4.2.Схема ориентировочной основы действий врача

Этапы действий		Алгоритм (последовательность клинической оценки)	Критерии контроля
1. Выяснить жалобы и анамнез заболевания		Опрос больного в амбу­латорных условиях. Вы­яснить наличие лихорад­ки, симптомов интокси­каций, зуда кожи, сыпи, болей в животе, наличие дисфункции кишечника, катаральных явлений, отеков	Большинство больных жалуется на слабость, снижение аппетита, повышение температуры, тошноту, боль в животе, кашель, сыпь, жидкий стул. Начало острое или подострое с подъема температу­ры, кашля, одышки, сыпи и зуда кожи, увеличения лимфоузлов, иногда отеков, боли в мышцах, животе, дисфункции кишечника. Через 2 — 3 недели — потеря аппетита, тошнота, неустойчивый стул, постепенное снижение веса, признаки анемии. Разнообразие симпто­мов обусловлено аллергизацией организма за счет миграции личи­нок, механическим и токсическим действием взрослых особей гель­минтов
' 2. Собрать эпиде­миологический анамнез		Выяснить соблюдение личной гигиены, условий работы с землей, в воде, употребление в пищу сырых продуктов животного происхожде­ния, пребывание в энде-мичных районах	Эндемичные районы для описторхоза — Тюменская, Томская обл. и др. районы Западной Сибири, Поволжье, Казахстан, Приднеп­ровье; для дифиллоботриоза — Поволжье, районы, примыкающие к северным рекам; для цестодозов — Средняя Азия, Дагестан, Белоруссия, Закавказье, Читинская обл.; для эхино- и альвеококко-за — Краснодарский и Ставропольский края. Волгоградская, Ро­стовская обл., Татария, Башкирия, Якутия, Алтай, Молдавия, юг Украины, Закавказье; для трихинеллеза — Литва, Белоруссия, Украина, сев., центр., а также зост. обл. России. Для завозных гельминтозов — пребывание в тропических странах (Африка, Юж­ная Азия, Центральная и Южная Америка)
3. Анамнез жизни		Возраст больного, наличие ранее перенесенных заболеваний без четких клинических симптомов	Болеют чаще дети, лица молодого возраста. В острой фазе гель­минтоза, обусловленной миграцией личинок, возможны трудно ди­агностируемые состояния аллергизации организма
4. Осмотр больного:		Внешний осмотр, физи-кальное обследование
5.Температура тела	Измерение температуры тела в различное время суток		В острой фазе температура либо нормальная, либо субфебрильная. При филяриозах личинки (микрофилярии) выходят в кровь в рат­ное время суток в зависимости от их вида, что вызывает подъем температуры в это время, что важно для определения вида филяриоза
6. Кожа, видимые слизистые, лимфа­тические узлы	Осмотр кожи, слизистых, лимфатических узлов		Кожа и видимые слизистые в острой фазе имеют обычную окрас­ку, затем становятся бледными за счет анемии. Иногда может быть желтуха (эхинококков, кишечный, японский шистосомозы, опистор-хоз, фасциолез) . Расчесы в области ануса — при энтеробиозе, из­менения кожи — пигментация, появление бугорков в определенных местах — онхоцеркомы — при онхоцеркозе и др. филяриозах. Сыпь в острой фазе (крапивница) за счет аллергического компонента встречается при гельминтозах, имеющих фазу миграции личинок. Отек век и лица, конъюнктивит свойственны острой фазе трихи­неллеза («одутловатка»), конечностей — филяриозам. Перифери­ческие лимфоузлы часто увеличиваются в основном в периоде ми­грации личинок
7. Костно-мышечная система	Осмотр, пальпация мышц и суставов		Миалгия и артралгия — частое проявление острой фазы за счет токсического и механического действия личинок — при трихинел­лезе юные трихинеллы попадают в поперечно-полосатую мускула­туру, где вокруг них формируются капсулы, имеющие сосудистую и нервную сеть. Мышцы становятся твердыми, резко болезненны­ми. Иногда поражается мышца языка (затруднение речи); возмож­ны боли при движении глазными яблоками. Характерно постепен­ное, а не одновременное поражение мышц. Позднее развиваются контрактуры
8. Органы дыхания	Частота дыхания, ка­шель, результаты физи-кального и инструмен­тального исследования легких		В периоде миграции личинок (острая фаза) образуются «летучие» эозинофильные инфильтраты в легких, явления бронхита, бронхо­пневмонии. Развитие системных васкулитов аллергического харак- тера при трихинеллезе вызывает плевропневмонию. Эхинококкоз легких локализуется чаще в нижних отделах правого легкого (вна­чале кашель, кровь в мокроте, затем — при прорыве кисты в брон­хи или плевру — явления анафилаксии)
9. Органы кровообра­щения	Определить частоту и характер пульса, выслу­шать тоны сердца, из­мерить артериальное давление		Характерных изменений сердечно-сосудистой системы при большин­стве глистных инвазий нет. При трихинеллезе на 3— 4-й неделе болезни часто развивается миокардит за счет аллергического васку-лита; при очень тяжелом- течении миокардит может развиться на 1-й неделе болезни: приступы сердцебиения, резкое снижение АД, глухость тонов, расширение границ, на ЭКГ — признаки диффуз­ного поражения миокарда
10. Органы пищеваре­ния	Провести осмотр, пер­куссию и пальпацию ор­ганов брюшной полости. Осмотр испражнений		Хейлит, глоссит — признаки В12-анемии при инвазии широким лец-тецом, сосальщиками, анкилостомидами. Умеренная болезненность кишечника при пальпации связана с наличием взрослых особей гельминтов в кишечнике. Увеличение печени может быть обусловлено инвазией описторхами, фасцчолами. Тяжелый гепатит развивается при кишечном и японском шистосомозах. Холецистит - — частое осложнение описторхоза, возможен при аскаридозе (при но-падании аскарид в желчные ходы). Может быть увеличена селезенка
11. Органы мочевыделения	Выяснить наличие диз-урических явлений		Чаще патологии не выявляется. При мочеполовом шистосомозе бес­покоят боли в пояснице и при мочеиспускании. Характер и интен­сивность болей различны — ог незначительных ноющих до сильных по типу почечной колики. Наиболее ранний симптом — появление капель крови в конце мочеиспускания (за счет скопления яиц шистосом в ткани мочевого пузыря, образования эрозий и язв)
12. Нервная система	Оценить сознание, выявить менингеальные и очаговые симптомы		Цистицеркоз мозга и глаза — самое грозное осложнение тениоза. При тяжелом течении трихинеллеза в результате тромбоза сосудов развивается менингоэнцефалит с геми- и параплегией. При дифил- лоботриозе в выраженных случаях при развитии В -12-дефицитной анемии — парестезии, расстройства чувствительности. При кишечном и японском шистосомозах возможно развитие менингоэнцефалита в результате заноса яиц шистосом в ЦНС. Тяжелым осложнением онхоцеркоза является слепота (поражение сетчатки). При лоаозефилярии могут проникать под конъюнктиву, что также может привести к слепоте. При стронгилоидозе у больных ВИЧ-инфекцией в условиях резко выраженного иммунодефицита личинки паразита мигрируют во все органы, в т. ч. в головной мозг, что приводит к развитию менингоэнцефалита, отеку мозга и леталь­ному исходу.
13. Лабораторные и инструментальное исследования	Оценить гемограмму, результаты паразитоско-пии, серологического и инструментального мето­дов исследования		При всех гельминтозах характерна эозинофилия, степень выраженности которой зависит от вида гельминта. Повышено содержание иммуноглобулина Е в сыворотке. При паразитоскопии кала — обнаружение яиц гельминтов или самих паразитов (обычно не ранее, чем через 3—4 недели от момента инвазирования). При микроскопии мазка крови можно обнаружить микрофилярии, особенно на высоте лихорадки. Серологические методы (РАЛ, РИГА, РСК, ГА, РИФ, РЭМА, латекс агглютинации) ставят по показаниям и в спе­циализированных учреждениях. Цистоскопия при мочеполовом шистосомозе выявляет характерные скопления яиц шистосом («пес­чаные пятна»), эрозии, язвы. Ректороманоскопия позволяет обна­ружить эрозии и язвы дистального отдела кишечника при кишечном и японском шистосомозах. На рентгенограмме легких — ре­гистрация «летучих» эозинофильных инфильтратов во время миграции личинок. При эхинококкозе и альвеококкозе кисты локализуются чаще в нижних отделах правого легкого. При парагонимозе (легочной форме) также обнаруживают кисты в легких. При УЗИ можно выявить кистозные поражения печени, легких; то же дает компьютерная томография

5. КВАЛИМЕТРИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

5.1. Ситуационные задачи:

Задание 1

В больницу госпитализирован больной Ю. 15 лет, приехавший из Бурятии. Во время флюорографического иссле­дования в лицее выявлено множественное кистозное пораже­ние легких. Мальчик каждое лето проводит в сельской местности. Прошлым летом упал с лошади, после чего возник приступ резкой боли в животе с кратковременной потерей сознания. В течение последующих двух недель периодически появлялась сыпь на теле, сопровождавшаяся зудом кожи.

При осмотре состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, много сухих хрипов. Печень увеличена, выступает на 4 см из подреберья, край ее умеренно плотный. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

1. Какой характер носит поражение легких, механизм его развития?

2. Какие методы наиболее информативны для подтверждения диагноза в данном случае?

3. План лечения больного.

Задание 2

Больной Д. 33 лет обратился к врачу поликлиники на 8-й день болезни с жалобами на слабость, плохой аппетит, ознобы, повышенную температуру тела, головную боль, плохой сон, иногда — чувство тяжести в правом подреберье. Заболел довольно остро: повысилась температура и держится до времени обращения в пределах 38—39° С. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожа и слизистые обычной окраски, лицо гиперемировано. Язык обложен грязно-серым налетом. В легких без патологии. Тоны сердца приглушены, пулье 110 уд/мин, АД 120/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, средней плотности. В крови — умеренный лейкоцитоз 12,0*10⁹, эозинофилия — 14%. Эпидемиологический анамнез: приехал 3 недели назад из Сибири, где был на стройке, жил в общежитии, рыбачил, питался рыбой, приготовленной на костре.

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите возможные осложнения.

3. Назначьте лабораторное обследование.

4. План лечения.