II Антиишемические препараты

1. Бета-блокаторы

Бета-блокаторы рекомендуется применять у всех больных с ОКС при отсутствии противопоказаний; причем у больных с высоким риском развития неблагоприятных коронарных событий сначала предпочтителен внутривенный путь введения.

Бета-блокаторы снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения частоты сердечных сокращений, снижения артериального давления (АД) и сократимости сердца. Кроме того, бета-блокаторы повышают порог фибриляции желудочков, и за счет снижения активности симпатической нервной системы уменьшают процессы ремоделирования миокарда, также они тормозят вызванную катехоламинами агрегацию тромбоцитов.

Какой препарат и в каких дозах следует назначать?

При выборе препарата целесообразно ориентироваться на опыт работы с конкретным препаратом. При наличии сопутствующих заболеваний, например патологии легких или при наличии дисфункции левого желудочка, лечение следует начинать с препаратов короткого действия.

В дальнейшем, следует отдать предпочтение препаратам без внутренней симпатомиметической активности, с более длительным периодом полувыведения. Анализ исследований, в которых изучалась эффективность бета-блокаторов для вторичной профилактики ИБС, показал, что только растворимые в жирах, т.е. липофильные, бета-блокаторы уменьшают риск развития летальных исходов. В частности, эти положительные эффекты были отмечены у следующих бета-блокаторов: метопролола, тимолола, пропранолола, бисопролола и карведилола.

В качестве противопоказаний (по крайней мере, к острому введению бета-блокаторов) рассматривают выраженную атрио-вентрикулярную блокаду (интервал PQ более 0,24 сек или более глубокое нарушение атрио-вентрикулярной проводимости в отсутствие функционирующего искусственного водителя ритма), бронхиальную астму в анамнезе, тяжелую сократительную дисфункцию левого желудочка (сердечную недостаточность). Воздержаться от начала использования бета-блокаторов стоит до исчезновения выраженной синусовой брадикардии (менее 50 в 1 минуту) или артериальной гипотонии (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.).

Дозы препаратов для каждого пациента подбираются индивидуально. Начинать лечение надо с малых доз. И при хорошей переносимости препарата переходить к более высоким дозам, постепенно увеличивая до целевой. При значительной сократительной дисфункции левого желудочка первоначальные дозы препаратов могут быть более низкими, наращивать дозу надо более медленно и осторожно не чаще 1 раза в две недели.

Цель лечения бета-блокаторами – уменьшить частоту сердечных сокращений (ЧСС) до 50-60 ударов в 1 минуту в покое. Далее, при нагрузке частота сердечных сокращений должна составлять не более 75% от той частоты, при которой появляются ишемические изменения (ангинозный приступ и/или депрессия сегмента ST).

Прекратить наращивание дозы бета-блокатора надо при ЧСС менее 50 ударов в 1 минуту (44-46 ударов в 1 минуту в ночные часы в покое), снижении систолического АД до 100 мм рт. ст. (или выше, если снижение АД сопровождается ухудшением клинического состояния), при появлении нарушений проводимости, сердечной недостаточности, бронхообструкции. Необходимость в полной отмене препаратов возникает достаточно редко. В большинстве случаев достаточно либо прекратить наращивание дозы, либо уменьшить дозу в 2 раза и откоррегировать сопутствующую терапию. В любом случае следует избегать быстрой отмены бета-блокаторов.

Продолжительность терапии бета-блокаторами должна быть не менее 3-х лет, а при хорошей переносимости и, особенно у пациентов высокого риска развития неблагоприятного прогноза неопределенно долгой.