мышечную работу в динамиче­ском режиме, АД систолического (САД) и АД диастолического (ДАД) в начале и в кон­це курса реабилитации.

При сравнении показателей динами­ки АД в начале и в конце лечения в иссле­дуемых группах установлено, что в уровень САД и ДАД в начале курса реабилитации не различался (р > 0,05). У пациентов в 1 группе после курса лечебно - реабилита­ционных мероприятий установлено статистически значимое снижение АД для САД с 145,83 ± 3,33 мм. т.ст. до 130,62 ± 2,95 мм.рт. ст. (р < 0,05). У больных этой группы про­слеживалась тенденция к снижению, но не было достигнуто значимое ДАД. Во II группе пациентов в конце лечения снижение САД с 139,37 ± 7,77 мм.рт.ст. до 128,12 ± 3,31 мм. рт.ст. (р < 0,05) изменилось статистиче­ски значимо, ДАД с 87,5 ± 3,7 мм.рт.ст. до 83,12 ± 2,36 мм.рт.ст. (р > 0,05), достигну­ты целевые уровни систолического и диа­столического АД в конце лечения. Прирост мышечной силы на стороне пареза в конце курса восстановительного лечения был статистически не значимый (р > 0,05) у паци­ентов в обеих группах. Причем в группе с поражением правой гемисферы прирост мышечной силы был менее выраженным (таблица 1).

Таблица 1